Giải phẫu van ĐMC, chức năng tim, bệnh lý van tim phối hợp

Phẫu thuật thay van ĐMC đã được chứng minh có hiệu quả rõ rệt ở bệnh nhân HC có triệu chứng. Tuy nhiên, báo cáo của Bernard Iung đăng trên tạp chí Tim mạch Châu Âu năm 2005 cho thấy, 33% bệnh nhân có chỉ định thay van từ chối tiến hành phẫu thuật [3]. Hai lý do quan trọng nhất khiến người bệnh từ chối phẫu thuật là tuổi cao và chức năng tim giảm [3]. Theo nghiên cứu của Bouma, chỉ có 59% bệnh nhân HC trên 70 tuổi được mổ thay van [91]. Nhiều tài liệu khác cũng cho thấy, tối thiểu 30% bệnh nhân hẹp van ĐMC không thể tiến hành phẫu thuật, chủ yếu là các bệnh nhân tuổi cao, suy tim nặng, có bệnh mạch vành, suy thận, đái tháo đường type 2 [55],[92].

Ngoài ra, một số bệnh nhân có các bệnh lý khiến việc phẫu thuật tim hở trở nên quá rủi ro, như thành ĐMC vôi hoá nhiều (ĐMC dạng gốm), bệnh lý rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu,...

Trước đây, những đối tượng này thường được chỉ định nong van ĐMC bằng bóng để cải thiện tạm thời chênh áp qua van, trong lúc chờ đợi tới khi người bệnh có thể chịu đựng được cuộc mổ. Tuy nhiên tỉ lệ tái hẹp sau 6 tháng của nong van ĐMC lên tới 50% [18], đồng thời tiềm ẩn nhiều nguy cơ như hở van ĐMC cấp, giảm cung lượng tim cấp tính, dẫn tới tỉ lệ tử vong quanh thủ thuật lên tới 5% [18]. Do vậy, TAVI trở thành giải pháp điều trị tối ưu nhất cho các bệnh nhân nguy cơ cao.

4.1.2. Giải phẫu van ĐMC, chức năng tim, bệnh lý van tim phối hợp

Ngoài ra, hiện nay ở Việt Nam bệnh van tim hậu thấp ngày càng ít gặp, thay vào đó là các bệnh lý chuyển hoá như THA, đái tháo đường, xơ vữa mạch máu [7]. Những yếu tố này làm gia tăng tỉ lệ hẹp van ĐMC do thoái hoá và vôi hoá van.

4.1.2.2. Van ĐMC hai lá van

Tỉ lệ van ĐMC hai lá van trong nghiên cứu của chúng tôi là 47,9%. Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của các tác giả Âu-Mỹ, nhưng gần tương tự kết quả của các tác giả châu Á. Một nghiên cứu theo dõi toàn bộ các bệnh nhân HC khít được phẫu thuật thay van ĐMC ở Mỹ từ năm 1993 đến 2005 cho thấy tỉ lệ van ĐMC hai lá van là 41,7% ở những người dưới 80 tuổi, và 27,5%

ở những người trên 80 tuổi [94]. Ở cộng đồng Châu Á, tỉ lệ van ĐMC hai lá van còn lên tới 50% [95].

Van ĐMC hai lá có một số đặc điểm giải phẫu gây trở ngại cho thủ thuật TAVI. Thứ nhất, van không cân đối mà có dạng elip dẹt, vòng van nhân tạo khó áp sát vòng van tự nhiên, dẫn tới hở cạnh van sau thủ thuật [50]. Thứ hai, van thường vôi hoá nặng, các nốt vôi phân hoá không đều, tăng nguy cơ vỡ vòng van ĐMC khi nong bóng và di lệch dụng cụ khi thả van. Thứ ba, van ĐMC hai lá van hay đi kèm giãn ĐMC lên, có thể dẫn tới bóc tách hoặc vỡ ĐMC. Các thử nghiệm lâm sàng trong giai đoạn đầu loại bỏ bệnh nhân van ĐMC hai lá ra khỏi đối tượng nghiên cứu, do khó khăn về kĩ thuật, hiệu quả không tối ưu, cũng như dễ gặp biến cố [55].

