Tôi là Nguyễn Quang Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS Mai Trọng Khoa và PGS.TS Kiều Đình Hùng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2015 Người viết cam đoan
Nguyễn Quang Hùng
BED Liều hiệu ứng sinh học (Biologically effective dose) CĐHA Chẩn đoán hình ảnh
Cho HU
Choline Housfield
CHT (MRI) Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) CHTP (MRS) Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum) CLVT(CT) Chụp cắt lớp vi tính (CTScanner)
Cr Creatine
CTV CS
Thể tích bia lâm sàng (clinical target volume) Cộng sự
DIPG U thần kinh đệm cầu não lan tỏa (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma) DSA Chụp mạch não số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography)
ĐT Điều trị
GK Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife, GTV Thể tích khối u thô (gross tumor volume)
IMRT Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy)
KT Kích thước
KTTB TB TK
Kích thước trung bình Trung bình
Thần kinh MET 11C - methionine
n Số lượng bệnh nhân
NAA N - acetyl aspartate
PET/CT Positron Emission Tomography/CTscanner
PTV Thể tích bia lập kế hoạch (planning target volume) RGS Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme) UTKĐ U thần kinh đệm
ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não ... 3
1.1.1. Hình thể ngoài ... 3
1.1.2. Hình thể trong ... 5
1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng ... 8
1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não ... 10
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng ... 11
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não ... 13
1.3.3. Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp... 16
1.3.4. Chẩn đoán mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não ... 20
1.4. Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não ... 23
1.4.1. Điều trị nội khoa ... 23
1.4.2. Điều trị ngoại khoa ... 24
1.4.3. Điều trị u thân não bằng xạ trị ... 24
1.4.4. Điều trị u thân não bằng xạ phẫu ... 25
1.4.5. Phương pháp can thiệp sinh học ... 32
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao Gamma điều trị u thần kinh đệm thân não... 32
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về xạ phẫu dao Gamma u thân não... 32
1.5.2. Một số nghiên cứu về xạ phẫu dao gamma trong nước... 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu... 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ... 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ... 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 36
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ... 36
2.2.4. Thiết bị nghiên cứu ... 36
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ... 38
2.2.6. Tiến hành chụp CT, MRI, xung MRS và phân tích kết quả ... 38
2.2.7. Các biến nghiên cứu... 39
2.2.8. Tiến hành xạ phẫu bằng dao Gamma Quay ... 43
2.2.9. Đánh giá kết quả điều trị sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng… ... 48
2.2.10. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng ... 50
2.2.11. Xử lý số liệu ... 50
2.2.12. Đạo đức trong nghiên cứu ... 51
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 53
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ... 53
3.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não ... 56
3.3. Liều xạ phẫu ... 62
3.4. Đánh giá kết quả sau xạ phẫu ... 64
3.5. Tỷ lệ tử vong theo thời gian ... 78
3.6. Biến chứng ... 79
Chương 4: BÀN LUẬN ... 85
4.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ... 86
4.1.1. Tuổi và giới ... 86
4.1.2. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não ... 87
4.1.3. Phân bố giới theo vị trí u ... 88
4.1.4. Lý do vào viện ... 89
4.1.5. Thời gian diễn biến bệnh ... 89
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng ... 90
4.2.1. Đặc điểm về vị trí u ... 93
4.2.2. Đặc điểm về cấu trúc u ... 94
4.2.3. Đặc điểm về ranh giới u ... 95
4.2.4. Đặc điểm về mức độ xâm lấn chèn ép xung quanh ... 96
4.2.5. Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc ... 96
4.2.6. Đặc điểm về phù não xung quanh u ... 97
4.2.7. Đặc điểm hoại tử trong u ... 98
4.2.8. Đặc điểm vôi hóa trong u ... 99
4.2.9. Đặc điểm chảy máu trong u ... 99
4.2.10. Đặc điểm tỷ trọng u ... 100
4.2.11. Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W ... 100
4.2.12. Đặc điểm chuyển hóa của khối u trên xung cộng hưởng từ phổ ... 101
4.3. Chỉ định và chống chỉ định ... 101
4.4. Liều xạ phẫu ... 102
4.4.1. Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u ... 104
4.4.2. Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí u ... 105
4.5. Kết quả điều trị... 105
4.5.1. Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi được sau xạ phẫu ... 106
4.5.2. Thang điểm Karnofski sau xạ phẫu ... 107
4.5.3. Kích thước khối u ... 108
4.5.4. Liên quan giữa kích thước u với dấu hiệu phù não, chèn ép tổ chức xung quanh, hoại tử trong u. ... 109
4.5.5. Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu ... 110
4.5.6. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng nhóm tuổi ... 112
4.5.7. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo giới... 113
4.5.8. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u .... 113
thước u ... 114
4.5.11. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm liều xạ phẫu ... 114
4.5.12. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù não ... 115
4.5.13. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có ngấm thuốc và không ngấm thuốc ... 115
4.5.14. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có chảy máu và không chảy máu trong u ... 116
4.6. Tỷ lệ tử vong sau xạ phẫu ... 116
4.7. Biến chứng sau xạ phẫu ... 117
KẾT LUẬN ... 118 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.2: Đặc điểm u sao bào lan tỏa trên phim CT và MRI ... 18
Bảng 1.3: Đặc điểm u tế bào thần kinh đệm ít nhánh trên CT và MRI ... 19
Bảng 1.4: Đặc điểm u thần kinh đệm dưới ống nội tủy trên CT và MRI ... 19
Bảng 1.5: Đặc điểm u biểu mô ống nội tủy trên CT và MRI ... 20
Bảng 1.6: Phân loại u tế bào hình sao năm 2000 ... 20
Bảng 1.7: Phân loại các khối u của hệ thần kinh ... 21
Bảng 1.8: Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não ... 30
Bảng 1.9: Liều xạ phẫu theo kích thước khối u ... 31
Bảng 1.10: Liều xạ phẫu cho khối u ở vị trí thân não ... 31
Bảng 2.1: Đáp ứng kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECIST ... 50
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ... 53
Bảng 3.2: Lý do vào viện ... 54
Bảng 3.3: Thời gian diễn biến bệnh... 55
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng ... 55
Bảng 3.5: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu ... 56
Bảng 3.6: Kích thước u trước điều trị ... 56
Bảng 3.7: Đặc điểm hình ảnh khối u trên CT ... 57
Bảng 3.8: Đặc điểm hình ảnh khối u trên MRI ... 59
Bảng 3.9: Tín hiệu trên phim chụp MRI ... 61
Bảng 3.10: Đặc điểm chuyển hóa các chất trên xung cộng hưởng từ phổ .... 61
Bảng 3.11: Liều xạ phẫu cho từng vị trí u ... 62
Bảng 3.12: Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u ... 63
Bảng 3.13: Thời gian xuất viện ... 64
Bảng 3.14: Thời gian theo dõi sau điều trị ... 64
Bảng 3.15: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị ... 65
Bảng 3.18: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong sau xạ phẫu theo thời gian ... 78
Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau xạ phẫu ... 79
Bảng 3.20: Liên quan giữa biến chứng đau đầu với liều xạ phẫu ... 80
Bảng 3.21: Liên quan giữa biến chứng phù não với liều xạ phẫu ... 80
Bảng 3.22: Liên quan giữa biến chứng mất ngủ với liều xạ phẫu ... 81
Bảng 3.23: Liên quan giữa biến chứng chán ăn với liều xạ phẫu ... 81
Bảng 4.1: Kết quả xạ phẫu dao gamma cho bệnh nhân glioma thân não theo một số tác giả ... 106
Bảng 4.2: So sánh thay đổi kích thước khối u sau xạ phẫu với một số tác giả .... 109
