BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ MỸ CHÂU
NĂNG LỰC XÉT NGHIỆM VI SINH VÀ THỰC TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH
TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TUYẾN TỈNH NĂM 2012 - 2015
Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62720301
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh - Bệnh viện Bạch Mai 2. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Long - Bộ Y tế
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sĩ cấp trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi: giờ phút ngày tháng năm
Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện thông tin Y học trung ương
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kết quả xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng và giám sát các bệnh nhiễm khuẩn. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong điều trị đã tạo điều kiện cho vi khuẩn thích nghi và trở nên kháng thuốc. Triển khai tốt xét nghiệm vi sinh giúp phát hiện và đánh giá mức độ kháng kháng sinh các vi khuẩn gây bệnh; từ đó, giúp các bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh điều trị và xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp.
Cho tới nay, những điều tra về năng lực của phòng xét nghiệm vi sinh có rất ít. Một vài điều tra ở phạm vi nhỏ đã chỉ ra thực trạng một số phòng xét nghiệm vi sinh. Tuy nhiên, với phần lớn các bệnh viện tuyến tỉnh, nơi mà xét nghiệm vi sinh còn chưa được quan tâm đúng mức thì vẫn còn nhiều câu hỏi được đặt ra: năng lực xét nghiệm vi sinh của các bệnh viện hiện nay ra sao?
những yếu tố nào liên quan đến việc triển khai hiệu quả xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện? Nguyên nhân của những bất cập do đâu? Đây là những câu hỏi mà còn chưa có câu trả lời đầy đủ, rõ ràng. Nghiên cứu “Năng lực xét nghiệm vi sinh và thực trạng kháng kháng sinh tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Mô tả năng lực xét nghiệm vi sinh của 26 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và thực trạng kháng kháng sinh tại 2 bệnh viện năm 2012 - 2015.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến năng lực xét nghiệm vi sinh và chỉ định xét nghiệm của bác sĩ lâm sàng.
Những đóng góp mới của luận án
Luận án đã có những đóng góp mang ý nghĩa khoa học và thực tiễn cao, là nghiên cứu đầu tiên, tổng thể, quy mô lớn tại 26 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh ở Việt Nam với 1012 bác sĩ lâm sàng và 182 nhân viên xét nghiệm vi sinh về năng lực xét nghiệm vi sinh, mức độ chỉ định xét nghiệm của bác sĩ lâm sàng và một số yếu tố liên quan.
Nghiên cứu cho thấy: 14,3% nhân viên xét nghiệm vi sinh chưa được đào tạo đúng chuyên ngành; 41,2% nhân viên chưa có chứng chỉ hành nghề xét nghiệm vi sinh; 26,9% bệnh viện chưa thực hiện nội kiểm chất lượng xét nghiệm; 57,7% bệnh viện chưa thực hiện ngoại kiểm; Gần 40% bệnh viện chưa ban hành quy trình nuôi cấy và kháng sinh đồ. Năng lực thực hiện xét nghiệm vi sinh chưa đạt yêu cầu (34,6% bệnh viện đạt mức 2; 65,4% bệnh viện đạt mức 3.
Không có bệnh viện nào đạt mức 1, mức 4, mức 5).
Đề tài cũng đã phân tích được một số yếu tố liên quan đến năng lực xét nghiệm vi sinh và chỉ định xét nghiệm của bác sĩ lâm sàng: Chưa có bệnh viện đạt tiêu chuẩn về chất lượng xét nghiệm vi sinh (ISO 15189). Mức độ chỉ định xét nghiệm vi sinh của các bác sĩ lâm sàng thấp do “Chưa được cung cấp kiến thức về vi sinh lâm sàng” và “Thấy không cần thiết phải cho làm xét nghiệm vi sinh”. Có tới 72,6% bác sĩ chưa từng được đào tạo về vi sinh lâm sàng.
Kết quả nghiên cứu này sẽ là cơ sở khoa học để các bệnh viện tuyến trung ương xây dựng kế hoạch, triển khai hiệu quả các biện pháp can thiệp, giúp nâng cao năng lực xét nghiệm vi sinh cho các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thông qua hoạt động đào tạo, chỉ đạo tuyến.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 113 trang: Đặt vấn đề 2 trang, Chương 1. Tổng quan, gồm 30 trang; Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu, gồm 20 trang; Chương 3. Kết quả nghiên cứu, gồm 25 trang; Chương 4. Bàn luận, gồm 33 trang; Kết luận và Kiến nghị 03 trang. Tài liệu tham khảo gồm 120 (51 tiếng Việt và 69 tiếng Anh). Luận án có 38 bảng, 2 biểu đồ, 2 hình và 7 phụ lục.
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Năng lực xét nghiệm vi sinh và thực trạng kháng kháng sinh 1.1.1. Năng lực xét nghiệm vi sinh
1.1.1.1. Vai trò của phòng xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện trong quản lý, kiểm soát bệnh nhiễm khuẩn và kháng kháng sinh
Chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn: Phòng xét nghiệm vi sinh phát hiện nhiều các vi khuẩn, virus, vi nấm, ký sinh trùng gây bệnh ở người bằng các kỹ thuật trực tiếp phát hiện kháng nguyên vi sinh vật như soi tươi, nhuộm soi, nuôi cấy, định danh, sinh học phân tử (PCR) hoặc gián tiếp phát hiện kháng thể như phản ứng miễn dịch học.
Điều trị bệnh: Phòng xét nghiệm vi sinh chẩn đoán tác nhân gây nhiễm khuẩn và đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn giúp điều trị hiệu quả thông qua việc bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp, cung cấp các số liệu giám sát mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn để các bác sĩ lâm sàng xây dựng các phác đồ điều trị và có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý, hiệu quả.
Phòng bệnh: Phòng xét nghiệm vi sinh là nơi phát hiện tác nhân gây nhiễm trùng và nguồn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, phát hiện tác nhân gây dịch và đại dịch tả, sốt xuất huyết, cúm.
Giám sát nhiễm khuẩn và kháng thuốc: Phòng xét nghiệm vi sinh cung cấp số liệu dịch tễ học về vi sinh vật gây bệnh, vi sinh vật kháng thuốc, phát hiện gen kháng thuốc của vi khuẩn, vi nấm, virus. Từ đó giúp phân tích xu hướng đề kháng kháng sinh để có chiến lược hạn chế sự gia tăng kháng thuốc và xây dựng các phác đồ điều trị hiệu quả cho từng giai đoạn, từng khu vực.
1.1.1.2. Quản lý chất lượng xét nghiệm vi sinh trên thế giới
Trên thế giới, vấn đề kiểm tra chất lượng xét nghiệm được quan tâm hàng đầu và có các tiêu chuẩn rõ ràng về phòng xét nghiệm, chất lượng xét nghiệm cũng như kỹ thuật thực hiện các xét nghiệm. Hầu hết các nước trên thế giới đều
có hệ thống kiểm tra chất lượng y tế rất chặt chẽ thông qua Trung tâm kiểm định chất lượng xét nghiệm đặt dưới sự lãnh đạo của Bộ Y tế hoặc Bộ tương đương. M i nước đều đề ra tiêu chuẩn xét nghiệm riêng bao gồm tất cả các giai đoạn xét nghiệm (trước khi làm xét nghiệm, trong quá trình làm xét nghiệm và sau khi làm xét nghiệm bao gồm cả báo cáo kết quả) như: c, Bỉ, Đức, Pháp, Thụy Sĩ... Tất cả các phòng xét nghiệm muốn hoạt động phải có đăng ký hành nghề với Bộ Y tế và chỉ được phép hoạt động khi có kiểm định chất lượng định k theo quy định của trung tâm kiểm định chất lượng.
