CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.10. Các phương pháp điều trị ung thư TTL
lại trong việc theo dõi. Kasivisvanathan và cộng sự (2013) đã đánh giá 182 BN với tổn thương nghi ngờ qua CHT, trải qua sinh thiết điểm do CHT lập bản đồ sinh thiết theo định hướng qua đáy chậu có tỷ lệ mẫu dương tính cao hơn (38% so với 14%) và một tỷ lệ thấp hơn đáng kể chẩn đoán ung thư quá mức (9% so với 17%, p = 0,024), cùng với việc tránh tỷ lệ biến chứng cao của sinh thiết lập bản đồ qua đáy chậu [95].
* Sinh thiết lặp lại.
Chỉ định sinh thiết lại khi sinh thiết lần đầu âm tính theo Hiệp hội Tiết Niệu học châu Âu (EAU) 2016 [16]:
• PSA tăng và/hoặc PSA cao kéo dài.
• Thăm khám trực tràng nghi ngờ, nguy cơ ung thư 5-30%.
• Tăng sinh dạng nang nhỏ không điển hình (ASAP-atypical small acinar proliferation), nguy cơ ung thư 40%.
• Tân sinh trong biểu mô TTL độ cao ở nhiều vị trí sinh thiết (HGPIN- high grade prostatic intra-epithelial neoplasm), nguy cơ ung thư 20- 30%.
• Carcinoma trong ống tuyến đơn độc, 90% nguy cơ kết hợp carcinoma TTL biệt hóa cao.
• Một vài tuyến không điển hình nằm cạnh tân sinh trong biểu mô TTL độ cao, nguy cơ ung thư 50%.
1.10. Các phương pháp điều trị ung thư TTL
tiến triển suốt quá trình điều trị;
(2) Ung thư giai đoạn khu trú cT1-2;
(3) PSA < 10 ng/mL;
(4) Điểm số Gleason ≤ 6 (sinh thiết ít nhất 10 mẫu);
(5) ≤ 2 mẫu sinh thiết dương tính và ≤ 50% ung thư trong mỗi mẫu sinh thiết.
Theo dõi chờ đợi hay còn gọi là “điều trị trì hoãn” hay “điều trị theo triệu chứng”. Đối tượng của theo dõi chờ đợi là những BN quá giai đoạn điều trị triệt căn và hoặc có kỳ vọng sống ngắn với nhiều bệnh lý phối hợp.
1.10.2. Điều trị phẫu thuật tận gốc ung thư TTL
Là phẫu thuật cắt TTL tận gốc thường kèm với nạo hạch chậu 2 bên, đây là điều trị ung thư TTL đầu tiên trên thế giới được thực hiện cách đây hơn 100 năm (Young 1905). Mục tiêu của điều trị là bảo đảm về mặt ung thư học trong khi vẫn bảo tồn khả năng kiểm soát nước tiểu và chức năng cương.
1.10.3. Xạ trị
Ngày nay, xạ trị được áp dụng như là một phương pháp điều trị triệt căn ở BN ung thư TTL giai đoạn khu trú nguy cơ thấp; hoặc là một phần của điều trị đa mô thức ở BN ung thư TTL nguy cơ trung bình – cao, ung thư tiến triển tại chỗ; hoặc điều trị cứu vớt ở BN tái phát. Có nhiều phương pháp xạ trị được áp dụng điều trị trên BN ung thư TTL.
1.10.4. Liệu pháp nội tiết và hóa trị
• Liệu pháp nội tiết hay liệu pháp triệt androgen
- PT cắt hai tinh hoàn: vẫn được xem là “tiêu chuẩn vàng” cho liệu pháp triệt androgen, dẫn đến sụt giảm đáng kể nồng độ testosterone, gây ra tình trạng suy sinh dục được gọi là “mức cắt tinh hoàn”.
- Đồng vận LHRH: hiện tại là phương thức chính của liệu pháp triệt androgen. Các đồng vận LHRH thường được tiêm mỗi 1, 2, 3, 6 tháng
hay 1 năm.
- Đối vận LHRH: gắn tức thì lên thụ thể LHRH tại tuyến yên, ức chế cạnh tranh với LHRH dẫn đến giảm nhanh nồng độ LH, FSH và testosterone mà không gây ra hiện tượng bùng phát.
- Estrogen: Cơ chế tác dụng của estrogen là (1) điều hòa xuống việc tiết LHRH.
(2) bất hoạt androgen, (3) đè nén trực tiếp chức năng tế bào Leydig.
Diethylstilbestrol (DES) là estrogen đường uống được sử dụng phổ biến nhất, được chứng minh có hiệu quả tương tự cắt tinh hoàn ngoại khoa.
- Kháng androgen: tác dụng ở mức thụ thể androgen, được phân làm 2 nhóm là kháng androgen steroid (cyproterone acetate, megesterone acetate và medroxyprogesterone acetate) và kháng androgen không steroid (nilutamide, flutamide và bicalutamide). Tác dụng phụ về mặt dược lý học là giảm ham muốn tình dục và rối loạn cương trong khi nữ hóa tuyến vú hiếm khi xảy ra.
- Thuốc mới: Abiraterone acetate ức chế tổng hợp testosterone thông qua ức chế men CYP 17, làm giảm có ý nghĩa nồng độ testosterone trong tế bào, chủ yếu được sử dụng ở BN ung thư TTL giai đoạn kháng cắt tinh hoàn.
1.10.5. Hóa trị
Thuốc hóa trị được chứng minh có hiệu quả điều trị ung thư TTL là Mitoxantrone và Docetaxel, thường được áp dụng cho ung thư TTL giai đoạn kháng cắt tinh hoàn. Từ tháng 8/2015, việc phối hợp hóa trị Docetaxel với triệt androgen đã được chứng minh tăng hiệu quả sống còn so với triệt androgen đơn trị đối với BN ung thư TTL di căn (nghiên cứu STAPEDE) [97].
1.10.6. Các phương pháp điều trị đặc hiệu khác Các phương pháp điều trị khác bao gồm:
(1) Phẫu thuật đông lạnh (cryosurgery);
(2) Đốt TTL bằng siêu âm cường độ cao (HIFU). Do thiếu các dữ liệu lâm sàng dài hạn, các phương pháp trên được khuyến cáo chỉ nên áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng thay vì áp dụng rộng rãi trong điều trị [16],[41].
• Phối hợp điều trị đa mô thức trong ung thư TTL
Ngày nay, hiệu quả của nhiều công thức phối hợp điều trị đa mô thức đã được chứng minh trong điều trị ung thư TTL, nói lên vai trò của phối hợp đa chuyên khoa trong việc quản lý BN ung thư TTL.
• Phối hợp đa mô thức trong điều trị lần đầu ung thư TTL
Theo hướng dẫn của mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia Hoa Kỳ
(NCCN) 2016, có thể áp dụng những công thức phối hợp đa mô thức bên cạnh những liệu pháp đơn trị, tùy theo giai đoạn ung thư và phân tầng yếu tố nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt.
Phối hợp đa mô thức trong ung thư TTL sau thất bại điều trị đối với ung thư TTL tái phát sau PT cắt TTL tận gốc:
- Tái phát sinh hóa hoặc tái phát tại chỗ: xạ trị ngoài hỗ trợ được khuyến cáo.
- Di căn hạch hoặc di căn xa: Liệu pháp triệt androgen ± Xạ trị ngoài/
Xạ trị vị trí di căn.
1.11. Các nghiên cứu mới trong điều trị