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ phù não quanh u với một số tác giả ... 110
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ % nhóm tuổi theo vị trí u thân não ... 53
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % nam, nữ theo vị trí u thân não ... 54
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % u thần kinh đệm bậc thấp thân não theo vị trí ... 56
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim chụp CT ... 58
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim cộng hưởng từ ... 60
Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ % theo liều xạ phẫu ... 62
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ % liều xạ phẫu theo vị trí khối u ... 63
Biểu đồ 3.8: Thang điểm Karnofski trước và sau điều trị ... 64
Biểu đồ 3.9: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị .... 65
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ % phù não theo kích thước u ... 66
Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier ... 68
Biểu đồ 3.12: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi ... 69
Biểu đồ 3.13: Thời gian sống thêm trung bình theo giới... 70
Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u ... 71
Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thêm trung bình theo vị trí khối u ... 72
Biểu đồ 3.16: Thời gian sống thêm trung bình theo kích thước u ... 73
Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thêm trung bình theo liều xạ phẫu ... 74
Biểu đồ 3.18: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù não ... 75
Biểu đồ 3.19: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có ngấm thuốc và không ngấm thuốc ... 76
Biểu đồ 3.20: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có chảy máu và không chảy máu ... 77
Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ chết tích lũy theo thời gian ... 78
Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động ... 5
Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành ... 5
Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu ... 6
Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não ... 7
Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước ... 7
Hình 1.7: U sao bào lông, độ I ... 17
Hình 1.8: U tế bào hình sao bào lan tỏa, độ II ... 18
Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife ... 25
Hình 1.10: Hình ảnh máy xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển ... 27
Hình 1.11: Hình ảnh xạ phẫu dao Gamma Quay ... 28
Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ ... 36
Hình 2.2: Khung định vị có các đầu vít ... 37
Hình 2.3: Khung định vị có bộ đánh dấu các tọa độ XYZ ... 37
Hình 2.4: Giá đỡ khung định vị ... 37
Hình 2.5: Máy chụp CT mô phỏng ... 37
Hình 2.6: Máy chụp MRI mô phỏng ... 37
Hình 2.7: Máy chụp cắt lớp 64 dãy ... 37
Hình 2.8: Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào một khung lập thể ... 44
Hình 2.9: Hình ảnh chụp CT mô phỏng ... 44
Hình 2.10: Hình ảnh mở cửa sổ khai báo ... 45
Hình 2.11: Hình ảnh đánh dấu các điểm xác định tọa độ khối u ... 45
Hình 2.12: Hình ảnh thể tích khối u được xác lập ... 45
Hình 2.13: Hình ảnh đặt các trường chiếu ... 46
Hình 2.14: Hình ảnh khảo sát đường đồng liều ... 46
Hình 2.15: Đường màu vàng thể hiện thể tích khối u... 47
Hình 2.16: Bảng kế hoạch xạ phẫu ... 47
Hình 2.17: Cố định đầu bệnh nhân vào giá đỡ giường của máy RGK .... 48
ĐẶT VẤN ĐỀ
U não là thuật ngữ có tính quy ước để chỉ các u trong sọ, thuộc hệ thống thần kinh trung ương. Theo cơ quan ghi nhận ung thư quốc tế (IARC), hàng năm, tỷ lệ mắc u não từ 3 - 5/100.000 dân và con số này ngày càng tăng.
Tần suất mắc bệnh chủ yếu gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3 - 12 và 40 – 70 tuổi. Tại Mỹ tỷ lệ mắc u não là 4,5/100.000 dân [1],[2]; tỷ lệ tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư thực quản [3]. Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2000, tỷ lệ mắc u não chiếm 1,3/100.000 dân [4].
U não xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong não như vùng thái dương, đỉnh, chẩm, hố sau cũng như ở thân não. U thân não bao gồm: u cuống não, u cầu não và u hành tủy; đây là vị trí quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng vận động, hô hấp, tuần hoàn của cơ thể. Chiếm tỷ lệ lớn ở thân não là u thần kinh đệm, u máu thể hang, một số ít có thể gặp là u lymphoma, ung thư di căn thân não. U thần kinh đệm thân não bao gồm u thần kinh đệm bậc thấp và u thần kinh đệm bậc cao.
Hiện nay tỷ lệ bệnh nhân mắc u thần kinh đệm thân não ngày càng gia tăng, bệnh tiến triển nhanh, tiên lượng thường rất xấu, điều trị khó khăn, thời gian sống ngắn và tỉ lệ tử vong cao.
Điều trị u thần kinh đệm thân não chủ yếu vẫn là xạ trị chiếu ngoài, xạ phẫu bằng dao gamma, điều trị nội khoa và phẫu thuật. Tuy nhiên điều trị nội khoa chỉ mang tính chất tạm thời, xạ trị chiếu ngoài không nâng được liều tối đa cho u do trường chiếu rộng gây biến chứng tổn thương thần kinh trầm trọng. Phẫu thuật ít được đặt ra mặc dù những năm gần đây kỹ thuật sinh thiết định vị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh như stériotaxique, hệ thống định vị thần kinh Neuronavigation với mục đích loại bỏ khối u và xét nghiệm mô bệnh học nhưng tỷ lệ biến chứng rất cao. Do đó xạ phẫu là lựa chọn tối ưu cho điều trị u thần kinh đệm thân não, đặc biệt có hiệu quả với u thần kinh đệm bậc thấp.
Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn được gọi là dao gamma cổ điển được ứng dụng từ năm 1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não [5].
Dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, các nhà khoa học Hoa Kỳ đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) [6]. Tháng 7 năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu ứng dụng phương pháp điều trị này cho những bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não đã mang lại kết quả tốt trong đó có u thần kinh đệm bậc thấp thân não.
Ở trong nước chưa có báo cáo nào nghiên cứu về kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay.
Với mong muốn cải thiện chất lượng, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) tại Bệnh viện Bạch Mai”.
Nhằm mục đích:
1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não
2. Đánh giá kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não (cuống não, cầu não và hành tủy)
Thân não bao gồm cuống não, cầu não và hành tủy. Thân não là một thành phần của não thuộc hố sau, phát sinh từ các túi não thứ tư, thứ năm là tiếp tục phần kéo dài của tủy. Thân não là nơi qua lại quan trọng giữa tủy và não, các đường vận động và cảm giác, các bó tiểu não và các bó liên hợp đều đi qua thân não. Thân não còn là nơi tập trung các trung tâm mà một số có liên quan tới sự sống (nhịp tim, nhịp thở...). Ở vị trí này có hầu hết các nhân dây thần kinh sọ, cấu tạo xám (nhân xám trung ương) và đặc biệt cấu tạo lưới [7].
Theo Nguyễn Cường tổn thương ở vị trí thân não thường để lại những hậu quả nặng nề, bệnh diễn biến nhanh với nhiều dấu hiệu thần kinh phong phú, di chứng tàn tật vĩnh viễn khó hồi phục [7].
1.1.1. Hình thể ngoài
1.1.1.1. Hành tủy: hành tủy có hình lăng trụ đáy to ở trên bẹt từ trước ra sau.
Giới hạn phía dưới của hành tủy ngang mức khớp chẩm đội, nằm trên mỏm nha đốt trục, hơi nghiêng ra phía trước phần trên của hành tủy nằm trên dốc (Clivus). Hành tủy có kích thước: cao 3cm, rộng 1,5-2,0cm, nặng 6-7gam, hướng không thẳng, chếch lên trên ra trước [7].
1.1.1.2. Cầu não: giới hạn của cầu não rất rõ và trội hẳn lên. Ở dưới là rãnh hành cầu và lỗ chột Vicq Agyr ngăn cách hành cầu với hành tủy. Ở trên là rãnh cuống cầu và lỗ chột trên ngăn cách với cuống não. Cầu não có kích thước cao 2,5cm, rộng 3,5cm làm thành một đoạn rộng hơn là cao và ngược lại so với hành tủy. Hướng đi của cầu não chếch, họp với mặt phẳng nằm ngang một góc 20-25° [7].