1.1.1.3. Thực trạng quản lý chất lượng xét nghiệm vi sinh ở Việt Nam
Kết quả đề tài nghiên cứu do Bộ Y tế chủ trì về điều tra thực trạng các phòng xét nghiệm Hoá sinh, Huyết học, Vi sinh, Ký sinh trùng và Miễn dịch ở các tuyến y tế (2002 - 2005) cho thấy phần lớn các cán bộ làm việc tại các khoa/phòng xét nghiệm chưa được đào tạo chuyên môn một cách đầy đủ và toàn diện. Đa số họ là các bác sỹ đa khoa, dược sỹ, cử nhân sinh học hoặc cử nhân hoá học và chỉ một số ít là các cán bộ trung cấp đã được học một số chuyên ngành xét nghiệm ở các mức độ khác nhau. Đây là một trở ngại lớn để các khoa/phòng xét nghiệm có thể h trợ một cách hiệu quả cho công tác chẩn đoán và điều trị bệnh. Đó cũng là nguyên nhân khiến cho công tác xét nghiệm chưa có được sự tin cậy cao của các đồng nghiệp lâm sàng. Mặt khác, nhiều khoa/phòng xét nghiệm thiếu trang thiết bị hoặc nhiều thiết bị đã cũ, không đồng bộ và không được kiểm chuẩn; các hoá chất và thuốc thử không được kiểm tra về chất lượng.
Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2010, hầu hết các khoa/phòng xét nghiệm đều không có cán bộ chuyên trách và có chuyên môn về quản lý phòng xét nghiệm y học. Thiếu nhiều cán bộ xét nghiệm được đào tạo bài bản về lĩnh vực xét nghiệm chuyên ngành, thiếu sự hấp dẫn để thu hút nguồn nhân lực vào làm việc trong lĩnh vực này.
1.1.2. Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.1.2.1. Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại bệnh viện trên thế giới Kháng kháng sinh của một số loài vi khuẩn Gram âm được đặc biệt quan tâm vì các vi khuẩn này là những căn nguyên gây nhiễm khuẩn hàng đầu ở bệnh viện.
E. coli đề kháng các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và các kháng sinh nhóm fluoroquinolone. Có rất ít kháng sinh hiện nay còn hiệu quả điều trị các chủng A. baumanni, thậm chí cả carbapenem cũng đã bị đề kháng cao, gây nhiều khó khăn trong lựa chọn biện pháp điều trị và tỷ lệ tử vong cao (40 - 50%). P. aeruginosa kháng kháng sinh là một vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu. Các trường hợp nhiễm P. aeruginosa có tiên lượng xấu hơn các vi khuẩn khác, do chúng có độc tính cao và kháng với nhiều loại kháng sinh.
Kháng sinh cephalosprin thế hệ 3 được sử dụng như một lựa chọn chuẩn thức cho điều trị các nhiễm khuẩn do K. pneumoniae và carbapenem được xem là lựa chọn cuối cùng để điều trị các nhiễm khuẩn nặng khi không thể sử dụng được cephalosporin do tỷ lệ đề kháng đã cao. S. aureus hầu hết đã kháng nhiều kháng
sinh nên điều trị rất khó khăn. Enterococcus spp. nhạy cảm với penicillin và ampicillin nhưng kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh như cephalosporin thế hệ 3, aminoglycoside nồng độ thấp.
1.1.2.2. Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại bệnh viện ở Việt Nam Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi và tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh ngày một tăng cao làm nhanh chóng xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc. Kết quả điều tra tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại 9 bệnh viện, đại diện cho ba miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam năm 2003, đã phân lập được các loài vi khuẩn chính là P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli và S. aureus. Mức độ kháng kháng sinh của P. aeruginosa cao nhất với các kháng sinh thuộc cephalosporin thế hệ 3 (> 50%), tỷ lệ kháng thấp nhất với imipenem (12,5%).
Một số nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt Đức cho thấy, các vi khuẩn gram âm có tỷ lệ gia tăng đề kháng kháng sinh, đặc biệt là tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết A. baumanni đề kháng cao với các kháng sinh thông thường.
1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến năng lực xét nghiệm vi sinh
Tổ chức khoa xét nghiệm vi sinh: Khi bệnh viện thành lập khoa Vi sinh độc lập với hệ thống các khoa cận lâm sàng, sẽ là điều kiện thuận lợi để phát triển khoa. Khi đó, trong khoa sẽ có các bộ phận chuyên biệt về tiếp nhận bệnh phẩm, sản xuất môi trường, các bộ phận thực hiện kỹ thuật chuyên môn, bộ phận bảo đảm chất lượng xét nghiệm và bộ phận trả kết quả xét nghiệm. Đây là điều kiện cơ bản, cần thiết để có thể đáp ứng được nhu cầu xét nghiệm vi sinh và phát triển chuyển ngành.
Nhân lực xét nghiệm vi sinh: Nhân lực phòng xét nghiệm vi sinh đóng vai trò quyết định đến chất lượng xét nghiệm. Phòng xét nghiệm vi sinh cần đạt và duy trì đủ số lượng nhân viên có trình độ, được đào tạo, và có đủ năng lực để thực hiện và quản lý các hoạt động của phòng xét nghiệm.
Thiết bị xét nghiệm: Khi thiết bị không được đáp ứng, sẽ không thực hiện được xét nghiệm; hoặc có trang thiết bị nhưng không trong điều kiện hoạt động tốt sẽ ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm.
Sinh phẩm xét nghiệm: Để triển khai tốt các xét nghiệm, m i phòng xét nghiệm cần xác định các loại sinh phẩm cần sử dụng và đánh giá thường xuyên các sinh phẩm khi trước khi sử dụng.
Quy trình xét nghiệm: Việc ban hành quy trình thực hành chuẩn sẽ đảm bảo tất cả các nhân viên xét nghiệm đều thực hiện và đạt được kết quả xét nghiệm tương đồng. Các quy trình chuẩn luôn phải có sẵn tại khu vực tiến hành xét nghiệm.
Nội kiểm chất lượng xét nghiệm: Thực hiện tốt nội kiểm chất lượng xét nghiệm vi sinh sẽ cho kết quả xét nghiệm đảm bảo chất lượng, xác định chính xác tác nhân gây bệnh, h trợ tích cực cho lâm sàng.
Ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm: Ngoại kiểm nhằm 3 mục đích: (1) Cung cấp các công cụ đánh giá từ bên ngoài nhằm đảm bảo các xét nghiệm vi sinh là chính xác, đúng thời gian, phù hợp với lâm sàng, (2) Tạo sự tin tưởng cho các bác sĩ lâm sàng, (3) Đảm bảo toàn bộ quá trình tiến hành xét nghiệm là hiệu quả và an toàn.
Quản lý số liệu xét nghiệm và chia sẻ thông tin: Các số liệu về kháng sinh là cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn điều trị bằng kháng sinh cho từng bệnh lý nhiễm khuẩn. Vì vậy, quản lý tốt số liệu xét nghiệm vi sinh và trao đổi thông tin sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị được hiệu quả, đảm bảo sự quyết định của bác sĩ tối ưu.
Đào tạo và nghiên cứu khoa học: Tất cả nhân viên xét nghiệm vi sinh cần phải đào tạo liên tục để có khả năng tiến hành, thực hiện các xét nghiệm đảm bảo chất lượng.
Chỉ định xét nghiệm của bác sĩ lâm sàng: Việc có tiến hành xét nghiệm vi sinh hay không, số lượng nhiều hay ít phụ thuộc rất lớn nhu cầu chỉ định của bác sĩ lâm sàng.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Năng lực xét nghiệm vi sinh của 26 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh 2.1.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu
Đề tài lựa chọn các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thuộc phạm vi chỉ đạo tuyến của Bệnh viện Bạch Mai để nghiên cứu với mong muốn sau nghiên cứu này sẽ triển khai các biện pháp can thiệp cụ thể, giúp nâng cao năng lực xét nghiệm vi sinh cho từng bệnh viện thông qua hoạt động đào tạo, chỉ đạo tuyến của Bệnh viện Bạch Mai. Bao gồm:
- Các khoa/phòng xét nghiệm vi sinh của 26 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thuộc phạm vi chỉ đạo tuyến của bệnh viện Bạch Mai.
