• Không có kết quả nào được tìm thấy

Các mức độ tổn thương võng mạc do Lupus

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC

1.2.2. Các mức độ tổn thương võng mạc do Lupus

Có 3 mức độ tổn thương võng mạc tuỳ theo tình trạng viêm tắc mạch gây thiếu máu võng mạc:

1.2.2.1. Thiếu máu võng mạc khư trú: hay gặp ở giai đoạn nhẹ của bệnh với biểu hiệu: tổn thương vi tuần hoàn, các nốt xuất tiết dạng bông, xuất huyết võng mạc, không có tưới máu mao mạch tương ứng với vùng võng mạc có xuất tiết bông, các mạch máu giãn nhẹ. Giai đoạn trung bình có thể thấy: động mạch co nhỏ khu trú hoặc toàn bộ, hình ảnh viêm quanh thành mạch máu, tắc các tiểu động mạch gây thiếu máu võng mạc khư trú, các tĩnh mạch có thể giãn nhẹ do ứ trệ, phù đĩa thị. Mức độ tổn thương này thường không gây mất thị lực trừ trường hợp có tắc động mạch mi-võng mạc gây thiếu máu nuôi dưỡng vùng hoàng điểm [40].

Hình 1.3. Tắc các mao mạch vùng hoàng điểm đặc biệt ở mắt phải, chỉ các mạch máu lớn được tưới máu

(Nguồn: [16])

1.2.2.2. Tắc các mạch máu lớn gây thiếu máu võng mạc nặng: thường gặp ở giai đoạn nặng của bệnh Lupus, bao gồm tắc nhánh hoặc tắc toàn bộ động mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và gây giảm thị lực. Hay gặp khi có mặt hội chứng kháng phospholipid, kèm thay đổi sắc tố (giả viêm võng mạc sắc tố) và bong võng mạc xuất tiết thứ phát [41]. Hội chứng APS thường làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối gây tắc mạch võng mạc. Tắc động mạch võng mạc gây hậu quả nhồi máu võng mạc được gọi là bệnh lý võng mạc do

tắc mạch. Các tác giả Montehermoso và Levine đều đưa ra tỷ lệ cao gặp hội chứng APS trên bệnh nhân Lupus có tổn thương mạch máu võng mạc, một vài trường hợp bệnh nhân Lupus bị tắc mạch võng mạc nặng có viêm cầu thận cũ đi kèm biểu hiện hội chứng APS [23],[42]. Tắc mạch võng mạc nặng có thể hiếm gặp nhưng có tiên lượng thị lực rất tồi trong các bệnh lý võng mạc do Lupus (80% mất thị lực). Tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị, xuất huyết dịch kính gặp trong khoảng 40% các trường hợp có tắc mạch võng mạc [33].

Hình 1.4. Tắc nhánh động mạch võng mạc do Lupus có hội chứng APS (Nguồn: [9])

1.2.2.3. Bệnh võng mạc tăng sinh do Lupus có thể gặp tới 72% các trường hợp có tổn thương tắc mạch, thiếu máu võng mạc. Đặc trưng bởi xuất hiện tân mạch ở võng mạc và gai thị, thể hiện tình trạng thiếu máu võng mạc rất nặng do tắc các mạch máu lớn của võng mạc. Thường dẫn tới xuất huyết dịch kính do vỡ các tân mạch. Xuất huyết dịch kính nhiều lần gây tăng sinh xơ dịch kính võng mạc, gây co kéo và bong võng mạc. Bong võng mạc là biến chứng nặng và là nguyên nhân gây mù cho bệnh nhân Lupus [43].