1.1.1.3. Cuống não: cuống não phát triển từ túi não giữa (não giữa). Giới hạn phía dưới của cuống não với cầu não là rãnh cuống cầu ở phía trước quan sát rõ,
phía sau thì không rõ; phía trên cuống não rất khó phân biệt với gian não. Hai bên cuống não là dải thị và phía sau là củ sinh tư trước. Có kích thước dài 1,8cm, rộng 1,5-1,8cm hướng đi chếch lên trên và ra trước [7].
Hình 1.1: Giải phẫu thân não (Nguồn: Neuroscience, 2nd edition)
1.1.2. Hình thể trong
Để nghiên cứu hình thể trong của thân não cần phải có nhiều thiết đồ cắt ngang cổ điển ở hành tủy, cầu não và cuống não [7].
1.1.2.1. Thiết đồ cắt ngang qua bắt chéo vận động
Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động [7]
a. Chất xám: bị tan thành mảnh do các sợi bó tháp bắt chéo: đầu sừng trước thành nhân dây XII đồng thời có nhân vận động của dây X, sừng bên cũng bị tách và trở thành nhân dây XI, sừng sau bắt đầu phát triển thành 3 nhân Goll, Burdach và nhân dây V, kênh ống nội tủy bị đẩy về sau [7].
b. Chất trắng: bắt chéo của bó tháp, chiếm một khoảng rộng lớn ở 1/3 dưới hành tủy và hình thành chân của hành tủy [7].
1.1.2.2. Thiết đồ cắt ngang qua phần trước của trám hành
Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành [7]
a. Chất xám: trám hành là 1 túi nhăn nheo, miệng túi chếch ra sau và vào trong, đáy túi đẩy ra ngoài, có 2 trám phụ ở bên cạnh miệng túi. Có bó trám gai thẳng và chéo đi xuống tủy sống, hệ thống trám mới liên lạc với thùy bên của tiểu não, còn trám phụ liên lạc với thùy giun [7].
Các nhân dây thần kinh sọ: cũng như ở chất xám, tủy sống, các nhân dây thần kinh sọ phân mảnh bởi các biến chuyển ở thân não cũng sắp xếp theo đường vòng cung. Ở sàn não thất IV từ trong ra ngoài có nhân vận động của dây XII, các nhân thực vật của dây X và lên cao là nhân thực vật của dây IX, nhân cảm giác V, nhân bó đơn độc X [7].
b. Chât trắng
Ở giữa là dải băng Reil, sau nó là bó gai lưới thị, bó mái gai rồi dải nhỏ dọc sau. Ở phía bên: bó Flechsig vượt rãnh sau bên thành cuống tiểu não dưới. Bó Gowers ở phía chân của bó bên hành; ở giữa bó bên hành là bó hồng gai và ở đỉnh là bó gai thị [7].
1.1.2.3. Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu (từ trước ra sau)
Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu [7]
Bó tháp được tách ra thành nhiều bó nhỏ, các bó giữa, dải băng Reil giữa phía sau đó là bó mái gai và dải nhỏ dọc sau. Ở phía trên có 3 bó bên ở hành tủy đi lên: bó gai thị bên sát Reil giữa, bó hồng gai (nằm sau bó gai thị) và bó gai - tiểu não chéo (nằm bên ngoài bó hồng gai) [7].
Ở sàn não thất IV, ở chất xám dưới ống nội tủy (từ trong ra ngoài): nhân của dây VI (xung quanh có các sợi trục của nhân dây VII làm thành một vòng), những nhân thực vật nước bọt trên nhân dây VII, nhân dây VI [7].
1.1.2.4. Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não (từ trước ra sau)
Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não [7]
Bó vận động luôn luôn bị phân mảnh. Bó cảm giác nối tiếp nhau từ trong ra ngoài: dải Reil, bó gai thị, bó thính giác (còn gọi là Reil bên), bó mái gai và dải nhỏ dọc sau. Ở phía bên còn có bó Gowers, bó hồng gai và chất lưới. Ở sàn não thất IV: nhân dây VII; nhân vận động, cảm giác dây V [7].
1.1.2.5. Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước
Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước [7]
Chân cuống não với các bó vận động kể từ trong ra ngoài là bó gối, bó tháp, bó thái dương cầu. Liềm đen (nhân hắc tố) có hình sừng bò bờ lõm ra sau. Các đường cảm giác tập hợp nhau ở lớp kề dưới (reil giữa bó gai thị, reil
bên). Reil bên (bó thính giác) thành hình dấu phảy hướng về củ não sinh tư sau và thể gối trong [7].
Ở thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư trước còn có tổ chức nhân đỏ với bắt chéo Forel ở phía trước và bắt chéo Wernekink ở phía sau. Nhân dây III ở trước kênh Sylvius cho các sợi đi ra phía trước qua cực dưới của nhân đỏ [7].
Với cấu tạo như trên phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn u thân não rất khó thực hiện. U ở vị trí hành tủy phát triển ra phía ngoại vi có thể phẫu thuật qua đường hạch nhân tiểu não. Những khối u ở cầu não hay cuống não khó thực hiện hơn do đường vào tiếp cận u xa hơn nên gặp nhiều biến chứng nặng.
1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng
U thần kinh đệm bậc thấp thân não là những u xuất hiện ở vị trí cuống não, cầu não và hành tủy. U thần kinh đệm bậc thấp bao gồm u tế bào hình sao (Astrocytoma), u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma), u hỗn hợp giữa sao bào và thần kinh đệm ít nhánh (Mixed Oligodendroglioma-astrocytoma).
Trong đó chiếm tỷ lệ lớn ở thân não là u tế bào hình sao bao gồm u sao bào lông (Pilocytic Astrocytome), u sao bào thể lan tỏa (Diffuse Astrocytome). Đặc biệt gặp nhiều nhất là u sao bào lan tỏa [8]; u sao bào lan tỏa lại chia ra làm 3 loại: u sao bào sợi (Fibrilary Astrocytoma), u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic Astrocytoma), u sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma). Đối với u tế bào thần kinh đệm ít nhánh và u hỗn hợp giữa sao bào và tế bào thần kinh đệm ít nhánh ở thân não chiếm tỷ lệ ít hơn. Riêng u hỗn hợp giữa sao bào và tế bào thần kinh đệm ít nhánh có 2 loại là u tế bào thần kinh đệm dưới ống nội tủy (Subependimoma), u biểu mô ống nội tủy (Ependimoma).
Hiện nay về cơ chế sinh bệnh của u tế bào thần kinh đệm vẫn còn chưa được biết rõ ràng và đang tiếp tục nghiên cứu. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhận thấy: 15% u thần kinh đệm có kèm hội chứng Neurofibromatose de Reckling Hausen (NF1), loại này ác tính nhiều hơn (Wanick 1994).
Ngoài ra, một số yếu tố thuận lợi có thể gây ra u như: tiếp xúc với hóa chất, thuốc diệt cỏ, thuốc diệt côn trùng, công nghệ hóa dầu, sóng điện từ [9].
Trong một vài năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về u thần kinh đệm cầu não lan tỏa (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma, DIPG), nhờ sự tiến bộ của cộng hưởng từ và các kỹ thuật sinh thiết u. Các mẫu mô lấy được đủ lớn để có thể làm xét nghiệm di truyền. Kết quả của một số nghiên cứu từ 2010 - 2012 cho thấy các u thần kinh đệm bậc cao trẻ em có đặc điểm di truyền hoàn toàn khác với u thần kinh đệm bậc cao ở người lớn. Cụ thể là đột biến thêm đoạn ở một số nhiễm sắc thể 1q, 2p, 7p, 8q, 9q và đột biến mất đoạn ở 10q, 16q, 17p.