- Các nhân viên xét nghiệm vi sinh (bao gồm: người phụ trách, người trực tiếp thực hiện các xét nghiệm vi sinh) tại 26 bệnh viện nghiên cứu.
- Các bác sĩ đang làm việc tại các khoa lâm sàng thuộc 26 bệnh viện nghiên cứu. Loại trừ: các bác sĩ đang làm việc tại các khoa ít chỉ định xét nghiệm vi sinh (Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền, Mắt, Thận nhân tạo, Răng hàm mặt, Ung bướu, Da liễu, Khám bệnh).
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 2014 đến tháng 6 2015.
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với nghiên cứu định tính và định lượng.
2.1.3.1. Nghiên cứu định lượng:
* Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu:
- Đánh giá năng lực xét nghiệm vi sinh (nhân lực, trang thiết bị, quy trình xét…): Chọn chủ đích toàn bộ 26 khoa/phòng xét nghiệm vi sinh của 26
bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thuộc phạm vi chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai.
- Nhân viên xét nghiệm: Chọn mẫu thuận tiện tất cả các nhân viên xét nghiệm có mặt tại thời điểm điều tra được điền phiếu khảo sát. Thực tế khảo sát được 182 nhân viên.
- Bác sĩ lâm sàng: Chọn mẫu thuận tiện. Tất cả bác sĩ lâm sàng có mặt tại thời điểm điều tra được điền phiếu khảo sát. Thực tế khảo sát được 1012 bác sĩ.
* Quy trình, kỹ thuật thu thập số liệu:
- Để khảo sát thực trạng năng lực Khoa/Phòng xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện tỉnh, chúng tôi gửi phiếu khảo sát (phiếu số 1) tới các bệnh viện để thu thập sơ bộ thông tin trước khi tới khảo sát trực tiếp tại các bệnh viện.
- Dựa trên kết quả phiếu khảo sát ban đầu, nhóm nghiên cứu tới các bệnh viện trực tiếp làm việc, khảo sát, phỏng vấn lãnh đạo các Khoa Phòng xét nghiệm vi sinh để chi tiết các thông tin trên phiếu và hoàn thiện phiếu nghiên cứu theo đúng thực tế.
- Tại các Khoa Phòng xét nghiệm vi sinh, nhóm nghiên cứu hướng dẫn nội dung phiếu khảo sát, cách điền phiếu và phát phiếu tự điền (phiếu số 2a) cho nhân viên của Khoa Phòng xét nghiệm vi sinh có mặt tại thời điểm nghiên cứu. Giám sát việc điền phiếu của các nhân viên xét nghiệm để tránh bỏ mục hoặc hội ý, trao đổi. Thu lại các phiếu nghiên cứu sau 15 phút.
- Tại buổi giao ban bệnh viện thường quy dành cho các bác sĩ, nhóm nghiên cứu hướng dẫn nội dung phiếu khảo sát, cách điền phiếu và phát phiếu tự điền (phiếu số 2b) cho các bác sĩ có mặt tại buổi giao ban. Giám sát việc điền phiếu của các bác sĩ để tránh bỏ mục hoặc hội ý, trao đổi.
Thu lại các phiếu sau 15 phút.
* Chỉ số đánh giá
Nhân lực xét nghiệm vi sinh
- Số lượng nhân viên xét nghiệm vi sinh: tối thiểu 2 nhân viên bệnh viện.
- Trình độ, chuyên ngành đào tạo của nhân viên xét nghiệm vi sinh: Người phụ trách và nhân viên xét nghiệm có trình độ đào tạo đúng chuyên ngành xét nghiệm vi sinh.
- Nhân viên xét nghiệm vi sinh có chứng chỉ hành nghề xét nghiệm vi sinh.
Thiết bị xét nghiệm vi sinh
- Thiết bị tối thiểu cần thiết thực hiện kỹ thuật nhuộm soi, nuôi cấy, định danh và kháng sinh đồ, gồm có: Kính hiển vi, tủ an toàn sinh học, tủ ấm thường 35 - 370C, máy cấy máu, tủ sấy, nồi hấp ướt, tủ ấm CO2, tủ ấm 25 - 300C.
- Các thiết bị xét nghiệm có bảng theo dõi máy hàng ngày và có lịch bảo dưỡng, hiệu chuẩn.
Hoạt động xét nghiệm vi sinh
- Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh cơ bản về vi khuẩn cần thực hiện tại bệnh viện tuyến tỉnh, bao gồm: Nhuộm soi; Nuôi cấy, định danh và kháng sinh đồ vi khuẩn bằng phương pháp thông thường; Nuôi cấy, định danh và kháng sinh đồ vi khuẩn bằng hệ thống tự động.
- Quy trình xét nghiệm vi sinh: M i bệnh viện cần ban hành riêng cho các quy trình xét nghiệm đang thực hiện.
- Thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm vi sinh.
- Cán bộ của khoa phòng xét nghiệm vi sinh là thành viên Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện.
- Bệnh viện có chứng chỉ quản lý chất lượng xét nghiệm vi sinh (ISO 15189).
Đào tạo về chuyên ngành vi sinh cho nhân viên xét nghiệm: Tối đa trong thời gian 2 năm phải đào tạo cập nhật.
Đánh giá năng lực xét nghiệm vi sinh của mỗi bệnh viện: Áp dụng tiêu chí đánh giá theo QĐ số 4858 QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 03 12 2013 về việc ban hành thí điểm bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.
2.1.3.2. Nghiên cứu định tính:
- Đối tượng, cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích m i bệnh viện phỏng vấn 01 lãnh đạo hoặc nhân viên khoa/phòng xét nghiệm vi sinh.
Tổng số 26 người được phỏng vấn.
- Nội dung phỏng vấn (phiếu số 1): Cơ cấu tổ chức cho xét nghiệm vi sinh, việc cấp chứng chỉ hành nghề cho cán bộ xét nghiệm, thiết bị, sinh phẩm xét nghiệm, kỹ thuật xét nghiệm, quy trình kỹ thuật…
- Phân tích số liệu: Dựa trên thông tin ghi chép được trong quá trình phỏng vấn, nhóm nghiên cứu tổng hợp những ý kiến trùng lặp hoặc những ý kiến có giá trị thực tiễn liên quan đến năng lực xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện.
2.1.4. Quản lý và xử lý số liệu
- Các số liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm vi tính SPSS 16.0
- Sự khác biệt giữa các tỷ lệ được so sánh bằng test χ2 và tỷ suất chênh OR.
Xác định yếu tố liên quan đến năng lực xét nghiệm vi sinh và chỉ định của bác sĩ lâm sàng qua phân tích hồi quy Logistic.
2.2. Thực trạng kháng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh tại 2 bệnh viện
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chọn 2 bệnh viện trong 26 bệnh viện thuộc phạm vi chỉ đạo tuyến của bệnh viện Bạch Mai để đánh giá mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện.
Tiêu chí lựa chọn: 2 bệnh viện được lựa chọn phải đạt được các tiêu chí sau:
- Đủ năng lực về con người, thiết bị, phương tiện, sinh phẩm xét nghiệm để thực hiện được kỹ thuật định danh vi khuẩn.
- Có nhân viên thực hiện thành thạo kỹ thuật định danh vi khuẩn và có thực hiện nội kiểm chất lượng định danh.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu và có sự phối hợp tốt với bệnh viện Bạch Mai.
- Ưu tiên chọn bệnh viện đã được lựa chọn tham gia đề tài cấp Nhà nước:
“Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử xác định mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam”.
Mã số KC.10.18 11-15, thuộc chương trình khoa học và công nghệ trọng điểm cấp Nhà nước KC.10 11-15. Thời gian nghiên cứu từ tháng 10 2012 đến tháng 12 2015.
Đối tượng nghiên cứu: 6 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp là: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterococcus spp.
