Đ Ề Ị Ạ BỆ Ệ Ơ Á Y
Lưu hị Bình*, rần hị Lan Trường Đại học Y Dược – ĐH Thái Nguyên
TÓM TẮT
ục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (BVTƯTN). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 13 bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn tại khoa cơ xương khớp BVTƯTN từ tháng 02/2016 đến 10/2016. ết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân: 59,25 ± 15,5. Tỉ lệ nam/nữ: 2,3/1. Có 38,5% bệnh nhân viêm khớp có tiền sử sau tiêm chọc vào ổ khớp. 53,8% bị nhiễm khuẩn tại khớp gối; 69,2% bệnh nhân đau khớp mức độ nặng; kèm theo tại khớp thường gặp: sưng nề (92,3%), tràn dịch (69,2%), nóng (61,5%), đỏ (53,8%). Xquang khớp: 30,7% có hình ảnh tổn thương khuyết, hủy xương; 84,6% bệnh nhân có viêm màng hoạt dịch và 69,2% bệnh nhân có tràn dịch trên siêu âm khớp. Xét nghiệm dịch khớp:
100% có bạch cầu tăng và tế bào mủ; vi khuẩn (+): 38,5% phát hiện qua nhuộm soi, 53,8% qua nuôi cấy trong đó 42,9% là tụ cầu vàng. ết luận: Tiêm chọc vào ổ khớp là yếu tố nguy cơ thường gặp của viêm khớp nhiễm khuẩn. Lâm sàng thường biểu hiện khớp viêm rõ, hay gặp ở các khớp lớn. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm dịch khớp kết hợp với lâm sàng.
ừ khóa: viêm khớp nhiễm khuẩn (VKNK), dịch khớp, yếu tố nguy cơ, vi khuẩn, tụ cầu vàng.
ĐẶT VẤN ĐỀ*
Viêm khớp nhiễm khuẩn (VKNK) là viêm khớp do vi khuẩn có mặt trong khớp gây nên.
Tỉ lệ nhiễm khuẩn xương khớp là 16,8% tổng số các bệnh nhân nội trú tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai. Tại Mỹ hàng năm có khoảng hơn 20.000 ca mắc bệnh. Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu là một bệnh nguy hiểm, có tỉ lệ tử vong từ 5-15% và tỉ lệ tổn thương khớp mạn tính gây tàn tật là 25-60% [1], [7].
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, khoa cơ xương khớp hàng năm cũng ghi nhận những trường hợp bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn được phát hiện và điều trị, đặc biệt trong số các bệnh nhân này có bệnh nhân bị nhiễm khuẩn thứ phát sau tiêm chọc vào ổ khớp. Qua thực tế lâm sàng chúng tôi nhận thấy có những bệnh nhân bị chẩn đoán sai, không được chẩn đoán xác định bệnh từ ở các tuyến y tế trước nên khi đến điều trị đã có biểu hiện nặng nề gây nhiễm trùng huyết và có nguy cơ tử vong; Các bệnh nhân có kết quả xét nghiệm vi khuẩn học đa dạng, chính vì vậy việc điều trị nhiều lúc gặp khó khăn,
*Tel: 0915 717076, Email: luubinh.ytn@gmail.com
đặc biệt khi chưa có kết quả kháng sinh đồ hoặc nuôi cấy âm tính… Từ thực tế lâm sàng chúng tôi thấy cần thiết phải có một nghiên cứu để xác định rõ hơn về các đặc điểm lâm sàng cũng như đặc điểm vi khuẩn học của các bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn vào điều trị tại khoa Cơ Xương khớp nhằm giúp tiên lượng, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: 13 bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Các bệnh nhân có sưng đau khớp kiểu viêm + hội chứng nhiễm trùng
+ Dịch khớp: Có bằng chứng nhiễm khuẩn:
bạch cầu tăng >50 G/l, có tế bào mủ (bạch cầu đa nhân thoái hóa) và/ hoặc vi khuẩn (+).
+ Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Loại trừ: Các bệnh nhân có kết quả lao khớp qua xét nghiệm dịch khớp (PCR và/hoặc nhuộm soi có AFB (+); tế bào: thấy tế bào bán liên, tế bào khổng lồ, nhiều lympho bào) hương pháp nghiên cứu:
- Mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu là toàn bộ các bệnh nhân vào viện điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ 02/2016 - 11/2016.
Nội dung nghiên cứu:
- Tất cả các bệnh nhân được khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và làm xét nghiệm, nếu đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Về lâm sàng
+ Khám toàn thân: đo nhiệt độ (xác định sốt khi to ≥ 37,5oC), hỏi chiều cao, cân nặng (xác định gầy sút khi chỉ số BMI ≤18,5).