Ở mức độ biểu hiện gen, DIPG đặc trưng bởi sự khuếch đại các thụ thể yếu tố phát triển có nguồn gốc từ tiểu cầu (Platelet Derived Growth Factor, PDGF (PDGFR)).
Một phát hiện mới đây nhất trong các nghiên cứu di truyền của DIPG ở trẻ em là các đột biến ở histone H3 trên nhiễm sắc thể số 1. Histone H3 sẽ kích hoạt rất nhiều gen liên quan đến sự phát triển của thân não (cuống não, cầu não, hành tủy). Tuy nhiên còn nhiều câu hỏi cần phải giải quyết. Chẳng hạn như: tại sao các phác đồ hóa chất - như temozolomide - không hiệu quả trong DIPG lại có hiệu quả ở các glioma trên lều?. Tại sao imatinib - một chất ức chế DIPG nhằm vào PDGFRA - lại không cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân? Có phải sự phân bố thuốc kém là một trong các lý do cho những vấn đề trên? [10].
U thần kinh đệm thân não có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên 75% bệnh nhân chẩn đoán bệnh dưới 20 tuổi (một số nghiên cứu có ngưỡng là 16 tuổi), tỷ lệ mắc bệnh cao nhất nằm ở độ tuổi từ 5 đến 9 tuổi. Thời gian sống thêm của bệnh nhân nếu không điều trị thường chỉ vài tháng kể từ khi chẩn đoán. Nếu được điều trị thích hợp thì 37% bệnh nhân sống sót sau 1 năm, 20% sống sót sau 2 năm và 13% sau 3 năm [11],[12],[13].
Ở trẻ em loại u thần kinh đệm thân não dạng tế bào hình sao lan tỏa gặp chủ yếu, đây là loại tế bào thần kinh đệm bậc thấp nhưng ác tính về mặt lâm sàng với các dấu hiệu tổn thương đa dây thần kinh sọ, mất vận động, triệu chứng của tiểu não. U tế bào hình sao lan tỏa có tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm trung bình khoảng 9 tháng, hầu hết trẻ em đều tử vong trong vòng 18 tháng từ khi bệnh được chẩn đoán, tương tự như các u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastome Multiforme) [12].
Phẫu thuật thường không thể thực hiện được và cũng không có vai trò gì với loại u thần kinh đệm này vì không làm thay đổi được tiên lượng bệnh [11],[13]. Mặc dù 75-85% bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau xạ trị nhưng hầu hết u tế bào sao lan tỏa cầu não tái phát trở lại.
Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy thời gian trung bình từ khi kết thúc điều trị tia xạ tới khi bệnh tiến triển là 5 - 8,8 tháng [11]. Thời gian sống thêm trung bình từ lúc khối u tiến triển đến khi bệnh nhân tử vong là 1 - 4,5 tháng, trong thời gian này việc kiểm soát các triệu chứng và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh là rất cần thiết [13].
1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não
Theo Nguyễn Phúc Cương [14] tiêu chuẩn vàng giúp xác định bản chất u thần kinh đệm bậc thấp thân não là xét nghiệm mô bệnh học. Tác giả Nguyễn Cường nghiên cứu về hệ thần kinh trung ương cho thấy thân não là nơi tập trung chi phối nhiều chức năng thần kinh quan trọng, u thân não nằm trong sâu nên khả năng sinh thiết hoặc phẫu thuật lấy mẫu bệnh phẩm khó thực hiện, nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng, suy hô hấp và tử vong [7]. Mặc dù những năm gần đây ngành phẫu thuật ngoại khoa thần kinh phát triển mạnh mẽ, nhiều trang thiết bị, kỹ thuật được ứng dụng.
Thomas Reithmeier và cs hồi cứu 104 bệnh nhân glioma thân não tại 5 trung tâm ở Đức (Freiburg: n = 73, Tübingen: n = 12, Munich: n = 10,
Dresden: n = 7, Bonn: n = 2) từ 1997 đến 2007 trong đó 93 trường hợp được sinh thiết định vị lấy u, 11 bệnh nhân còn lại được thực hiện vi phẫu lấy u. Tỷ lệ biến chứng sau sinh thiết 11/93 bệnh nhân chiếm 11,8%, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 4/11 bệnh nhân chiếm 36,4% [15].
Hơn nữa, nghiên cứu của Yin L Zhang L và Hasan Yerli cho thấy giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán u thần kinh đệm ở vị trí thân não là 95,3% [16], giá trị của cộng hưởng từ phổ chẩn đoán phân biệt u thần kinh đệm bậc thấp với u thần kinh đệm bậc cao có đối chiếu mô bệnh học cho thấy độ nhạy của phương pháp là 85%; độ đặc hiệu là 86%; giá trị dự báo dương tính là 94% [17].
Vì vậy, chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, phương pháp chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, xung cộng hưởng từ phổ.
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng chung
Đau đầu: là triệu chứng phổ biến nhất của u não chiếm 50-60%, đau đầu dai dẳng tăng dần, đôi khi có từng cơn ngắn, đặc biệt tăng về ban đêm và gần sáng, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau giai đoạn đầu nhưng sau đó đáp ứng kém hoặc không đáp ứng. Đau đầu có thể khu trú hoặc toàn bộ đầu.
Nguyên nhân đau đầu là do sự chèn ép của u não với tổ chức vùng đáy sọ, xoang tĩnh mạch và màng cứng [18].
Nôn hoặc buồn nôn: thường xuất hiện muộn hơn đau đầu, có khi xuất hiện cùng với đau đầu. Nôn không liên quan đến yếu tố ăn uống hay sinh lý khác. Do tăng áp lực nội sọ kích thích các thụ cảm ở não thất IV. Vì vậy u ở thân não, tiểu não đè trực tiếp vào trung tâm nôn, biểu hiện bằng “nôn vọt” thường gặp ở trẻ em [18].
Phù gai thị: là triệu chứng khách quan nhất của u não khi có sự tăng áp lực trong sọ. Phù gai thị thường xuất hiện sau đau dầu và tùy theo vị trí của u não
gây đè ép, xâm lấn ảnh hưởng đến lưu thông dịch não tủy mà phù gai thị có sớm hay có muộn. Biểu hiện là mờ bờ gai, phù gai thị, xuất huyết gai thị cuối cùng là teo gai thị gây mất thị lực. Phát hiện phù gai thị bằng soi đáy mắt [18].
Động kinh: gặp khoảng 30% u não, chủ yếu u ở trên lều tiểu não.
Những cơn động kinh từng phần (cục bộ) hoặc toàn bộ [18].
Rối loạn tâm thần: thay đổi tính tình, hay cáu gắt, trầm cảm, chậm chạp và giảm trí nhớ cũng thường gặp trong u não [18].
1.3.1.2. Dấu hiệu thần kinh khu trú a. Các hội chứng cuống não
+ Hội chứng Weber: là hội chứng biểu hiện liệt dây III thẳng và liệt nửa người chéo. Thường là do căn nguyên rối loạn mạch máu ở vị trí khối u, biến chứng lọt cực hải mã thùy thái dương [7].
+ Hội chứng Benedikt: gây ra do tổn thương chủ yếu ở nhân đỏ, gồm có các cử động bất thường: run, múa giật, múa vờn, tăng trương lực, liệt dây VI và liệt nhẹ nửa người [7].
b. Các hội chứng cầu não
+ Hội chứng Milliard Gubler: là hội chứng biểu hiện ở nơi tổn thương có liệt VII ngoại biên thẳng, ở dưới nơi tổn thương có liệt vận động trung ương (tháp) chéo. Có nhiều thể giải phẫu lâm sàng của hội chứng Milliard Gubler:
cổ điển có thể ở trong và ngoài trục; có thể phối hợp với dây VI, VII và là thể thường gặp nhất; có thể liệt nửa người chéo và liệt VII ngoại biên hai bên; hoặc liệt nửa người hai bên và liệt VII ngoại biên một bên hoặc VII ngoại biên hai bên [7].