Loại trừ: Những chủng vi khuẩn lặp lại trên cùng 1 bệnh nhân hoặc có hai chủng vi khuẩn trên cùng một mẫu bệnh phẩm.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại 2 khoa Xét nghiệm vi sinh của 2 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh được lựa chọn: Nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn.
Tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai: Định danh lại và làm kháng sinh đồ.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu:từ tháng 10/2012 đến tháng 10/2014.
2.2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Sơ đồ nghiên cứu:
Chủng VK đã đƣợc định danh thu thập từ 2 BV đƣợc lựa chọn
nghiên cứu
Khoa Vi sinh BV Bạch Mai định danh lại và làm KSĐ bằng máy tự
động VITEK 2 Compact
2.2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu
Theo tính toán, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu cho 2 bệnh viện là 385 chủng vi khuẩn thuộc 6 loài vi khuẩn được lựa chọn.
Chọn mẫu: Trong vòng 2 năm, tại 2 bệnh viện đã định danh được 503 chủng vi khuẩn thuộc 6 loài vi khuẩn được chuyển an toàn đến bệnh viện Bạch Mai để định danh lại và làm kháng sinh đồ. Vậy cỡ mẫu nghiên cứu thực tế là 503 chủng vi khuẩn.
2.2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Tại 2 bệnh viện được lựa chọn nghiên cứu: Các mẫu b nh phẩm đu ợc nuôi cấy thu ờng quy trên các môi tru ờng thích hợp, để tủ ấm. Định danh vi khuẩn dựa vào hình thể, kích thước, tính chất bắt màu gram, cách sắp xếp của vi khuẩn; dựa vào hình thái khuẩn lạc và các tính chất sinh vật hóa học.
- Các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp sau khi được các bệnh viện nghiên cứu định danh sẽ được bảo quản, vận chuyển tới khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai để định danh lại và làm kháng sinh đồ trên máy định danh và kháng sinh đồ tự động.
2.2.5. Chỉ số nghiên cứu
- Tỷ lệ phân bố 6 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện.
- Mức độ kháng kháng sinh của 6 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện:
+ Tỷ lệ kháng kháng sinh được phân chia thành các mức độ: Nhạy cảm, trung gian, kháng theo hướng dẫn CLSI của Hoa K .
+ Tỷ lệ kháng kháng sinh được chia theo nhóm báo cáo A, B, C, O, U theo Hướng dẫn CLSI của Hoa K .
2.2.6. Quản lý và xử lý số liệu: Các số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0 và WHONET 5.6
n =
Z2(1-/2).p(1-p) d2
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Năng lực xét nghiệm vi sinh của 26 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và thực trạng kháng kháng sinh tại 2 bệnh viện
3.1.1. Năng lực xét nghiệm vi sinh của 26 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh 3.1.1.1. Cơ cấu tổ chức và nhân lực cho xét nghiệm vi sinh
Trong 26 bệnh viện có 13 bệnh viện (50,0%) đã thành lập khoa Vi sinh, 13 bệnh viện (50,0%) là phòng xét nghiệm vi sinh thuộc khoa Xét nghiệm chung.
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi phỏng vấn một số lãnh đạo khoa Xét nghiệm, họ cho biết:
“Lý do chủ yếu bệnh viện chúng tôi chưa tách được khoa Vi sinh khỏi khoa Xét nghiệm chung vì không đủ nhân lực, nhân viên còn vừa phải làm cả xét nghiệm vi sinh, vừa phải làm cả xét nghiệm huyết học hoặc hoá sinh”.
“Vì 3 bộ phận hoá sinh, huyết học và vi sinh cùng một khoa Xét nghiệm chung nên vẫn phải phân công trực chung”.
Bảng 3.1. Số lượng và trình độ của nhân viên xét nghiệm vi sinh (n = 182)
Trình độ Số lượng Tỷ lệ (%)
Tiến sĩ, CKII 3 1,6
Thạc sĩ, CKI 19 10,4
Bác sĩ 18 9,9
Kỹ thuật viên xét nghiệm 116 63,7
Khác (KTV xét nghiệm huyết học, cử nhân hoá, điều dưỡng, cử nhân sinh học)
26 14,4
Tổng số 182 100,0
26/26 (100%) bệnh viện có đủ 2 nhân viên xét nghiệm vi sinh trở lên Trong tổng số 182 nhân viên xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện, đối tượng kỹ thuật viên xét nghiệm có số lượng nhiều nhất là 116 người (63,7%).
26/26 bệnh viện (100%) có đủ nhân viên xét nghiệm vi sinh theo quy định.
Qua phỏng vấn, một số lãnh đạo khoa Xét nghiệm chia sẻ:
“Chúng tôi vẫn biết là khoa cần có bác sĩ vi sinh thì mới phát triển chuyên ngành được, tuy nhiên, ở bệnh viện tỉnh chúng tôi tuyển bác sĩ về làm lâm sàng đã khó, tuyển bác sĩ về làm ở các khoa xét nghiệm lại càng khó, họ không muốn làm bác sĩ ở các khoa cận lâm sàng”
Bảng 3.2. Chuyên ngành đào tạo của nhân viên xét nghiệm vi sinh (n = 182)
Chuyên ngành Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Vi sinh 117 64,3
Xét nghiệm đa khoa 39 21,4
Khác (huyết học, điều dưỡng, CN sinh học) 26 14,3
Tổng số 182 100,0
18/26 BV (69,2%) đáp ứng yêu cầu về trình độ của nhân viên xét nghiệm Trong 182 nhân viên xét nghiệm vi sinh có 117 người (64,3%) được đào tạo chuyên ngành vi sinh, 39 người (21,4%) được đào tạo về xét nghiệm đa khoa (trong đó có vi sinh), 26 người (14,3%) thuộc các chuyên ngành khác như huyết học, điều dưỡng, cử nhân sinh học. 18/26 bệnh viện (69,2%) đáp ứng yêu cầu về trình độ của nhân viên xét nghiệm.
Bảng 3.3. Thâm niên công tác của nhân viên xét nghiệm vi sinh (n = 182)
Thâm niên công tác Số lƣợng Tỷ lệ (%)
≤ 5 năm 76 41,8
6 - 15 năm 73 40,1
> 15 năm 33 18,1
Tổng số 182 100,0
Trong nghiên cứu này, nhân viên xét nghiệm vi sinh có thâm niên công tác từ 5 năm trở xuống chiếm tỷ lệ cao nhất 41,8%.
Trong tổng số 182 nhân viên xét nghiệm vi sinh có 107 người (58,8%) đã được cấp chứng chỉ hành nghề xét nghiệm vi sinh, 75 người (41,2%) chưa có chứng chỉ này.
Trao đổi với lãnh đạo khoa xét nghiệm, chúng tôi được biết:
“Lý do một số nhân viên chưa được cấp chứng chỉ hành nghề là do chưa đủ thời gian thực hành xét nghiệm vi sinh hoặc có văn bằng chuyên môn đào tạo không phù hợp để được cấp chứng chỉ hành nghề xét nghiệm vi sinh theo quy định của Bộ Y tế, như: điều dưỡng, cử nhân sinh học”
3.1.1.2. Thiết bị, sinh phẩm xét nghiệm vi sinh
Bảng 3.4. Thiết bị xét nghiệm vi sinh thiết yếu hiện có tại các bệnh viện (n = 26)
Loại trang thiết bị Số BV Tỷ lệ (%)
Tủ an toàn sinh học 16/26 61,5
Thực hiện kỹ thuật nhuộm soi
Kính hiển vi 26/26 100,0
Thực hiện kỹ thuật nuôi cấy, định danh, kháng sinh đồ
Tủ ấm thường 35 - 370C 25/26 96,2
Loại trang thiết bị Số BV Tỷ lệ (%)
Tủ ấm CO2 12/26 50,0
Tủ sấy 14/26 53,8
Nồi hấp ướt 13/26 50,0
Máy cấy máu 16/26 61,5
Máy định danh, KSĐ tự động 9/26 34,6
Chỉ có 6 26 bệnh viện (34,6%) có đủ thiết bị để định danh vi khuẩn và kháng sinh độ tự động. Gần 40% số thiết bị hiện đang sử dụng chưa quản lý đúng quy trình.
