Điều trị toàn thân

Mục đích chính của việc điều trị toàn thân trong bệnh Lupus là ức chế các hoạt động theo cơ chế miễn dịch đặc biệt là làm giảm nồng độ của các tự kháng thể kháng lại các cơ quan.

Corticoides là lựa chọn đầu tay và là liệu pháp điều trị ngắn có tác dụng nhất đối với tình trạng viêm mạch ở toàn thân do Lupus cũng như tình trạng viêm mạch võng mạc tại mắt [3],[63]. Điều trị sớm và tấn công là cần thiết để có thể ngăn ngừa mức độ nặng của bệnh cũng như ngăn ngừa nguy cơ tử vong [15]. Tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm dưới bao tenon Corticoides có thể hiệu quả nếu bệnh biểu hiện ở một bên hoặc không đối xứng, tuy nhiên phương pháp này cần được sử dụng một cách thận trọng và không chỉ định trên những bệnh nhân có viêm củng mạc.

Cùng với những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh Lupus cũng như sự ra đời của thuốc Corticoides mà tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh

nhân Lupus năm 1954 chỉ dưới 50%, tỷ lệ này đã tăng lên đến 90% sau 20 năm. Tuy nhiên trong nghiên cứu của J. Fernando Arevalo năm 2002 thì tỷ lệ tử vong sau 10 năm do bệnh Lupus vẫn còn ở mức cao 71% mà nguyên nhân đứng đầu là do tổn thương thận, thần kinh trung ương và nhiễm trùng [5].

Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng với lượng lớn trên những bệnh nhân thất bại với điều trị bằng thuốc Corticoides hoặc có những tác dụng phụ nặng nề do Corticoides. Methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclosporine A và cyclophosphamide cũng được sử dụng với mức độ thành công thay đổi.

Thuốc chống sốt rét tổng hợp như Chloroquine, Hydroxychloroquine vẫn thường được sử dụng. Những thuốc này có tác dụng làm giảm bớt các đợt bùng phát bệnh trong tương lai, phòng tái phát và các đợt tiến triển của bệnh Lupus, chúng có ít tác dụng phụ hơn so với thuốc ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, những tác dụng không mong muốn trên mắt của thuốc chống sốt rét tổng hợp đã được biết đến khá rõ. Mất thị lực không hồi phục thứ phát do ngộ độc hoàng điểm gây nên bởi thuốc đã được ghi chép đầy đủ trong y văn [67].

Việc phối hợp điều trị toàn thân và tại mắt là chìa khoá để giảm các biến chứng nặng tại mắt, bảo tồn chức năng thị giác cho bệnh nhân. Điều trị viêm mạch võng mạc do Lupus hiện nay chủ yếu là sử dụng Corticoides liều cao (Bolus-Pulse therapie) tĩnh mạch liều 1g/ngày/3 ngày sau đó giảm liều dần. Với liều cao này người ta có thể phối hợp với thuốc ƯCMD trong trường hợp có kháng với Corticoides [14].

Trường hợp bệnh lý võng mạc thiếu máu do tắc mạch, bệnh võng mạc tăng sinh điều trị chính tại mắt vẫn là laser võng mạc vùng thiếu máu nhằm dự phòng và hạn chế các biến chứng.

Tuy nhiên việc điều trị ở toàn thân và laser toàn bộ võng mạc đôi khi cũng không đủ để phòng tránh sự phát triển của tân mạch, trong một số

trường hợp tân mạch vẫn xuất hiện đặc biệt là tân mạch ở gai thị, tân mạch dưới võng mạc, do đó việc chỉ định các thuốc anti-VEGF tiêm nội nhãn trong các trường hợp này sẽ góp phần làm hạn chế sự phát triển của tân mạch. Một số trường hợp bệnh lý võng mạc tăng sinh nặng gây xuất huyết dịch kính, bong võng mạc do co kéo cần chỉ định phẫu thuật.

Một số nguyên tắc được áp dụng khi dùng thuốc điều trị toàn thân: [2]

+ Những liều tối thiểu hiệu quả của thuốc thường được lựa chọn hơn là liều cao kéo dài.

+ Phối hợp nhiều thuốc có thể được dùng khi 1 thuốc không đem lại kết quả như mong đợi.