+ Các hội chứng Foville
Hội chứng Foville cầu não trên: biểu hiện chung là mất vận động phối hợp liếc ngang dây III cùng bên và dây VI đối bên không phối hợp hoạt động;
thường có kèm theo liệt nửa người. Hội chứng này là do tổn thương bó vỏ nhân quay mắt, quay đầu hay tổn thương bó dọc sau. Khi bó này bị tổn thương ở trên chỗ bắt chéo gây ra liệt liếc mắt chéo với liệt nửa người [7].
Hội chứng Foville cầu não dưới: liệt nửa người chéo và liệt liếc mắt [7].
+ Hội chứng cầu não trên hay hội chứng Raymond-Cestan: liệt nhẹ nửa người chéo, hội chứng cảm giác chéo, liệt dây VI, VII nhánh thẳng, hội chứng Foville chéo, hội chứng tiểu não thẳng, có những động tác bất thường (tăng động tác) do xâm phạm cuống tiểu não trên, nhân đỏ, cuống não.
+ Hội chứng góc cầu tiểu não: thường do u dây VIII gây rối loạn dây VIII sau đó liệt VIII, VI, V; liệt nửa người chéo, hội chứng tiểu não và hội chứng tăng áp lực nội sọ [7].
c. Các hội chứng hành tủy
+ Hội chứng hành tủy trước hay cạnh giữa của Foix: biểu hiện liệt nửa người và tê nửa người chéo (trừ mặt) và liệt XII thẳng [7].
+ Hội chứng bên hành hay hội chứng Wallenberg: liệt vòm, thanh đới, hầu, hội chứng tiểu não bên tổn thương kèm theo tê nửa người, có dị cảm và đau, liệt nhẹ nửa người thoảng qua bên đối diện [7].
+ Hội chứng hành tủy sau: tổn thương X-XI gây liệt nửa bên vòm màng khẩu cái họng với rối loạn nuốt, nhịp thở, phát âm [7].
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não 1.3.2.1. Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scanner, CT)
Ưu nhược điểm của chụp CT
+ Ưu điểm: Chụp CT là một tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán hình ảnh.
Trong chẩn đoán u não nói chung, độ nhạy của chụp CT là trên 95%, độ chính xác là 80%. Đặc biệt trong các chẩn đoán tổn thương xương : xương sọ, xương cột sống và các xương khác trong cơ thể [19].
+ Nhược điểm: Do vẫn sử dụng tia X, cường độ chùm tia lớn nên người bệnh sẽ chịu một liều xạ nhất định sau mỗi lần chụp. Đối với những khối u không bắt thuốc cản quang hay u nền sọ do nhiễu xương thì hình ảnh u rất khó xác định [20].
1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging, MRI) Ưu, nhược điểm của MRI
+ Ưu điểm: Chụp MRI có nhiều tính ưu việt bởi độ phân giải cao; quan sát ở cả 3 mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳng đứng dọc; thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ chức; đánh giá được liên quan của tổn thương với các cấu trúc lân cận. Ngoài ra, MRI còn thấy được hình dòng chảy như mạch máu, tái tạo được không gian 3D [21], [22], [23].
+ Nhược điểm: MRI khó thực hiện được cho những bệnh nhân mang kim loại trong người do nhiễu từ, giá thành chụp MRI còn cao, chưa thể áp dụng rộng rãi ở mọi cơ sở y tế.
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum, MRS)
Qua nhiều thập kỷ nghiên cứu, các nhà thần kinh học nội khoa, thần kinh học ngoại khoa và các nhà ung bướu học đã có được những cơ sở để thấy rằng MRS là một công cụ cận lâm sàng hữu ích [17],[24]. Trên hình ảnh MRS của nhu mô não bình thường, sự khác biệt chủ yếu là chất xám có nhiều Cr (creatinin) hơn chất trắng. Cho đến nay MRS đã được sử dụng trong các bệnh lý như u não, viêm não, nhồi máu não hay rối loạn chuyển hóa [17],[24].
a. Ý nghĩa của những chuyển hóa trong u não
NAA: N - acetyl aspartate là neuronal marker, có đỉnh ở 2.0 ppm. NAA ở chất xám cao hơn chất trắng. NAA giảm trong tất cả các loại u não [24].
Cr: Creatine, đỉnh ở 3.03ppm, là đỉnh rộng thứ 2 trong phổ proton não bình thường. Nó đánh dấu hệ thống năng lượng trong tế bào não. Cr giảm trong tất cả các loại u não và đặc biệt ở những u có độ ác tính cao [24].
Cho: Choline, đỉnh ở 3.2ppm, là một trong những đỉnh quan trọng trong đánh giá u não, tăng trong tất cả các loại u não nguyên phát và thứ phát đặc biệt những u thần kinh đệm bậc cao. Tỉ lệ Cho/Cr càng cao thì độ ác tính càng cao [24].
b. Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán Bệnh lý u não
Một số nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra các ứng dụng của MRS trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý u não đặc biệt là các khối u nguyên phát trong trục.
MRS đã mang lại những giá trị nhất định với 5 mục đích chính hướng tới: phân biệt tổn thương là khối u hay không u; u nguyên phát hay u thứ phát; u bậc thấp hay bậc cao; đánh giá sự lan rộng của khối u; đánh giá tổ chức u còn sót sau phẫu thuật [25],[26].
Chẩn đoán phân biệt tổn thương là khối u hay không u
Các khối u não thường biến đổi phổ như tăng Cho, giảm NAA và Cr do tăng chu chuyển tế bào dẫn tới tăng cường năng lượng và tăng sinh màng tế bào u. NAA giảm là do các tế bào não bình thường bị phá hủy và thay thế bởi các tế bào u. Theo một số nghiên cứu, khi tỷ lệ Cho/NAA>1,5 hoặc tỷ lệ Cho/Cr>1,5 gợi ý đến tổn thương dạng u [27].
Chẩn đoán u nguyên phát hay u thứ phát
MRS giúp xác định nguồn gốc khối u xuất phát tại não hay từ nơi khác đến thông qua việc đánh giá sự biến đổi phổ của nhu mô xung quanh khối u. U nguyên phát như u thần kinh đệm có biến đổi phổ như tăng chuyển hóa Cholin tại viền quanh u do tính chất thâm nhiễm, trong khi đó những khối u thứ phát thường không biến đổi phổ ở vùng phù não xung quanh khối u [27].
Chẩn đoán bậc của u
Khi tổn thương càng ác tính, các chất NAA và Cr càng giảm. Trong khi đó Cho thường tăng. NAA giảm do khối u phát triển thay thế hoặc phá hủy Neuron thần kinh. Bậc của khối u tỷ lệ thuận với hoạt động chuyển hóa (trong đó có
chuyển hoá yếm khí) và sự tiêu thụ năng lượng dự trữ. Sự sinh sản tế bào dẫn đến giảm Cr và tăng Cho [27]. Như vậy, MRS góp phần phân bậc khối u và tiếp cận chẩn đoán tế bào học của khối u. Các nghiên cứu cho kết luận:
U não bậc cao: Cho/NAA >2,2; Cho/Cr>2,5; NAA/Cr< 1,5
U não bậc thấp: Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5 1.3.2.4. Chụp mạch não số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography, DSA)
DSA là sản phẩm của sự kết hợp giữa kỹ thuật chụp hình mạch máu thông thường và kỹ thuật xử lý hình ảnh bằng máy vi tính. Chỉ định chụp DSA khi khối u bắt thuốc cản quang, mục đích xác định cuống nuôi và làm tắc mạch nuôi u. Hình ảnh mạch máu rõ ràng giúp nhận định được mối liên quan giữa khối u và các mạch máu nuôi u [28].