Trong số 25 bệnh viện có thực hiện kỹ thuật nuôi cấy, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ thì cả 25 bệnh viện đều sử dụng sinh phẩm nhập ngoại.
3.1.1.3. Hoạt động chuyên môn về xét nghiệm vi sinh
Bảng 3.5. Xét nghiệm vi sinh đang thực hiện tại các bệnh viện
Kỹ thuật xét nghiệm Số BV có thực hiện
Tỷ lệ (%)
Nhuộm soi 26/26 100,0
Định danh vi khuẩn và KSĐ thủ công 16/25 64,0
Định danh vi khuẩn và KSĐ tự động 9/25 36,0
64,0% số bệnh viện chưa thực hiện định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ tự động. Có 1/26 bệnh viện chưa thực hiện được kỹ thuật nuôi cấy, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ. Trao đổi với cán bộ phụ trách bộ phận xét nghiệm vi sinh, cán bộ này cho biết:
“Bệnh viện hiện nay mới chỉ thực hiện được kỹ thuật nhuộm soi, chưa thực hiện được kỹ thuật nuôi cấy và kháng sinh đồ vì không có môi trường nuôi cấy vi khuẩn và chưa được trang bị máy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ để thực hiện, trong năm tới bệnh viện mua được trang thiết bị và môi trường nuôi cấy thì chúng tôi sẽ triển khai”
Bảng 3.6. Quy trình xét nghiệm vi sinh của các bệnh viện Tên quy trình
xét nghiệm vi sinh
Số BV thực hiện theo quy trình
ban hành
Tỷ lệ (%) Quy trình lấy, vận chuyển và bảo
quản bệnh phẩm 13/26 50,0
Quy trình nhuộm soi 16/26 61,5
Quy trình nuôi cấy vi khuẩn 16/25 64,0
Quy trình kỹ thuật kháng sinh đồ 16/25 64,0
Gần 40% số bệnh viện chưa xây dựng và ban hành quy trình nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ vi khuẩn.
Bảng 3.7. Thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm vi sinh (n = 26)
Thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm Có
(BV/%) Chƣa có (BV/%) Thực hiện nội kiểm chất lượng xét nghiệm
vi sinh
19 (73,1) 7 (26,9) Thực hiện ngoại kiểm chất lượng xét
nghiệm vi sinh
11 (42,3) 15 (57,7) Gần 30% số bệnh viện chưa thực hiện nội kiểm chất lượng xét nghiệm vi sinh theo quy định. Tỷ lệ khá cao bệnh viện chưa thực hiện ngoại kiểm là 57,7%.
3.1.1.4. Năng lực xét nghiệm vi sinh của các bệnh viện (Đánh giá theo tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế)
Có 9/26 bệnh viện (34,6%) đạt mức 2; 17/26 bệnh viện (65,4%) đạt mức 3.
Không có bệnh viện nào đạt mức 1, mức 4, mức 5.
3.1.2. Thực trạng kháng kháng sinh tại 2 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh 3.1.2.1. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện
Đa số các vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện là các vi khuẩn gram âm (365 chủng chiếm 72,5%), các vi khuẩn gram dương là 138 chủng chiếm 27,5%.
Trong 6 loài vi khuẩn được thử nghiệm phát hiện kháng kháng sinh, E.
coli chiếm số lượng cao nhất với 194 chủng (38,5%).
3.1.2.2. Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kết quả kháng sinh đồ của Escherichia coli (n = 194): trong số các kháng sinh nhóm báo cáo A, E. coli có tỷ lệ kháng cao nhất với cefazolin (72,7%). Ở nhóm báo cáo B, E. coli có tỷ lệ kháng cao nhất với ceftriaxone (68,0%). Chưa xuất hiện chủng kháng với imipenem (0%). Ceftazidime là kháng sinh thuộc nhóm báo cáo C với tỷ lệ kháng 36,1%. Nitrofurantoin là kháng sinh thuộc nhóm báo cáo U dành cho đường tiết niệu có tỷ lệ kháng 3,6%. Tỷ lệ E. coli sinh ESBL là 47,9%.
Kết quả kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus (n = 107): trong số các kháng sinh nhóm báo cáo A, S. Aureus có tỷ lệ kháng cao nhất với penicillin G (93,5%). Tỷ lệ S. Aureus kháng methicillin là 49,5%. S. aureus có tỷ lệ kháng thấp với các kháng sinh nhóm báo cáo B;, 1,9% với rifampin; chưa có chủng kháng vancomycin (0%) và linezolid (0%).
Kết quả kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa (n = 74): ở nhóm báo cáo A, P. aeruginosa có tỷ lệ kháng cao nhất với ceftazidime (35,1%),
kháng thấp nhất là piperacillin và tobramycin (21,6%). Trong nhóm báo cáo B, P. aeruginosa có tỷ lệ kháng cao nhất với cefepime (28,4%). Chưa có chủng kháng với imipenem (0%).
Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae (n = 64): trong số các kháng sinh nhóm báo cáo A, K. pneumoniae có tỷ lệ kháng cao nhất với cefazolin (51,6%). Ở nhóm báo cáo B, K. pneumoniae có tỷ lệ kháng cao nhất với ampicillin sulbactam (59,4%). Tỷ lệ kháng ertapenem là 6,3%. Chưa xuất hiện chủng kháng với imipenem (0%). Tỷ lệ K. pneumoniae sinh ESBL là 46,9%
Kết quả kháng sinh đồ của Acinetobacter baumannii (n = 33): A.
baumannii có tỷ lệ kháng cao với tất cả các kháng sinh, kháng cao nhất với imipenem (81,8%).
Kết quả kháng sinh đồ của Enterococcus spp. cho thấy, Enterococcus spp. có tỷ lệ kháng với ampicillin là 12,9%. Chưa có chủng kháng vancomycin (0%).
3.2. Một số yếu tố liên quan đến năng lực xét nghiệm vi sinh và chỉ định xét nghiệm của bác sĩ lâm sàng
3.2.1. Thực hiện quy chế, quy định của ngành Y tế
Bảng 3.8. Thực hiện quy định của ngành Y tế (n = 26) Một số quy định của ngành Y tế Có
(BV/%)
Chƣa có (BV/%) Cán bộ của khoa phòng xét nghiệm vi sinh là
thành viên Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện
19 (73,1) 7 (26,9)
Bệnh viện thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh
6 (23,1) 20 (76,9) Bệnh viện có chứng chỉ quản lý chất lượng
xét nghiệm vi sinh (ISO 15189)
0 26 (100,0) Chưa có bệnh viện nào có chứng chỉ quản lý chất lượng xét nghiệm vi sinh (ISO 15189). Gần 40% bệnh viện chưa thông báo kết quả định danh vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh tới các bác sĩ lâm sàng.
3.2.2. Đào tạo liên tục về Vi sinh cho nhân viên xét nghiệm và bác sĩ lâm sàng tại các bệnh viện
50% số bệnh viện chưa tổ chức đào tạo liên tục về vi sinh lâm sàng cho các cán bộ y tế. Số nhân viên xét nghiệm chưa được đào tạo liên tục theo quy định (đã quá 2 năm) là 33,5%. 70,6% số bác sĩ hiện đang làm việc tại các khoa lâm sàng chưa từng được đào tạo về vi sinh lâm sàng.
3.2.3. Mức độ chỉ định xét nghiệm vi sinh của các bác sĩ lâm sàng
Kết quả nghiên cứu cho thấy, 72,0% số bác sĩ ít chỉ định xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. Qua trao đổi với lãnh đạo khoa/phòng xét nghiệm vi sinh tại một số bệnh viện, họ cho biết:
“Vì các bác sĩ lâm sàng ít chỉ định xét nghiệm vi sinh, dẫn đến sinh phẩm xét nghiệm đã nhập về bị hết hạn, bệnh viện không nhập nữa, rồi khi có bệnh phẩm thì lại không có sinh phẩm để làm, cứ thế, tạo thành vòng luẩn quẩn, làm cho các bác sĩ ngày càng ít chỉ định”.