+ Dừng dần điều trị thuốc khi bệnh ở giai đoạn thoái triển. Cần sớm chỉ định liều duy trì trong thời gian dài.

+ Sử dụng điều trị tại chỗ bằng thuốc chống viêm tra mắt trong trường hợp viêm mạch võng mạc không hiệu quả tuy nhiên điều trị bằng thuốc tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm hậu nhãn cầu, tiêm dưới bao tenon đôi khi cũng đem lại hiệu quả điều trị. Tiêm nội nhãn thuốc thường được chỉ định trong giai đoạn mạn tính khi không đáp ứng đủ với điều trị toàn thân. Điều trị toàn thân thường sử dụng liều cao ngay từ đầu, giảm liều thật chậm để tìm liều tối thiểu hiệu quả, thường phải dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả chụp mạch huỳnh quang.

+ Mặc dù bệnh nhân đã được điều trị nhưng cần phải biết rằng quá trình điều trị sẽ rất lâu, bệnh tiến triển thông thường từ 5-10 năm, điều trị phải phù hợp với các đợt tiến triển của bệnh và hạn chế tối đa nguy cơ mất thị lực của bệnh nhân.

+ Các biến chứng khác không đặc hiệu đó là tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị xuất hiện sau do tình trạng tắc mạch, thiếu máu võng mạc nặng cần được điều trị dự phòng bằng laser võng mạc vùng thiếu máu, tiêm các

thuốc anti-VEGF để phòng các biến chứng của tân mạch võng mạc. Một số trường hợp xuất huyết dịch kính, bệnh võng nạc tăng sinh, bong võng mạc do co kéo cần chỉ định phẫu thuật.

1.5.1.1. Corticoides

Đường uống là điều trị chính trong phần lớn bệnh lý viêm. Tuy nhiên trường hợp viêm tắc mạch võng mạc do Lupus thường đi kèm mức độ hoạt động của bệnh ở toàn thân nên được chỉ định sử dụng Corticoides liều cao sớm sau đó duy trì bằng đường uống. Liều cao methylprednisolon (Solumedrol) truyền đường tĩnh mạch liều 15mg/kg/ngày (không quá 1g/ngày) trong 3 ngày liên tiếp (Bolus-Pulse therapie). Đường uống thường được chỉ định duy trì sau Bolus với liều từ 0,5mg/kg/ngày đến 1,5mg/kg/ngày vào buổi sáng trong khoảng 1 tháng sau đó giảm dần liều đến liều thấp nhất có hiệu quả điều trị hoặc dừng điều trị. Nhìn chung liều duy trì thay đổi từ 5-10mg/ngày. Việc giảm liều cho phép hạn chế tình trạng phụ thuộc thuốc tuy nhiên tùy vào đáp ứng trên lâm sàng mà lựa chọn liều cao kéo dài sau Bolus.

Đối với các tổn thương một bên mắt không đối xứng điều trị toàn thân có thể kèm tiêm Corticoides tại chỗ như tiêm dưới bao tenon hoặc hậu nhãn cầu Triamcinolon acetonide hoặc diacetate 40mg/ml. Tổn thương viêm mạch võng mạc nặng sau dùng Bolus liều cao methylprednisolon tiêm tĩnh mạch sớm thì tuỳ theo đáp ứng trên lâm sàng mà duy trì liều cao kéo dài hay giảm liều dần. Khi điều trị Corticoides thất bại trong việc kiểm soát các tổn thương hoặc đã điều trị tích cực kéo dài trên 3 tháng không hiệu quả cần phối hợp hoặc thay thế bằng các thuốc ƯCMD [3].

