• Không có kết quả nào được tìm thấy

Các tổn thương khác phối hợp với tổn thương võng mạc:

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC

1.2.3. Các tổn thương khác phối hợp với tổn thương võng mạc:

báo với các bác sỹ chuyên khoa Dị ứng- MDLS cần phối hợp điều trị thuốc hạ huyết áp và điều trị hạ đường huyết trên bệnh nhân Lupus. Bên cạnh đó việc điều trị tại mắt các tổn thương võng mạc của hai bệnh lý này cũng vẫn chủ yếu là dự phòng các biến chứng tắc mạch, thiếu máu võng mạc như trong bệnh lý võng mạc do Lupus.

hắc võng mạc đặc biệt là tắc các mao mạch hắc mạc. CMHQ có thể thấy 1 hoặc nhiều lỗ rò ở những vùng có bong võng mạc xuất tiết. Liều cao methylprednisolone và cyclophosphamid được ghi nhận có kết quả trong điều trị bong võng mạc xuất tiết hai bên thứ phát do bệnh hắc mạc thiếu máu [49],[50].

1.2.3.2. Tổn thương dịch kính

Phần lớn tổn thương viêm tắc mạch võng mạc do Lupus có dịch kính trong. Viêm màng bồ đào sau có thể gặp nhưng rất hiếm. Xuất huyết dịch kính thường gặp trong các trường hợp thiếu máu võng mạc nặng biến chứng tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị, một số trường hợp có thể gây tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc do co kéo [28].

1.2.3.3 Tổn thương hoàng điểm

Hay gặp là tình trạng thiếu máu vùng hoàng điểm với hình ảnh vùng vô mạch của hoàng điểm rộng ra trên CMHQ, có thể gặp tắc động mạch mi-võng mạc gây phù võng mạc tương ứng, hay tình trạng phù hoàng điểm do tắc mạch võng mạc với biểu hiện là tình trạng dày lên lan toả và mất ánh trung tâm ở vùng hoàng điểm. Phù hoàng điểm có thể do vỡ hàng rào máu võng mạc trong (phù ngoại bào) hoặc phù nội bào do thiếu máu. Tăng chiều dày võng mạc lan toả hoặc tập trung thành từng nang nhỏ gây phù hoàng điểm dạng nang, đây là nguyên nhân đầu tiên gây giảm thị lực. Trên thực tế, chụp cắt lớp võng mạc OCT là rất cần thiết để đánh giá chính xác mức độ phù hoàng điểm.

Thuốc chống sốt rét tổng hợp có hiệu quả trong việc phòng bệnh tái phát và các đợt tiến triển của bệnh, tuy nhiên độc tố của nó đối với võng mạc cũng đã được đề cập, chủ yếu là do thuốc Chloroquine, HCQ với cơ chế còn chưa rõ ràng, nó có thể dẫn đến các tổn thương vùng hoàng điểm không hồi phục, gây giảm thị lực và làm nặng thêm tổn thương võng mạc ngay cả khi bệnh nhân đã ngừng thuốc [21],[22]. Theo khuyến cáo nguy cơ cao tổn

thương hoàng điểm gặp khi điều trị thuốc HCQ với liều cao >6,5 mg/kg/ngày với thời gian điều trị >5 năm trên bệnh nhân Lupus có tổn thương gan, thận hoặc >65 tuổi. Thuốc Chloroquin thì nên tránh dùng vì thường gây tổn thương nặng hơn. Hội hàn lâm nhãn khoa Mỹ khuyến cáo khám đáy mắt với giãn đồng tử trên tất cả những bệnh nhân được điều trị bằng HCQ và sau đó khám lại hàng năm bắt đầu từ năm thứ 5 điều trị. Thị trường tự động Humphrey 10-2 với điện võng mạc đa ổ hay chụp OCT hoặc chụp tự huỳnh quang (autofluorescein) nên được thực hiện mỗi lần thăm khám [51].