+ Tại khớp tổn thương:
Triệu chứng đau: Ví trí đau (khớp gối, khớp háng, khớp khuỷu…), khởi phát đau (đột ngột, khi vận động khớp, khi đi lại), tính chất đau (đau âm ỉ, đau buộc bệnh nhân không đi lại, đau tăng về đêm, giảm đau khi về đêm và nghỉ ngơi). tính chất đau (cơ học, kiểu viêm).
Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale)[3]. Có 4 mức độ:
Không đau: 0 điểm (đ), đau nhẹ: 1-3đ, đau vừa: 4-6đ, đau nặng: >6đ.
Các dấu hiệu đi kèm khác: những thay đổi hình thái của khớp, các biến dạng, tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè +), sưng nề, nóng, đỏ, hạn chế vận động.
+ Tiền sử: tiêm chọc vào ổ khớp, hút thuốc lá, nghiện rượu, dùng corticoid,…. Các bệnh kèm theo: đái tháo đường, suy gan, suy thận,…
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu gửi mẫu đến các khoa huyết học, sinh hóa: Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ, mẫu máu lấy buổi sáng, gồm: công thức máu, Vss, glucose máu, acid uric, CK,...
Đánh giá: số lượng bạch cầu (tăng khi > 9 G/l), tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (tăng khi >75%). Tốc độ máu lắng được đánh giá bằng phương pháp Westergren, xét nghiệm được coi là tăng khi máu lắng ở nam giới: >
15mm/h đầu (<50 tuổi) và >20mm (>50 tuổi) ở nữ giới: > 20mm (<50 tuổi) và
>30mm (>50 tuổi).
+ Làm xét nghiệm dịch khớp: gửi mẫu đến các khoa huyết học, vi sinh và giải phẫu bệnh:
Xét nghiệm tế bào (tìm bạch cầu đa nhân thoái hóa, tăng số lượng BC >50,0 G/l[4], tế bào bán liên - khổng lồ...), nhuộm soi (tìm vi khuẩn, AFB) nuôi cấy phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ dịch khớp, PCR lao.
+ Xquang khớp tổn thương tại khoa chẩn đoán hình ảnh: Chụp khớp tổn thương và khớp đối diện tư thế thẳng và nghiêng để so sánh 2 bên, đánh giá khe khớp (hẹp - rộng), bờ khe khớp nham nhở, có ổ tiêu - hủy, đặc xương,...
+ Siêu âm khớp: được thực hiện trên máy siêu âm PHILIPS đầu dò tần số cao 15 MHz tại khoa Thăm dò chức năng. Siêu âm và đọc kết quả do bác sĩ chuyên khoa thực hiện.
Đánh giá tổn thương viêm màng hoạt dịch, tràn dịch, các tổn thương khác (khuyết, hủy xương..). Đánh giá tổn thương viêm màng hoạt dịch khi có 1 trong 3 tổn thương sau:
Dày màng hoạt dịch, khi độ dày MHD ≥ 4mm.
Có hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch (tăng âm lan tỏa hoặc dạng nhú quá phát).
Tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch (MHD có tín hiệu phổ xung hoặc phổ Doppler năng lượng)
Đánh giá tràn dịch khớp khi: độ dày lớp dịch khớp >4mm (với khớp lớn) hoặc >2mm (với khớp nhỏ).
Xử lý phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ
- Tỉ lệ nam/nữ = 2,3/1.
- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 59,25 ± 15,5 (thấp nhất: 41 tuổi, cao nhất: 78 tuổi).
Bảng 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới, địa dư và nghề nghiệp
Đặc điểm n = 13 %
Giới Nam 9 69,2
Nữ 4 30,8
Địa dư Thành thị 6 46,2
Nông thôn 7 53,8
Nghề nghiệp Cán bộ 6 46,2
Công nhân, nông dân 7 53,8
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân gặp nhiều hơn ở các đối tượng nam, không có sự khác biệt về tỉ lệ theo địa dư và nghề nghiệp.
Hình 1. Yếu tố nguy cơ gây viêm khớp nhiễm khuẩn
Nhận xét: Có 38,5% trường hợp xác định được tiền sử viêm khớp nhiễm khuẩn sau tiêm chọc vào ổ khớp.
Bảng . Triệu chứng lâm sàng
Đặc điểm ổng
n = 13 %
Triệu chứng toàn thân Sốt 10 76,9
Gầy sút 4 30,7
Vị trí khớp viêm Khớp gối 7 53,8
Khớp khác (háng,cổ chân, khuỷu, ức đòn…) 6 46,2 Mức độ đau khớp
(theo thang điểm VAS) Nhẹ 2 15,4
Trung bình 2 15,4
Nặng 9 69,2
Hạn chế vận động khớp Ít 3 23,1
Nhiều 9 69,2
Không vận động được 1 7,7
Triệu chứng kèm theo tại khớp Sưng nề 12 92,3
Nóng 8 61,5
Đỏ 7 53,8
Tràn dịch 9 69,2
Tổn thương da ở vùng khớp Có viêm loét 2 15,4
Nhận xét: Vị trí hay gặp nhất là khớp gối (53,8%), bệnh nhân chủ yếu đau mức độ nặng, làm hạn chế vận động. Thường kèm theo các triệu chứng như: sưng nề (92,3%), tràn dịch (69,2%).