“Nếu ít xét nghiệm quá, không đủ một mẻ xét nghiệm, vẫn phải sử dụng cả hộp sinh phẩm, sẽ dẫn đến giá thành cao, bệnh viện sẽ lỗ nên bệnh viện không ưu tiên đầu tư cho xét nghiệm vi sinh”
Bảng 3.9. Lý do bác sĩ lâm sàng ít hoặc chưa chỉ định xét nghiệm vi sinh (n = 1012)
TT Lý do bác sĩ lâm sàng
ít hoặc chưa chỉ định xét nghiệm vi sinh Số lượng Tỷ lệ (%) 1. Chưa được cung cấp kiến thức về vi sinh
lâm sàng
405 40,0
2. Kết quả xét nghiệm chậm trả 263 26,0
3. Chưa tin tưởng kết quả xét nghiệm vi sinh của bệnh viện
182 18,0
4. Thấy không cần thiết phải chỉ định xét
nghiệm vi sinh 181 17,9
5. Người bệnh không đủ tiền làm xét nghiệm 72 6,9 Bác sĩ ít chỉ định xét nghiệm vi sinh do chưa được cung cấp kiến thức vi sinh lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất 40,0%.
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa một số yếu tố về năng lực xét nghiệm vi sinh và mức độ chỉ định xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
Yếu tố liên quan
Số BS (n = 1012)
BS chỉ định XN thường xuyên
(n = 283)
OR (95% CI) Thành lập khoa Vi sinh
Không Có
387 625
72 (18,6) 211 (33,8)
1
2,2 (1,64 - 3,02) Thiết bị định danh và KSĐ
Thủ công Tự động
689 323
197 (28,6) 86 (26,6)
1
0,90 (0,67 - 1,22) Ban hành quy trình nuôi cấy
và KSĐ Không Có
357 655
64 (17,9) 219 (33,4)
1
2,3 (1,67 - 3,15)
Yếu tố liên quan Số BS (n = 1012)
BS chỉ định XN thường xuyên
(n = 283)
OR (95% CI) Nội kiểm chất lượng XN
Không Có
196 816
23 (11,7) 260 (31,9)
1
3,5 (2,22 - 5,56) Ngoại kiểm chất lượng XN
Không Có
505 507
122 (24,2) 161 (31,8)
1
1,5 (1,10 - 1,92) Bệnh viện thành lập Ban quản
lý và sử dụng kháng sinh Không
Có
851 161
223 (26,2) 60 (37,3)
1
1,7 (1,17 - 2,38) Bệnh viện tổ chức đào tạo liên
tục về vi sinh lâm sàng Không
Có
542 470
134 (24,7) 149 (31,7)
1
1,4 (1,07 - 1,86) Ở những bệnh viện đã thành lập khoa Vi sinh hoặc đã ban hành quy trình nuôi cấy và KSĐ hoặc có thực hiện nội kiểm ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm hoặc có thành lập Ban quản lý và sử dụng kháng sinh hoặc có tổ chức đào tạo liên tục về vi sinh lâm sàng thì bác sĩ lâm sàng chỉ định xét nghiệm vi sinh thường xuyên hơn so với những bệnh viện chưa thực hiện.
Bảng 3.11. Phân tích hồi quy đa biến giữa một số yếu tố về năng lực xét nghiệm vi sinh và mức độ chỉ định xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
Yếu tố liên quan OR (95% CI)
Thành lập khoa Vi sinh (Có/Không) 1,5 (0,98 - 2,17) Thiết bị định danh và kháng sinh đồ (Tự động/Thủ công) 1,1 (0,78 - 1,52) Ban hành quy trình nuôi cấy và KSĐ (Có/Không) 1,4 (0,89 - 2,13) Nội kiểm chất lượng XN (Có/Không) 2,6 (1,53 - 4,52) Ngoại kiểm chất lượng XN (Có/Không) 0,9 (0,66 - 1,39) Bệnh viện thành lập Ban quản lý và sử dụng kháng sinh
(Có/Không)
0,9 (0,59 - 1,42) Bệnh viện tổ chức đào tạo liên tục về vi sinh lâm sàng
(Có/Không)
1,4 (0,97 - 2,14) Khi phân tích hồi quy đa biến Logistic, chỉ có yếu tố “Nội kiểm chất lượng xét nghiệm” liên quan với mức độ chỉ định xét nghiệm vi sinh của bác sĩ lâm sàng.
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa một số đặc trưng cá nhân của các bác sĩ lâm sàng và mức độ chỉ định xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
Yếu tố liên quan
Số BS (n = 1012)
BS chỉ định XN thường xuyên
(n = 283)
OR (95% CI) Trình độ
Đại học Sau đại học
445 567
107 (24,0) 176 (31,0)
1
1,4 (1,07 - 1,88) Thâm niên công tác
≤ 10 năm
> 10 năm
706 306
177 (25,1) 106 (34,6)
1
1,6 (1,18 - 2,11) Tập huấn vi sinh lâm sàng
Chưa từng Đã từng
714 298
174 (24,4) 109 (36,6)
1
1,8 (1,33 - 2,39) Nhận được thông tin về vi
khuẩn kháng kháng sinh Chưa nhận được
Nhận được
732 280
166 (22,7) 117 (41,8)
1
2,4 (1,82 - 3,28) Bác sĩ có trình độ sau đại học hoặc có thâm niên công tác > 10 năm hoặc đã từng tham gia tập huấn vi sinh lâm sàng hoặc có nhận được thông tin về vi khuẩn kháng kháng sinh từ khoa Vi sinh thì chỉ định xét nghiệm vi sinh thường xuyên hơn.
Bảng 3.13. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan giữa một số đặc trưng cá nhân của các bác sĩ lâm sàng và mức độ chỉ định xét nghiệm
Yếu tố liên quan OR (95% CI)
Trình độ (Sau đại học Đại học) 1,1 (0,79 - 1,57) Thâm niên công tác (≤ 10 năm, > 10 năm) 1,3 (0,88 - 1,79) Tập huấn vi sinh lâm sàng (Đã từng Chưa từng) 1,6 (1,17 - 2,15) Nhận được thông tin về vi khuẩn kháng kháng sinh
(Nhận được Chưa nhận được)
2,3 (1,67 - 3,04)
Khi phân tích hồi quy đa biến Logistic, chỉ có 2 yếu tố có liên quan với mức độ chỉ định xét nghiệm vi sinh của bác sĩ lâm sàng, đó là “Tập huấn vi sinh lâm sàng” và “Nhận được thông tin về vi khuẩn kháng kháng sinh”
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa lý do ít chỉ định xét nghiệm và mức độ chỉ định xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn của bác sĩ lâm sàng
Lý do ít chỉ định XN
Số BS (n = 1012)
BS ít chỉ định XN
(n = 729) OR (95% CI) Kết quả XN chậm trả
Không Có
749 263
542 (72,4) 187 (71,1)
1
0,9 (0,68 - 1,28) Chưa tin tưởng kết quả XN vi
sinh của bệnh viện Không
Có
830 182
611 (73,6) 118 (64,8)
1
0,66 (0,47 - 0,93) Chưa được cung cấp kiến
thức về vi sinh lâm sàng Không
Có
607 405
421 (69,4) 308 (76,0)
1
1,4 (1,05 - 1,86) Người bệnh không đủ tiền XN
Không Có
940 72
672 (71,5) 57 (79,2)
1
1,5 (0,84 - 2,72) Thấy không cần thiết phải cho
làm XN vi sinh Không
Có
831 181
579 (69,7) 150 (82,9)
1
2,1 (1,39 - 3,18) Kết quả cho thấy: “Chưa được cung cấp kiến thức về vi sinh lâm sàng” và
“Thấy không cần thiết phải cho làm XN vi sinh” là 2 lý do dẫn đến các bác sĩ lâm sàng ít chỉ định xét nghiệm vi sinh.