1.5.1.2. Thuốc ức chế miễn dịch

Trong viêm mạch võng mạc do Lupus việc điều trị toàn thân Corticoides phối hợp các thuốc ƯCMD như cyclophosphamide và mycophenolate mofetil

giúp làm giảm tình trạng viêm mạch võng mạc và làm mất dần các xuất tiết bông. Tuy tương đương về kết quả điều trị nhưng mycophenolate mofetil được đánh giá có ít tác dụng phụ hơn so với cyclophosphamide. Các thuốc ức chế miễn dịch khác thường được sử dụng để điều trị Lupus hiện nay còn có azathioprine, methotrexate. Tuy nhiên cho đến nay có rất ít các bằng chứng đặc hiệu liên quan tới việc điều trị các tổn thương mắt do Lupus bằng các thuốc ƯCMD. Cơ chế chính trong hoạt động của hầu hết các thuốc ƯCMD cho đến nay vẫn còn phải bàn cãi, việc sử dụng chúng trong điều trị Lupus được đúc kết và rút ra từ những kinh nghiệm trong điều trị những bệnh lý viêm khác hoặc trong điều trị ghép tạng. Những tác dụng không mong muốn là yếu tố hạn chế chính khi sử dụng những thuốc này. Hiện nay công thức điều trị thuốc ƯCMD vẫn còn tiếp tục được phát triển dựa trên những bằng chứng đang được củng cố.

1.5.1.3 Thuốc chống sốt rét tổng hợp

Hydroxychloroquin có vai trò ức chế phân chia và nhân lên của các tế bào B tham gia sản xuất tự kháng thể. Đây được coi là điều trị truyền thống cho Lupus “nhẹ” và có thể không phải là chính cho nhiều bệnh nhân, Nghiên cứu cho thấy HCQ làm giảm mức độ hoạt động của bệnh bao gồm giảm mức độ nặng, giảm tỷ lệ tái phát, giảm mức độ hoạt động của bệnh trong quá trình mang thai và giảm chung mức độ tử vong. Thuốc cũng góp phần làm giảm hình thành cục máu đông và tổn thương các cơ quan trong cơ thể. Thuốc Chloroquine còn có vai trò trong việc giữ ổn định tình trạng thoái lui của bệnh trên một số bệnh nhân trước đó có bệnh ở trạng thái hoạt động. Vì thế, khuyến cáo sử dụng HCQ cho hầu hết các bệnh nhân Lupus trong suốt quá trình bệnh, không quan trọng mức độ nặng nhẹ của bệnh [20].

Tuy nhiên, mức độ gây độc với võng mạc là một vấn đề đáng lo ngại khi dùng thuốc. Độc tính của HCQ tương đối hiếm, nhưng xuất hiện ngày càng tăng, với tỉ lệ ước tính khoảng hơn 1% sau 5 đến 10 năm sử dụng và

tăng lên theo thời gian sử dụng thuốc. Thuốc có thể gây tổn hại thị lực không hồi phục do ngộ độc vùng hoàng điểm. Ban đầu hoàng điểm mất ánh trung tâm, vùng võng mạc trung tâm rất mỏng, thường không cân xứng 2 bên, nó thể tiến triển thành bệnh hoàng điểm mắt bò (bull’s eye), teo võng mạc và thị thần kinh. Dừng thuốc nên được khuyến cáo khi có những dấu hiệu sớm của ngộ độc. Thật không may, sử dụng thuốc liều cao kéo dài có thể dẫn đến các tổn thương vùng hoàng điểm không hồi phục và làm nặng thêm tổn thương võng mạc, những trường hợp tiến triển bệnh lý hoàng điểm vẫn xảy ra mặc dù bệnh nhân đã được dừng điều trị thuốc kháng sốt rét tổng hợp [68].

1.5.1.4 Các thuốc khác

- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, chống đông (Aspirin, Warfarin) điều trị phòng huyết khối thứ phát trong hội chứng kháng phospholipid. Chỉ định khi có các tổn thương tắc mạch toàn thân cũng như khư trú tại võng mạc giúp làm giảm mức độ tiến triển của bệnh lý võng mạc có tắc mạch. Vai trò của aspirin và thuốc ức chế miễn dịch còn chưa rõ ràng trong việc điều trị hội chứng APS [16].

- Huyết tương trao đổi (lọc huyết tương) chỉ giới hạn chỉ định trong tổn thương miễn dịch rất tiến triển và có phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu.

Đây là điều trị miễn dịch phối hợp nhưng nó chỉ cho phép can thiệp tạm thời.

Trong một vài trường hợp nặng lọc huyết tương phối hợp thuốc ức chế miễn dịch- Cyclophosphamide tiêm tĩnh mạch điều trị viêm mạch võng mạc do Lupus có thể giúp cải thiện thị lực cho bệnh nhân [55],[67],.