Tuy vậy, nhiều nghiên cứu gần đây tại những trung tâm giàu kinh nghiệm, sử dụng các van sinh học thế hệ mới, cho thấy có thể tiến hành TAVI một cách an toàn ở bệnh nhân van ĐMC hai lá van, với tỉ lệ tử vong và biến chứng không khác biệt so với van ĐMC ba lá [34],[96],[97]. Chính vì vậy, van ĐMC hai lá van không còn là chống chỉ định của TAVI.

Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi cũng nhận thấy nhóm van ĐMC hai lá van có các đặc điểm giải phẫu phức tạp hơn nhóm van ĐMC ba lá van, như van vôi hoá nhiều hơn, đường kính ĐMC lên lớn hơn, ĐMC lên có xu hướng nằm ngang. Dù vậy, điều này không ảnh hưởng tới hiệu quả huyết động sau thủ thuật, như trình bày trong bảng 4.1.

Bảng 4.1: Thay đổi chênh áp qua van ĐMC trước và sau TAVI

Loại van Trước TAVI

(mmHg)

Sau TAVI (mmHg)

p

Van ĐMC hai lá van 69,3 ± 24,9 9,6 ± 9,8 <0,01 Van ĐMC ba lá van 67,4 ± 21,6 10,5 ± 6,4 <0,01

Chung 68,4 ± 23,0 10,1 ± 8,2 <0,01

Kết quả theo dõi của chúng tôi cho thấy tỉ lệ sống còn của hai nhóm van ĐMC hai lá và ba lá van tương đương nhau, như trình bày trong biểu đồ 3.19. Chúng tôi kết luận có thể tiến hành TAVI an toàn và hiệu quả ở các bệnh nhân van ĐMC hai lá van. Điều này rất đáng ghi nhận khi tỉ lệ van ĐMC hai lá trong nhóm nghiên cứu tương đối cao, nếu so với quần thể bệnh nhân Âu-Mỹ.

4.1.2.3. Chức năng tâm thu thất trái

Khi tiến hành TAVI, phải tạo nhịp thất nhanh tần số 120-180 chu kỳ/phút để đảm bảo dụng cụ đặt đúng vị trí, ít di động. Quá trình này có thể dẫn tới giảm cung lượng tim trầm trọng, đặc biệt ở các bệnh nhân EF thấp.

Tuy vậy, khi đánh giá tỉ lệ tử vong theo chức năng thất trái EF, chúng tôi nhận thấy chức năng tâm thu thất trái tại thời điểm ban đầu không ảnh hưởng đến tiên lượng của người bệnh.

Kết quả này cũng tương tự như nhiều công trình nghiên cứu khác. Khi theo dõi 11000 bệnh nhân TAVI trong nghiên cứu TVT-Registry, các tác giả Mỹ nhận thấy tỉ lệ tử vong nội viện cũng như tử vong 1 năm của ba nhóm EF

< 35%, EF 35-50%, và EF ≥ 50% không có sự khác biệt [98]. Như vậy, ngoại trừ những trường hợp EF quá thấp (dưới 20%) bị loại khỏi nghiên cứu, các bệnh nhân HC còn lại đều có thể tiến hành TAVI một cách hiệu quả, bất kể chức năng thất trái thế nào.

4.1.2.4. Bệnh lý van tim phối hợp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 31,3% bệnh nhân có HoC mức độ vừa-nhiều, 37,5% có HoHL vừa-nhiều kèm theo. Có thể giải thích điều này do đa số bệnh nhân của chúng tôi HC do thoái hoá; HoC và HoHL là các là tổn thương van tim phối hợp thường gặp.

Trước đây, HoC là chống chỉ định tương đối của TAVI. Dòng phụt của HoC nặng sẽ khiến khó đặt van đúng vị trí, làm tăng nguy cơ rơi dụng cụ hoặc hở cạnh chân van sau thủ thuật. Tuy nhiên nhiều trung tâm đã tiến hành TAVI thành công cho bệnh nhân có hở van ĐMC, với tỉ lệ thành công lên tới 85% [99]. Thậm chí, một số tác giả đã làm TAVI cho các bệnh nhân HoC đơn thuần (không kèm HC) [52].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có thể tiến hành TAVI an toàn ở các bệnh nhân hẹp van ĐMC có HoHL hoặc HoC kèm theo. Điều này rất có ý nghĩa khi các bệnh nhân Việt Nam thường ít khi hẹp van ĐMC đơn thuần mà đi kèm bệnh lý van tim khác phối hợp.