Bảng 3.15. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến lý do ít chỉ định của bác sĩ
Lý do ít chỉ định XN OR (95% CI)
Kết quả XN chậm trả 1,5 (0,99 - 2,11)
Chưa tin tưởng kết quả XN vi sinh của BV 0,8 (0,50 - 1,12) Chưa được cung cấp kiến thức về vi sinh lâm sàng 1,7 (1,26 - 2,38) Người bệnh không đủ tiền làm XN 1,5 (0,85 - 2,80) Thấy không cần thiết phải cho làm XN vi sinh 2,6 (1,66 - 4,09)
Kết quả phân tích hồi quy đa biến cũng cho thấy: “Chưa được cung cấp kiến thức về vi sinh lâm sàng” và “Thấy không cần thiết phải cho làm XN vi sinh” là 2 lý do các bác sĩ lâm sàng ít chỉ định xét nghiệm vi sinh.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Năng lực xét nghiệm vi sinh và thực trạng kháng kháng sinh 4.1.1. Năng lực xét nghiệm vi sinh của 26 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh 4.1.1.1. Cơ cấu tổ chức và nhân lực cho xét nghiệm vi sinh
Cơ cấu tổ chức và nhân lực cho xét nghiệm vi sinh góp phần quyết định trong việc phát triển năng lực xét nghiệm tại các bệnh viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 26 bệnh viện (50,0%) đã thành lập khoa Vi sinh, 13 bệnh viện (50,0%) là phòng xét nghiệm vi sinh thuộc khoa Xét nghiệm chung (Bảng 3.1).
Trình độ, chuyên ngành đào tạo của nhân viên xét nghiệm vi sinh: Khác với các lĩnh vực xét nghiệm khác, xét nghiệm vi sinh chỉ thực hiện khi người bệnh có biểu hiện nhiễm khuẩn. Kết quả xét nghiệm vi sinh phát hiện tác nhân gây nhiễm khuẩn. Việc nhận định tác nhân này là căn nguyên gây bệnh hay không đòi hỏi phải có kiến thức về y sinh và kinh nghiệm thực tế. Vì vậy, ngoài việc đào tạo về kỹ thuật xét nghiệm vi sinh, nhân viên xét nghiệm vi sinh còn phải có kiến thức sâu rộng để phối hợp với bác sĩ lâm sàng nhận định các kết quả xét nghiệm, trao đổi thông tin, tư vấn cho bác sĩ lâm sàng về tác nhân gây bệnh, lựa chọn kháng sinh sử dụng cho người bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong tổng số 182 nhân viên xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện, đối tượng kỹ thuật viên xét nghiệm có số lượng nhiều nhất là 116 người (63,7%),
Nghiên cứu về chuyên ngành đào tạo của nhân viên xét nghiệm vi sinh, kết quả bảng 3.3 cho thấy, trong 182 nhân viên xét nghiệm vi sinh có 117 người (64,3%) được đào tạo chuyên ngành Vi sinh, 39 người (21,4%) được xét nghiệm đa khoa (trong đó có vi sinh), 26 người (14,3%) thuộc các chuyên ngành khác như huyết học, điều dưỡng, cử nhân sinh học, bác sĩ đa khoa. Theo Thông tư 25/2012/TT-BYT, 26/26 bệnh viện (100%) đáp ứng yêu cầu về số lượng nhân viên xét nghiệm, chỉ có 18 26 bệnh viện (69,2%) đáp ứng yêu cầu về trình độ của nhân viên xét nghiệm; lý do 8 26 bệnh viện (30,8%) chưa đạt điều kiện về chất lượng nhân viên xét nghiệm do người phụ khoa chưa có trình độ chuyên môn phù hợp như bác sĩ đa khoa, cử nhân sinh học, bác sĩ chuyên ngành Huyết học, Hoá sinh, Giải phẫu bệnh.
Thâm niên công tác của nhân viên xét nghiệm vi sinh: Hiện nay những kỹ thuật xét nghiệm vi sinh cơ bản vẫn được thực hiện thủ công bằng quan sát, nhận định vi sinh vật. Vì vậy, chỉ trang bị kiến thức lý thuyết là chưa đủ mà nhân viên xét nghiệm cần có thời gian trải nghiệm thường ít nhất là 5 năm và ở những nơi có đủ số lượng bệnh phẩm để thực hành. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nhân viên xét nghiệm vi sinh có thâm niên công tác từ 5 năm trở xuống chiếm tỷ lệ cao nhất 41,8%; tiếp đến là đến nhóm người có thâm niên 6 đến 15 năm là 40,1%; 18,1% nhân viên xét nghiệm vi sinh có thâm niên công tác trên 15 năm (Bảng 3.4). Về góc độ nhân lực, tỷ lệ cao nhân viên xét nghiệm có ít thâm niên công tác cũng là một trong những hạn chế về năng lực xét nghiệm của các bệnh viện.
Chứng chỉ hành nghề xét nghiệm vi sinh: Điều 6 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh đã nêu rõ các hành vi bị cấm là khám bệnh, chữa bệnh không có chứng chỉ hành nghề. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, 75 người (41,2%) chưa có chứng chỉ này.
4.1.1.2. Trang thiết bị, sinh phẩm xét nghiệm vi sinh
Trang thiết bị xét nghiệm vi sinh: Theo quy định của Bộ Y tế, trang thiết bị tối thiểu cần thiết thực hiện kỹ thuật nhuộm soi, nuôi cấy, định danh và kháng sinh đồ, gồm: Kính hiển vi, tủ an toàn sinh học, tủ ấm thường 35 - 370C, máy cấy máu, tủ sấy, nồi hấp ướt, tủ ấm CO2. Kết quả nghiên cứu (Bảng 3.5) cho thấy, cả 26 bệnh viện đều có đủ trang thiết bị để thực hiện kỹ thuật nhuộm soi, chỉ có 34,6% số bệnh viện có đủ thiết bị để định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ tự động.
Sinh phẩm xét nghiệm vi sinh: Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, tất cả 25 bệnh viện đang thực hiện kỹ thuật nuôi cấy, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ có đủ sinh phẩm sử dụng và đều sử dụng sinh phẩm nhập ngoại (Bảng 3.7). Tuy nhiên, để đảm bảo chất lượng nuôi cấy vi khuẩn thì các khoa, phòng xét nghiệm phải sản xuất môi trường nuôi cấy từ thạch bột và phải kiểm tra chất lượng môi trường đã sản xuất. Vấn đề này chưa được thực hiện tại các bệnh viện nghiên cứu.
4.1.1.3. Hoạt động chuyên môn về xét nghiệm vi sinh
Để giám sát được mức độ kháng kháng sinh, phòng xét nghiệm vi sinh phải triển khai được các kỹ thuật nhuộm soi, nuôi cấy và định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ vi khuẩn. Kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện cho thấy, vẫn có tới 64,0% số bệnh viện chưa thực hiện định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ tự động (Bảng 3.8).
Về quy trình xét nghiệm vi sinh của các bệnh viện hiện nay: Trong lĩnh vực xét nghiệm nói chung và xét nghiệm vi sinh nói riêng, việc xây dựng, ban hành và tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình xét nghiệm là rất quan trọng, đảm bảo chất lượng kết quả m i loại xét nghiệm; Dựa trên quy trình xét nghiệm chuẩn, m i bệnh viện nên điều chỉnh, bổ sung và ban hành quy trình kỹ thuật xét nghiệm của bệnh viện mình cho phù hợp với điều kiện thực tế. Tuy nhiên, kết quả cho thấy, gần 40% số bệnh viện chưa xây dựng và ban hành quy trình nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ vi khuẩn trong khi vẫn thực hiện các kỹ thuật hàng ngày.