Bảng 4. Đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng
Đặc điểm Tổng
n = 13 %
Huyết học
Bạch cầu tăng 12 92,3
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng 10 76,9
Vss tăng 13 100
Hình ảnh khuyết, hủy xương trên Xquang khớp
Có 4 30,7
Không 9 46,2
Siêu âm khớp
Tràn dịch 9 69,2
Viêm màng hoạt dịch 11 84,6
Không phát hiện tổn thương 2 15,4
Nhận xét: 100% bệnh nhân tăng tốc độ máu lắng, 92,3% bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng.
30,7% bệnh nhân có hình ảnh tổn thương khuyết, hủy xương. 84,6% bệnh nhân có viêm màng hoạt dịch trên siêu âm.
Bảng 5. Kết quả xét nghiệm dịch khớp
Nuôi cấy n = 13 %
Nhuộm soi (+) Gram (+) 2 15,4
Gram (-) 3 23,1
(-) 8 61,5
Nuôi cấy (+) Gram (+) 3 23,1
Gram (-) 4 30,7
(-) 6 46,2
Tế bào Bạch cầu tăng 13 100
Tế bào mủ 13 100
Nhận xét: Nuôi cấy dịch khớp cho kết quả dương tính 53,8% các trường hợp. Xét nghiệm tế bào 100% bệnh nhân tăng bạch cầu và tế bào mủ.
Bảng 6. Kết quả định danh vi khuẩn trong các mẫu dịch khớp (+) (n=7)
Định danh vi khuẩn n %
Staphylococcus Aureus 3 42,9
H.influenzae 2 28,5
K.pneumonia 1 14,3
Pantoea SPP3 1 14,3
Nhận xét: Trong tổng số vi khuẩn gây viêm khớp nhiễm khuẩn thì tỉ lệ VKNK do Staphylococcus Aureus chiếm tỉ lệ cao nhất (42,9%), tiếp theo là H.influenzae (28,5%).
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi: các bệnh nhân có tuổi trung bình là 59,25 ± 15,50, gặp ở mọi nhóm tuổi, bệnh nhân trẻ nhất là 41 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 78. Do số lượng bệnh nhân ít nên chưa nói được tỉ lệ nam/ nữ như thế nào là chuẩn, nhưng theo số liệu chúng tôi thống kê được thì tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ khoảng 2,3/1.
Qua tìm hiểu về nguyên nhân gây bệnh, chúng tôi thấy rằng 38,5% bệnh nhân xác định được yếu tố nguy cơ là có tiền sử tiêm chọc vào ổ khớp trước khi khớp có biểu hiện
sưng nề. Điều này tương ứng với số liệu thống kê tại bệnh viện Bạch Mai, yếu tố nguy cơ gây bệnh hàng đầu được phát hiện là các bệnh nhân có tiền sử tiêm chọc vào ổ khớp trước đó [1].
Tại thời điểm nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có vị trí tổn thương ở khớp gối (53,8%). Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS và chúng tôi nhận thấy 69,2% bệnh nhân ở mức độ nặng. 100% bệnh nhân có tốc độ máu lắng tăng. Hầu hết các bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng sốt
(12/13 bệnh nhân), số lượng bạch cầu tăng, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận gặp 1 trường hợp bệnh nhân không có biểu hiện sốt, xét nghiệm máu bình thường, chỉ có biểu hiện khớp tràn dịch mức độ ít và đau nhẹ nhưng khi nhuộm soi và nuôi cấy đều cho kết quả (+) với tụ cầu vàng, qua trường hợp bệnh nhân này chúng tôi thấy việc chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm là rất cần thiết và cần phải được làm thường qui để loại trừ VKNK trước khi điều trị theo hướng bệnh lý khác, đặc biệt là trong điều trị có tiêm corticosteroid vào ổ khớp để giảm đau.