Viêm tắc mạch võng mạc nặng tiến triển đến bệnh võng mạc tăng sinh do Lupus thường có tiên lượng thị lực tồi, hơn 55% trường hợp có thị lực dưới 20/200 hoặc kém hơn theo tác giả Jabs [25]. Bệnh võng mạc tăng sinh do Lupus thường phối hợp với các tổn thương nặng ở toàn thân đặc biệt là các biểu hiện thần kinh trung ương do tính chất tương đồng mà các tổn thương mạch máu võng mạc và mạch máu não thường giống nhau và cùng thể hiện mức

độ hoạt động của bệnh [37]. Viêm võng mạc hoại tử thứ phát do Herpes hoặc Varicela zoster cũng đã được ghi nhận.

Việc điều trị tổn thương võng mạc dựa vào thuốc Corticoides và các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân. Nhưng điều trị bằng laser võng mạc và các thuốc chống đông cũng có vai trò nhất định trong dự phòng biến chứng thiếu máu võng mạc. Bệnh võng mạc tăng sinh thường cần điều trị laser toàn bộ võng mạc như trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Trường hợp tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị vẫn xuất hiện sau laser toàn bộ võng mạc, có nguy cơ gây xuất huyết dịch kính cần chỉ định tiêm nôi nhãn thuốc anti-VEGF để làm tiêu tân mạch, khi tình trạng tăng sinh dịch kính võng mạc nặng gây co kéo và bong võng mạc cần can thiệp phẫu thuật.

Hình 1.5. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (Nguồn: [43])

Nhiều công trình nghiên cứu đã phát hiện sự có mặt của các KT kháng phospholipides có liên quan đến hiện tượng tắc mạch võng mạc khu trú và tổn thương thần kinh sọ não trong Lupus, cần điều trị chống đông kèm thuốc ƯCMD [44].

Hình 1.6. Tân mạch võng mạc trên bệnh nhân Lupus (Nguồn: [9])

Trong bệnh Lupus có thể gặp các biểu hiện ở toàn thân như đái tháo đường, tăng huyết áp. Các biểu hiện này cũng có khả năng gây tổn thương võng mạc nhưng theo cơ chế và hình thái tổn thương riêng đặc trưng khác với các tổn thương mạch máu võng mạc do Lupus [19].

Đối với các tổn thương mạch máu võng mạc do đái tháo đường ở giai đoạn chưa tăng sinh thì chủ yếu là tạo các vi phình mạch do mất từng đoạn lớp tế bào nội mô ở thành trong các mao mạch võng mạc, màng đáy dày lên, thành mạch xơ hoá gây tắc mạch thiếu máu võng mạc. Giai đoạn tăng sinh và tổn thương hoàng điểm do đái tháo đường có nguy cơ gây giảm thị lực.

Đối với các tổn thương võng mạc do tăng huyết áp thì ban đầu chủ yếu gặp hình ảnh động mạch co nhỏ do tăng áp lực mạch máu, xơ cứng động mạch như dây đồng, có dấu hiệu bắt chéo động-tĩnh mạch (Salus-Gunn) mà không kèm biểu hiện viêm mạch máu võng mạc đặc trưng như trong bệnh Lupus. Giai đoạn sau khi tổn thương võng mạc do tăng huyết áp nặng thì thường biểu hiện với hình ảnh xuất tiết bông, xuất huyết võng mạc hình ngọn nến quanh gai thị, phù gai thị, xuất tiết cứng hình sao quanh hoàng điểm, phù hoàng điểm, tắc động mạch, tĩnh mạch trung tâm võng mạc gây giảm thị lực [45]. Việc phát hiện và phân biệt các tổn thương võng mạc do bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường phối hợp trong bệnh Lupus cũng góp phần cảnh

báo với các bác sỹ chuyên khoa Dị ứng- MDLS cần phối hợp điều trị thuốc hạ huyết áp và điều trị hạ đường huyết trên bệnh nhân Lupus. Bên cạnh đó việc điều trị tại mắt các tổn thương võng mạc của hai bệnh lý này cũng vẫn chủ yếu là dự phòng các biến chứng tắc mạch, thiếu máu võng mạc như trong bệnh lý võng mạc do Lupus.