Nội kiểm và ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm: Việc triển khai các hoạt động quản lý chất lượng phòng xét nghiệm là rất quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng xét nghiệm. Kết quả xét nghiệm đảm bảo chất lượng khi được tiến hành nội kiểm định k theo đúng quy định và tiến hành ngoại kiểm. Trong nghiên cứu này, gần 30% số bệnh viện chưa thực hiện nội kiểm chất lượng xét nghiệm vi sinh theo quy định. Tỷ lệ số bệnh viện chưa thực hiện ngoại kiểm là 57,7% (Bảng 3.10).
4.1.1.4. Đánh giá năng lực xét nghiệm vi sinh của các bệnh viện theo tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện: Theo tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế về năng lực thực hiện các xét nghiệm vi sinh, có 9 bệnh viện (34,6%) đạt mức 2 do người phụ trách khoa xét nghiệm không đúng chuyên ngành hoặc do chưa có đủ trang thiết bị và khả năng thực hiện các xét nghiệm vi sinh cơ bản theo phân tuyến kỹ thuật. 17 bệnh viện (65,4%) đạt mức 3 do không tham gia tư vấn về quản lý phòng xét nghiệm cho đơn vị khác hoặc phụ trách khoa chưa có trình độ sau đại học đúng chuyên ngành; không có bệnh viện nào đạt mức 1, mức 4, mức 5 (Bảng 3.12). Để đạt được mức 5, phòng xét nghiệm vi sinh của các bệnh viện cần phải đạt đồng thời các tiêu chí như: thiết lập hệ thống quản lý chất lượng; thực hiện trả kết quả xét nghiệm bằng phần mềm tin học bệnh viện;
khoa xét nghiệm có nhân viên có trình độ tiến sĩ y học chuyên ngành Vi sinh;
tham gia đào tạo về vi sinh và quản lý chất lượng phòng xét nghiệm cho các đơn vị khác và trong năm có thực hiện ít nhất một nghiên cứu liên quan đến xét nghiệm và công bố kết quả nghiên cứu.
4.1.2. Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại bệnh viện
Có rất nhiều loại kháng sinh để điều trị bệnh do E. coli nhưng mức độ kháng kháng sinh của chúng gia tăng rất nhanh chóng, chủ yếu qua trung gian plasmit. Kết quả nghiên cứu 194 chủng E. coli cho thấy, trong số các kháng sinh nhóm báo cáo A là nhóm kháng sinh được Hoa K khuyến cáo lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn do E. coli nhưng tại Việt Nam tỷ lệ kháng rất cao, kháng cao nhất với cefazolin (72,7%). Tại Việt Nam, tỷ lệ MRSA dao động từ 15 - 35% và khác nhau giữa các bệnh viện. Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ S. Aureus kháng methicillin đã tăng lên là 49,5%. Các kháng sinh thường được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do P. Aeruginosa là cephalosporin thế hệ 3, nhóm aminoglycoside hoặc quinolon. Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong số các kháng sinh nhóm báo cáo A, P. aeruginosa có tỷ lệ kháng cao nhất với ceftazidime (35,1%). Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng như là lựa chọn phù hợp cho điều trị các nhiễm khuẩn nặng do K. Pneumoniae. Kết quả cho thấy, trong số các kháng sinh nhóm báo cáo A, K. pneumoniae có tỷ lệ kháng cao nhất với cefazolin (51,6%). Trong số các kháng sinh nhóm báo cáo B, K. pneumoniae có tỷ lệ kháng cao nhất với ampicillin sulbactam (59,4%), tiếp đến là ceftriaxone (50,0%). Tỷ lệ kháng ertapenem là 6,3%. Chưa xuất hiện chủng kháng với imipenem (0%). Tỷ lệ A. baumannii toàn kháng với ceftazidim, imipenem, ampicillin/sulbactam, amikacin, ciprofloxacin tăng dần theo năm, năm 2006 là 27,0%, 2010 là 43,9% tại Việt Nam. Với sự có mặt của nhiều gene kháng thuốc cùng các yếu tố độc lực, những nhiễm khuẩn do các A.
baumannii thường rất khó điều trị. Có rất ít kháng sinh hiện nay còn có hiệu quả để điều trị các chủng này, thậm chí cả các kháng sinh carbapenem cũng đã bị kháng rất cao.
4.2. Một số yếu tố liên quan đến năng lực xét nghiệm vi sinh và chỉ định xét nghiệm của bác sĩ lâm sàng
4.2.1. Quản lý chất lượng xét nghiệm vi sinh
Ngày 11 01 2013 Bộ Y tế ban hành Thông tư số 01 2013 TT-BYT hướng dẫn Quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thông tư này đã hướng dẫn nội dung và trách nhiệm thực hiện việc quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phòng xét nghiệm phải có hệ thống quản lý chất lượng để tiến tới công nhận kết quả xét nghiệm giữa các bệnh viện với nhau. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy, trong số 26 bệnh viện nghiên cứu chưa có bệnh viện nào có chứng chỉ quản lý chất lượng xét nghiệm vi sinh (ISO 15189).
4.2.2. Đào tạo liên tục về vi sinh cho nhân viên xét nghiệm và bác sĩ lâm sàng Đào tạo liên tục là hết sức cần thiết để cập nhật kiến thức cho nhân viên y tế. Bộ Y tế đã có quy định về đào tạo liên tục tại các bệnh viện. Nghiên cứu của chúng tôi, trong 26 bệnh viện nghiên cứu có 13 bệnh viện (50,0%) đã tổ chức đào tạo liên tục về vi sinh lâm sàng cho các cán bộ y tế, 13 bệnh viện (50,0%) chưa tổ chức.
Theo quy định của Thông tư 22 2013 TT-BYT ngày 09 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn đào tạo liên tục trong lĩnh vực y tế, cán bộ y tế đã được cấp chứng chỉ hành nghề và đang hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có nghĩa vụ tham gia đào tạo liên tục tối thiểu 48 tiết học trong 2 năm liên tiếp.
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy, số nhân viên xét nghiệm có thời điểm cập nhật kiến thức vi sinh đã quá 2 năm là 33,5%. Khảo sát thực trạng đào tạo liên tục về vi sinh lâm sàng của các bác sĩ, có 70,6% số bác sĩ hiện đang làm việc tại các khoa lâm sàng chưa từng được đào tạo về vi sinh lâm sàng.
4.2.3. Mức độ chỉ định xét nghiệm vi sinh của các bác sĩ lâm sàng
Kết quả nghiên cứu tại 25 bệnh viện đang triển khai được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ vi khuẩn cho thấy, 72,0% số bác sĩ ít chỉ định nuôi cấy vi khuẩn. Muốn đẩy mạnh chỉ định xét nghiệm vi sinh thì vai trò của bác sĩ lâm sàng là rất lớn, các bác sĩ lâm sàng cần được tập huấn về vi sinh lâm sàng vì có thể họ chưa biết những chỉ định xét nghiệm vi sinh và giá trị của m i xét nghiệm.
Khi ban hành quy trình xét nghiệm, thực hiện nội kiểm ngoại kiểm chất lượng sẽ đảm bảo nhiều người thực hiện theo một quy chuẩn, hạn chế sai sót, chất lượng đảm bảo hơn, tạo tin tưởng cho bác sĩ lâm sàng, tăng chỉ định xét nghiệm. Khi sử dụng kết quả xét nghiệm, bác sĩ thấy có sự phù hợp giữa lâm sàng và kết quả xét nghiệm, điều trị kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ thì hiệu quả rõ rệt, từ đó tạo niềm tin cho các bác sĩ lâm sàng. Kết quả nghiên cứu cho thấy, ở những bệnh viện đã ban hành quy trình nuôi cấy vi khuẩn và KSĐ hoặc có thực hiện nội kiểm.ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm thì bác sĩ lâm sàng chỉ định xét nghiệm vi sinh thường xuyên hơn, Tuy nhiên, khi phân tích hồi quy đa biến Logistic, chỉ có yếu tố “Nội kiểm chất lượng xét nghiệm” liên quan với mức độ chỉ định xét nghiệm vi sinh của bác sĩ lâm sàng.