1.3.2.5. Ghi hình não với 18FDG (Fluorine-18-DeoxyGlucose) – PET và PET/CT (Positron Emission Tomography/CTscanner)
Việc xác định chính xác vị trí khối u đóng vai trò quan trọng trong hoạch định chiến lược điều trị. Ghi hình não với 18FDG – PET là một trong các kỹ thuật hiện đại có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong phát hiện các tổn thương ác tính.
18FDG - PET có giá trị trong phát hiện khối u, xác định mức độ lan rộng, độ ác tính của khối u cũng như đánh giá đáp ứng điều trị. Phương pháp này còn giúp phân biệt giữa mô u còn tồn tại với mô hoại tử do tia xạ khi kết quả trên hình ảnh cộng hưởng từ còn nghi ngờ [29],[30],[31].
1.3.3. Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp 1.3.3.1. U sao bào lông (Astrocytome pilocytique)
Đặc điểm chung: U thường dạng nang, phần đặc nằm ở vách u tăng tín hiệu, loại u này chiếm 2% - 5% trong số các u thần kinh đệm. Vị trí u hay gặp lần lượt theo thứ tự: tiểu não (60%), dây thần kinh sọ số II và giao thoa thị giác (25 - 30%), còn lại là não thất III và thân não (10 – 15%) [32],[33].
Chẩn đoán u sao bào lông ở vị trí thân não dựa vào một số hình ảnh đặc hiệu theo bảng 1.1 trên phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
Bảng 1.1: Đặc điểm u sao bào lông trên phim CT và MRI
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh chụp cộng hưởng từ Trước tiêm Sau tiêm
T1 T2
Trước tiêm Sau tiêm U thường dạng nang,
Đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với dịch não tủy, 20% vôi hóa, Có thể phù não, hiếm khi có chảy máu trong u.
U dạng đặc ít gặp (giảm tỷ trọng, số ít đồng tỷ trọng so với tổ
chức quanh u) [22],[34],[35], [36]
Với u dạng nang:
50% không tăng tỷ trọng phần dịch,
thường không đồng nhất, 40% có
hoại tử trung tâm u. Với u đặc: 95%
tăng tỷ trọng ở phần nhân đặc, 10% đồng nhất [20],[34],[35].
U ở dạng nang: giảm hoặc đồng tín hiệu so với
dịch não tủy trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.
Phần nhân đặc trên vỏ nang hoặc u đặc giảm hoặc đồng tín hiệu so với
chất xám trên T1, tăng tín hiệu mạnh so với chất
xám trên T2 [21],[22].
phần đặc tăng tín hiệu không đồng nhất, thành nang đôi
khi có tăng tín hiệu [21],[22]
MRS Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5;
NAA/Cr: 2,5- 1,5 [21],[22]
Hình 1.7: U sao bào lông, độ I. (A): CT; (B,C): MRI [22]
Chẩn đoán phân biệt
U nguyên bào tuỷ (Medulloblastoma): hình ảnh tăng tín hiệu ở giữa u, u thường phát triển chiếm hết não thất IV.
U nang mạch (Hemangioblastoma): u nang lớn, có nhân nhỏ tăng tín hiệu ở vách u. U gặp ở người lớn.
1.3.3.2. U tế bào hình sao lan tỏa (Astrocytome Diffuse, độ II)
U tế bào hình sao lan toả là loại u hay gặp của nhóm u sao bào chiếm 25-30% u thần kinh đệm ở người lớn, 10 - 15% của các u sao bào nói chung.
U gặp chủ yếu ở bán cầu đại não (2/3 u nằm trên lều tiểu não); trong đó 1/3 ở thùy trán, 1/3 thùy thái dương, ngoài ra còn gặp ở thùy đỉnh và thùy chẩm.
B C
A
Còn 1/3 u nằm dưới lều tiểu não và thân não (50% u thần kinh đệm ở thân não là u sao bào độ ác tính thấp). Tuổi thường gặp từ 20 – 45 tuổi. U có xu hướng tiến triển thành u sao bào kém biệt hoá.
Chẩn đoán u sao bào lan tỏa ở vị trí thân não dựa vào một số hình ảnh đặc hiệu theo bảng 1.2 trên phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
Bảng 1.2: Đặc điểm u sao bào lan tỏa trên phim CT và MRI
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh chụp cộng hưởng từ
Trước tiêm Sau tiêm Trước tiêm Sau tiêm
Khối u đồng nhất, giảm hoặc
đồng tỷ trọng so với chất trắng, 20% vôi
hóa, ít khi là u nang, Hiếm khi
u xâm lấn ra vòm sọ [34],[35]
Khối u không tăng tỷ trọng hoặc tăng nhẹ.
Nếu u có hình ảnh tăng tỷ trọng
thường là tiến triển thành độ 3
(ác tính) [18],[34],[35].
T1
Khối u đồng nhất, giảm tín hiệu, có thể có hoặc không có ranh
giới trên T1 [21],[22]
Thường không tăng tín hiệu, nếu có tăng thì gợi ý bệnh tiến triển lên độ cao
hơn [21],[22]
T2
Khối tăng tín hiệu đồng nhất, có thể có viền nhưng thường là thâm nhiễm vào vùng não xung quanh, nang và vôi hóa thường không phổ biến và có thể lan tỏa vào vỏ não xung quanh [21],[22].
DW1 thường không thấy cản trở tín hiệu [21],[22]
MRS Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5;
NAA/Cr: 2,5- 1,5 [21],[22]
Hình 1.8: U tế bào hình sao bào lan tỏa, độ II. (A): CT; (B,C,D): MRI [22] Chẩn đoán phân biệt
U tế bào sao giảm biệt hoá (Anaplastic Astrocytoma): u thường khu trú hoặc xâm lấn không tăng tín hiệu. Khi có tiêm thuốc cản quang u tăng tín hiệu rõ.
Nhồi máu não (Ischemia): bệnh xuất hiện đột ngột, cấp tính. Vùng tổn thương thường có hình chêm, gồm cả chất xám và chất trắng.
A B C D
Viêm não (Cerebritis): phù não nhiều, tăng tín hiệu loang lổ. Thường không có hình ảnh xâm lấn. Toàn thân có tình trạng nhiễm trùng cấp tính.
1.3.3.3. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma)
Bảng 1.3: Đặc điểm u tế bào thần kinh đệm ít nhánh trên CT và MRI Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh chụp cộng hưởng từ
Trước tiêm Sau tiêm
T1
Khối u không đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất xám, hiếm
khi có phù não [22]
Mật độ hỗn hợp, giảm hoặc đồng tỷ
trọng. 70-90% có vôi hóa. 20% có
thoái hóa dạng nang. Hiếm khi có
phù não và chảy máu trong u [22]
50% ngấm thuốc sau
tiêm và mức độ ngấm thuốc
thay đổi [22].
T2
Khối không đồng nhất, tăng tín hiệu, ít khi xuất hiện phù não. Xuất huyết
và hoại tử hiếm thấy trừ khi khối u kém biệt hóa [22].
Flair Khối u không đồng nhất, tăng tín hiệu [22]
MRS Tăng chuyển hóa Cho, Giảm chuyển hóa NAA [22]
Chẩn đoán phân biệt: U lao, Gangliocytoma....