1.2.3.4. Tổn thương thị thần kinh

Là một biến chứng hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 1% các bệnh nhân Lupus, biểu hiện viêm thị thần kinh và thiếu máu thị thần kinh phía trước hoặc phía sau [40]. Gold và cộng sự khi đánh giá lại 9 nghiên cứu với 1372 bệnh nhân Lupus tìm thấy 13 trường hợp có bệnh lý thị thần kinh phía trước và 1 bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh phía sau. Jabs nghiên cứu 7 trường hợp có bệnh lý thị thần kinh do Lupus, 4/7 bệnh nhân được điều trị Corticoides cho thấy trường hợp nhẹ tổn thương chủ yếu là mất myêlin có thể do thiếu máu đầu thị thần kinh còn các trường hợp nặng lại do tình trạng hoại tử sợi trục do thiếu máu [52].

+ Viêm thị thần kinh: thường biểu hiện giảm thị lực một bên phối hợp với đau, đặc biệt khi cử động mắt. Tiên lượng thường kém với 1/2 trường hợp có ám điểm trung tâm trên thị trường và tiến triển dần đến teo gai thị [53],[54]. Năm 1978 Cinefro và Frenkel mô tả trường hợp đầu tiên viêm thị thần kinh 1 bên trên bệnh nhân Lupus, sau đó 10 trường hợp khác có bệnh lý thị thần kinh đã được mô tả. Việc điều trị thuốc methylprednisolon 1g/ngày/

3ngày (Bolus) và uống Corticoides 1mg/kg/ngày thường giúp cải thiện tình trạng bệnh sau 3 tuần điều trị.

Hình 1.7. Đĩa thị cương tụ kèm xuất huyết võng mạc trong Lupus (Nguồn: [40])

+ Thiếu máu thị thần kinh: điển hình là hai bên, mất thị lực cấp tính, không đau, phối hợp với tổn thương trên thị trường (ám điểm hình cung hoặc thu hẹp thị trường, có hoặc không có phù nề đĩa thị). Nguyên nhân do tắc các mạch máu nhỏ của thị thần kinh có thể kèm mất myelin trong những trường hợp nhẹ và hoại tử sợi trục trong những trường hợp nặng, thường tiến triển dần đến teo gai thị [40],[55]. Thiếu máu thị thần kinh một bên thường thể hiện tắc mạch khu trú với sự có mặt của hội chứng kháng phospholipid cần phối hợp với điều trị chống đông.

Tiên lượng về thị lực trong các bệnh lý thị thần kinh thường tồi, giảm thị lực nặng. Tác giả Lin và cộng sự gặp 8 bệnh nhân Lupus có viêm thị thần kinh, 87% trong số đó có thị lực kém dưới 20/200. Mức độ thị lực cải thiện với điều trị liều cao Corticoides cũng rất thay đổi [40]. Bệnh lý thị thần kinh cần được lưu ý khám xét cẩn thận trên những bệnh nhân Lupus là nữ trẻ có thị lực giảm nhanh và đột ngột.

+ Những biểu hiện thần kinh nhãn khoa khác:

Bất thường đồng tử khi chiếu ánh sáng gần, hội chứng Horner, đồng tử Adie cũng được ghi nhận trong bệnh Lupus. Bất thường về vận nhãn có thể gặp với tỷ lệ lên đến 29% với biểu hiện liệt dây VI hoặc liệt vận nhãn liên nhân [13]. Tổn thương sau giao thoa, liệt các dây thần kinh sọ não, mù thoáng

qua một mắt, rung giật nhãn cầu, mù vỏ não, hôn mê và tăng áp lực nội sọ không rõ căn nguyên cũng gặp trên bệnh nhân Lupus nhưng rất hiếm [23].

Biểu hiện tâm thần, thần kinh trên bệnh nhân Lupus rất hay gặp với tỷ lệ 15-45% và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân.

Khoảng 20% bệnh nhân Lupus có biểu hiện tâm thần, thần kinh đi kèm các tổn thương tại mắt đặc biệt là tổn thương võng mạc [56],[57].