Kết quả xét nghiệm tế bào dịch khớp cho thấy 100% bệnh nhân có bạch cầu tăng và tế bào mủ, đây là những biểu hiện gợi ý nhưng cũng rất có giá trị giúp cho chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn khi nuôi cấy máu và dịch khớp đều âm tính. Với tỉ lệ khá cao (46,2%) bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính, tình trạng này có thể do hiện tượng bệnh nhân đã dùng kháng sinh. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân dương tính khi nuôi cấy khá thấp (53,8%) khi so với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Thanh (2014) [2] là 71,6%, Khan (2013) [4]
là 71,6%, có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn ít vì nghiên cứu mới được thực hiện trong 1 năm trong khi để có số lượng cỡ mẫu lớn khi nghiên cứu về bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn, các nghiên cứu của các tác giả trên đều phải thực hiện trong nhiều năm tại nhiều khoa của bệnh viện. Kết quả nuôi cấy phân lập vi khuẩn cho thấy có các vi khuẩn gram âm gây bệnh như: H. influezae, K.
pneumoniae, Pantoea spp… tuy nhiên chúng tôi nhận thấy tụ cầu vàng (S. aureus) có tỉ lệ cao nhất chiếm 42,9% các trường hợp. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự như kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [1], [2], [3], [4].
KẾT LUẬN
- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 59,25±
15,5, tỉ lệ nam/nữ = 2,3/1.
- Lâm sàng:
+ 38,5% bệnh nhân viêm khớp sau tiêm chọc vào ổ khớp.
+76,9 % bệnh nhân có sốt
+ Khớp gối là vị trí hay bị nhiễm khuẩn nhất, chiếm 53,8%
+ 69,2% bệnh nhân đau khớp mức độ nặng, kèm theo thường gặp: Tràn dịch khớp (69,2%).
- Cận lâm sàng:
+ 100% bệnh nhân có tăng tốc độ máu lắng, 92,3% có bạch cầu tăng trong máu.
+ 30,7% khớp có hình ảnh tổn thương khuyết, hủy xương trên Xquang
+ 84,6% khớp có viêm màng hoạt dịch và 69,2% khớp có tràn dịch trên siêu âm.
+ Xét nghiệm dịch khớp: 100% có bạch cầu tăng và tế bào mủ; vi khuẩn (+): 38,5% phát hiện qua nhuộm soi, 53,8% qua nuôi cấy trong đó 42,9% là tụ cầu vàng.
(Staphylococcus aureus).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tăng Thị Hạnh Nhân (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn, Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Nguyễn Thị Kim Thanh, Nguyễn Đình Khoa (2014), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học ở bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn”, Tạp chí Nội khoa, số đặc biệt tháng, tr. 128-135.
3. Khan F. Y., Abu-khatta M., Baagar., et al.
(2013), “Characteristics of patients with definite septic arthritis at Hamad General Hospital, Qatar:
a hospital -based study from 2006-2011”, Clin Rheumatol, 32(7), pp. 969-973.
4. Morgan D. S., Fisher D., Merianos A. &
Currie B. J., (1996), “An 18 year clinical review of septic arthritis from tropical Australia”, Epidemol Infect, 117(3), pp. 423-428.
5. Pereira D., Severo M., (2013) "The effect of depressive symptoms on the association between radiographic osteoarthritis and knee pain", BMC dis. 22(1): p. 214
6. Philip Seo, et al (2013), Oxford American hanbook of Rheumatology, second edition, chapter 22: “Septic arthritis”, pp. 562-567.
7. Katie A. Sharff, Eric P. Richards, John M.
Townes Curr. (2013), “Clinical Management of Septic Arthritis”, Rheumatol Rep 15:332.
SUMMARY
CHARACTERISTICS OF 13 PATIENTS WITH SEPTIC ARTHRITIS IN THAI NGUYEN NATIONAL HOSPITAL
Luu Thi Binh*, Tran Thi Lan College of Medicine and Pharmacy - TNU Aim: To described 13 patients with septic arthritis treated at Thai Nguyen National Hospital.
Subjects and methods: Cross-sectional study, 13 patients with arthritis diagnosed at Thai Nguyen National Hospital from February 2016 to November 2016. Results: The average age of patients is 59.25 ± 15.5; ratio of male patients is 69.2%; 8.5% of patients with arthritis had a history of injection. 53.8% knee joint is infection, accounting for; 69.2% of patients with severe joint pain;
X-ray of the joints: 30.7% of the image is missing lesions, bone destruction; 84.6% of patients had synovitis on ultrasonography. Testing of joint fluid: 100% of patients increase white blood cell count and pus; Bacteria (+): 38.5% detected through staining, 53.8% through culture, of which 42.9% were Staphylococcus aureus. Conclusion: The history of injection is a common rísk factor of septic arthritis, definition of diagnostic the septic arthritis by testing the joint fluid.
Keyword: septic arthritis, joint fluid, risk factor, bacteria, Staphylococcus aureus (S. aureus).
Ngày nhận bài: 05/4/2017, Ngày phản biện: 20/4/2017, Ngày duyệt đăng: 12/5/2017
*Tel: 0915 717076, Email: luubinh.ytn@gmail.com