1.3.3.4. U thần kinh đệm dưới ống nội tủy (Subependymoma)
Bảng 1.4: Đặc điểm u thần kinh đệm dưới ống nội tủy trên CT và MRI Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh chụp cộng hưởng từ
Trước tiêm Sau tiêm
T1
Khối u đặc đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất trắng.
Khối u kích thước lớn có thể thấy không đồng nhất [22]
Khối u đồng hoặc giảm tỷ trọng, có thể thấy các nang hoặc vôi hóa khi khối u lớn, hiếm khi chảy máu [22]
Điển hình là các khối không ngấm hoặc ngấm thuốc ít.
Một số khối u lớn có thể thấy ngấm thuốc không đồng nhất [22]
T2
Tăng tín hiệu. Khối u lớn có thể thấy không đồng nhất do có các phần nang của u, các nốt vôi hóa hay chảy máu cũ. Thường không phù não kèm theo [22].
Flair Tăng tín hiệu, không phù não [22]
Chẩn đoán phân biệt: u lao, tổn thương thứ phát, u máu thể hang
1.3.3.5. U biểu mô ống nội tủy (Ependymoma)
Bảng 1.5: Đặc điểm u biểu mô ống nội tủy trên CT và MRI Hình ảnh chụp
cắt lớp vi tính Hình ảnh chụp cộng hưởng từ Trước tiêm Sau tiêm
T1
Khối u không đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu, dạng nang thường tăng tín hiệu nhẹ so với dịch não tủy; các nốt vôi hóa
hay chảy máu tăng tín hiệu [22]
Khối lớn không đồng nhất, thường thấy vôi hóa (50%) [22]
Ngấm thuốc không đồng
nhất [22].
T2
Khối không đồng nhất, đồng hoặc tăng tín hiệu. Các nốt dạng nang tăng tín hiệu.
Các nốt vôi hóa hay chảy máu giảm tín hiệu [22].
Flair
Có thể có ranh giới rõ giữa khối u với dịch não tủy. Các phần dạng nang tăng tín hiệu rất mạnh so với dịch não tủy [22]
MRS Tăng chuyển hóa Cho, Giảm chuyển hóa NAA [22]
Chẩn đoán phân biệt: U nguyên tủy bào (Meduloblastoma) 1.3.4. Chẩn đoán mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não 1.3.4.1. Phân loại mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não
Phân loại của Daumas Duport [37] ở 2 bệnh viện Saint Anne và Mayoclinic năm 2000 về u tế bào hình sao theo bảng 1.6 như sau:
Bảng 1.6: Phân loại u tế bào hình sao năm 2000 WHO
(1993) Kernohan Saint Anne &
Mayoclinic U tế bào hình sao thể lông (Astrocytome
pilocytic) I I 1
U tế bào hình sao lan tỏa (astrocytoma diffuse): u sao bào sợi (fibrilary astrocytoma), u sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma), u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)
II I, II 2
Phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2000 các khối u biểu mô của hệ thần kinh theo bảng 1.7 như sau:
Bảng 1.7: Phân loại các khối u của hệ thần kinh (WHO, 2000) U biểu mô thần kinh
U tế bào hình sao (Astrocytoma)
U tế bào hình sao thể lông (Astrocytoma pilocytic)
U tế bào hình sao lan tỏa (Astrocytoma diffuse)
u sao bào sợi (Fibrilary Astrocytoma)
u sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma)
u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)
U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma)
U hỗn hợp sao bào- tế bào ít nhánh (Oligoastrocytoma)
U thần kinh đệm dưới ống nội tủy (Subependimoma)
U biểu mô ống nội tủy (Ependimoma)
1.3.4.2. Đặc điểm hình thái học u thần kinh đệm bậc thấp thân não a. U sao bào lông độ I theo WHO (Astrocytoma pilocytic)
Nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cương [14] về hình thái học điển hình của u sao bào lông cho thấy: tế bào u 2 cực với bào tương kéo dài thành sợi mảnh (tế bào hai cực, tế bào tóc). Hai thành phần điển hình trong u sao bào lông là sợi Rosenthal và các hạt ưa toan. Hình ảnh nhân bất thường, tăng sinh tế bào, dị nhân, nhân chia.
b. U tế bào hình sao lan toả, độ II (Diffuse Astrocytoma)
Theo Nguyễn Phúc Cương u sao bào lan tỏa thường gặp ở trẻ em, loại này tiến triển nhanh và có thể chuyển dạng thành u sao bào kém biệt hóa với hình ảnh các tế bào u mất các nhánh bào tương, xuất hiện nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu rõ; đôi khi có hoại tử hoặc chảy máu trong u [14], [39].
Hình ảnh mô học điển hình là tăng sinh tế bào dạng sợi, tế bào u thưa thớt trên nền sợi mảnh, dày. Có khi gặp hình ảnh các nang nhỏ trong u, có khi kèm các ổ calci rải rác xâm nhập các lymphô bào quanh các mạch máu [14].
Có 3 loại u tế bào hình sao lan tỏa thường gặp:
U tế bào hình sao thể sợi (Fibrilary Astrocytoma)
Đại thể: U chắc, ranh giới rõ, đôi khi có nang chứa dịch trong hoặc màu vàng.
Vi thể: U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao chứa nhiều sợi trong bào tương, nhân tế bào nhỏ nhưng lớn hơn nhân của tế bào hình sao bình thường. Các mạch máu có tế bào nội mạc nhỏ hoặc không rõ, đôi khi có viền lymphô bao quanh. Các chất trắng lắng đọng calci của mạch máu và các ổ calci nhỏ thấy khoảng 15% trường hợp [14],[39].
U tế bào hình sao nguyên sinh (Protoplasmic Astrocytoma) Đại thể: Đám u màu xám bóng, hơi nhày.
Về cấu tạo mô bệnh học: Tế bào u đồng dạng chìm trong mô đệm giống mạng nhện và thoái hóa dạng nhày. Nhân tế bào thường tròn hoặc bầu dục, ít thấy dị hình nhân, hầu như không có nhân chia [14],[39].
U tế bào sao phồng (Gemistocytic Astrocytoma)
U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có kích thước lớn, bào tương rộng toan tính, một hoặc nhiều nhân nằm lệch về một phía [14],[39].
c. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma)
Theo Nguyễn Phúc Cương, Phạm Kim Bình [14] các tiêu chuẩn điển hình để chẩn đoán một u sao bào ít nhánh là hình ảnh tổ ong (các tế bào u xếp thành đám nhỏ với vòng sánh quanh nhân).
Trên phiến đồ tế bào học: nhân tế bào tròn, chất nhiễm sắc mịn, lan tỏa, hạt nhân nhỏ, dễ phân biệt, bào tương hẹp tạo thành hình ảnh nhân “trần” [14].
d. U thần kinh đệm dưới ống tủy (Subependimoma)
Đại thể: mặt cắt qua u có hình ảnh mầu xám nâu ít có vùng chảy máu hoặc hoại tử. Đôi khi có nang nhỏ hoặc vôi hóa [14].
Vi thể: Bào tương ít, không có ranh giới rõ, không thấy nhân chia và không có tế bào nhiều nhân. Một số tế bào hơi dài có một hoặc hai cực [14].
e. U biểu mô ống nội tủy (Ependimoma)
Đại thể: U có ranh giới rõ, cứng, không có mạch máu, thường là đặc, có màu trắng và thường có vôi hóa. Mặt cắt có màu xám nhạt, hồng, đôi khi có nang nhỏ [14].
Vi thể: U giàu tế bào, tạo bởi những tế bào đa diện, hoặc trụ, vuông, nhân hình bầu hoặc tròn và bào tương có hạt. Nhiều tế bào có đuôi dài và thường dính vào thành mạch máu hoặc tổ chức liên kết. Bào tương có hạt gọi là blepharoblast và bắt màu giống như tế bào của ống tủy [14],[38].
1.4. Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não 1.4.1. Điều trị nội khoa
1.4.1.1. Điều trị chống phù não, an thần, dinh dưỡng
Phù não là hậu quả của khối choáng chỗ nội sọ, là nguyên nhân góp phần làm bệnh thêm trầm trọng. Do đó, điều trị nội khoa chống phù não là rất cần thiết, giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng [40].
- Các thuốc chống phù não, giảm áp lực nội sọ bao gồm: Manitol 20%, Corticoid (Dexamethasone 40mg, Synacthene 1mg), Furosemide (Lasix).
- An thần (Seduxen, diazepam…).
- Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu dinh dưỡng, dinh dưỡng đường truyền, sonde dạ dày nuôi dưỡng.
- Nằm tại chỗ, hạn chế vận động.
- Điều trị các triệu chứng khác: chống viêm, tăng sức đề kháng, đặc biệt sử dụng các thuốc giảm đau thần kinh [41]
1.4.1.2. Vai trò của hóa chất trong điều trị u thân não
Hóa chất là phương pháp điều trị bổ trợ hoặc phối hợp với phẫu thuật hay xạ trị. Theo Nguyễn Bá Đức và cs [42] đối với u thần kinh đệm nội sọ, hoá chất chỉ nên sử dụng cho những trường hợp u ác tính phát triển nhanh như: u sao bào độ III (Astrocytoma grade III), u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma),... Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy hóa chất không có hiệu quả cho u thần kinh đệm bậc thấp.
Phương pháp: Hóa chất + xạ trị Hóa chất + xạ phẫu Hóa chất đơn thuần
Dưới đây là một số thuốc hóa chất thường được sử dụng [43]
Temozolomide
Nitrosoure (Carmustin)
PCV: CCNU (lomustin) + Procarbazine + Vincristin PE: Cisplatin + Etoposide
Nghiên cứu mới đây được FDA chấp thuận: Temozolomide + Bevacizumab mang lại hiệu quả đáng kể.
1.4.2. Điều trị ngoại khoa
Theo Võ Văn Nho [44], Đồng Văn Hệ [45] Phẫu thuật là phương pháp căn bản trong điều trị u não, phẫu thuật lấy bỏ khối u nhằm mục đích chống chèn ép, giảm áp lực nội sọ, sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học. Đối với u ở vị trí thân não, phẫu thuật thường rất khó khăn. Một số trường hợp có thể phải phẫu thuật nhằm mục đích dẫn lưu não thất khi khối u chèn ép gây tăng áp lực nội sọ hoặc sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học với những khối u lớn phát triển ra phía rìa thân não [46]. Tuy nhiên, biến chứng sau mổ hoặc sinh thiết u thân não rất cao, bệnh nhân có thể tử vong ngay trên bàn mổ. Nên với u thân não vai trò của phẫu thuật rất hạn chế.
1.4.3. Điều trị u thân não bằng xạ trị 1.4.3.1. Xạ trị u thân não bằng máy gia tốc
Xạ trị gia tốc đơn thuần hay phối hợp với phẫu thuật, hóa chất đã đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư, mang lại hiệu quả cao, cải thiện chất lượng và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh [47].
Đặc biệt xạ trị có vai trò rất quan trọng với các khối u não ác tính của thân não như: u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, u tế bào thần kinh đệm kém biệt hóa, u sao bào dạng lan tỏa, lymphoma thân não mà phẫu thuật không thể cắt bỏ được.
Nghiên cứu của Geert O.R.J. Janssens, Corrie E.M.Gidding và cs [48] tiến hành xạ chiếu ngoài cho 9 bệnh nhân glioma thân não cho thấy triệu chứng lâm sàng được cải thiện sau 2 tuần xạ trị, thời gian sống theo
trung vị đến khi bệnh tiến triển là 4,9 tháng và thời gian sống chung toàn bộ là 8,6 tháng.
Như vậy với u thần kinh đệm thân não xạ trị chiếu ngoài chỉ có thể hạn chế được sự phát triển của tế bào u, kéo dài được thời gian sống thêm cho người bệnh [47].
1.4.3.2. Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy, IMRT) IMRT là một kỹ thuật hiện đại, trong đó cường độ (liều lượng) các chùm tia tạo ra không đồng nhất. Kỹ thuật IMRT bao gồm việc xác định rõ các vùng giới hạn liều lượng tại thể tích bia cùng sự lan tỏa của nó vào các mô lành liền kề một cách hợp lý. IMRT thể hiện tính tối ưu của nó thông qua việc phân tích sự phân bố liều theo 3-D, về biểu đồ thể tích liều (DVH) cho thể tích bia và các mô nguy cấp [47].
Kỹ thuật IMRT tạo ra sự chênh lệch về liều ngay trên một trường chiếu.
Nhờ đó, liều phân bố theo hình thái khối u, giảm thiểu liều đối với các tổ chức lành liền kề và có thể nâng được liều tối đa tại u [47].
Tuy nhiên, với u thân não, IMRT cũng không được vượt quá liều chịu đựng của thân não (50Gy). Do đó IMRT cũng chưa đạt được ngưỡng tiêu diệt triệt để tế bào u. Vì vậy, IMRT cũng chỉ có tác dụng kìm hãm sự phát triển, giảm khả năng tiến triển nhanh và tái phát của khối u.
1.4.4. Điều trị u thân não bằng xạ phẫu 1.4.4.1. Xạ phẫu CyberKnife
Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife
(Nguồn: Ảnh chụp tại đơn vị xạ phẫu- Bv Trung Ương Quân đội 108)
Cyber Knife được phát minh năm 1987, đến năm 1990 Cyber Knife được hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ cho phép sử dụng để điều trị u trong sọ, vùng cổ và phần trên của tủy sống. Từ năm 2001, hệ thống này được phép điều trị các khối u ở các vị trí khác trên cơ thể. Từ đó đến nay, hệ thống Cyber Knife được hoàn thiện một cách nhanh chóng, tích hợp nhiều công nghệ mới và hiện đại. Năm 1997, nghiên cứu của Adler và cs cho thấy đối với những u đòi hỏi sự chính xác cao và liều xạ tập trung tại u lớn thì Cyber Knife không đạt được hiệu quả điều trị [49].
Những ưu điểm của hệ thống Cyber Knife
- Có thể điều trị khối u ở nhiều vị trí trên cơ thể, nơi có chỉ định xạ trị.
- Sử dụng các mốc xương tự nhiên của cơ thể làm điểm mốc định vị đối với các mục tiêu trong sọ nên không cần các khung định vị ngoài như các hệ thống xạ phẫu khác.
- Có thể điều trị các khối u lớn, không hạn chế kích thước.
Nhược điểm của hệ thống Cyber Knife
- Khó thực hiện ở những tổn thương yêu cầu có độ chính xác tuyệt đối.
- Khả năng hội tụ của chùm tia thấp nên đòi hỏi phải xạ liều lớn mới đạt được hiệu quả mong muốn.
- Những khối u có kích thước lớn để đạt được liều điều trị hiệu quả thì nguy cơ tổn thương nhu mô não lành là rất lớn, gây hậu quả thiếu hụt thần kinh sau này.
1.4.4.2. Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife, GK)
Xạ phẫu (Radiosurgery) là kỹ thuật sử dụng bức xạ phát tia gamma từ nhiều nguồn Co-60 hội tụ chính xác vào vùng tổn thương nhằm phá hủy khối u. Nhờ hiện tượng chùm tia hội tụ chính xác tại một điểm nên liều bức xạ tạo ra tại điểm đó rất cao, vì vậy có tác dụng sinh học mạnh nhờ các phản ứng oxy hóa khử tại vị trí tổn thương nhưng ít ảnh hưởng tới cơ quan não lành xung quanh [50].
