Mấy ý kiến về quan hệ giữa y tế nhà nước và y tế tư nhân trong giai đoạn hiện nay
Trịnh Minh Hoan
Đặt vấn đề
Đánh dấu mốc thay đổi đáng kể trong ngành y tế đó là sự ra đời của Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân được Quốc hội thông qua và được Chủ tịch nước ký ngày 13 tháng 10 năm 1993. Đó là một bước ngoặt trong việc thực hiện đường lối đổi mới của Đảng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Nền kinh tế thị trường trong hơn mười năm đã làm cho sự phân hóa giầu nghèo gia tăng ngày càng rõ rệt. Sự cách biệt thể hiện qua tình trạng chênh lệch giữa nhóm người giầu và nhóm người nghèo trong hành vi tìm kiếm chăm sóc sức khỏe. Cùng với việc khuyến khích các các thành phần kinh tế khác thì với việc chăm sóc sức khỏe nhân dân bây giờ không còn là độc quyền của y tế nhà nước nữa. Trong bối cảnh đó khu vực y tế tư
nhân sẽ phát triển như thế nào? Các mối quan hệ giữa 2 khu vực y tế nhà nước và y tế tư nhân dựa trên cơ sở nào? Sự hình thành và phát triển các mối quan hệ đó ra sao? Bài viết này nhằm trao đổi một số ý kiến cá nhân từ góc độ xã hội học về các vấn đề trên.
I. Cơ sở của mối quan hệ giữa y tế công và y tế tư nhân trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.
1. Quan điểm cơ bản của Đảng và Nhà nước ta về chăm sóc sức khỏe nhân dân Kể từ sau Đại hội Đảng VI, đường lối phát triển sự nghiệp y tế chuyển sang một giai đoạn mới và nhất là từ Nghị quyết Trung ương lần 4 khóa 7, Đảng ta luôn khẳng định vị thế và vai trò của hệ thống y tế nhà nước. Y tế nhà nước kể từ ngày giải phóng đất nước cho đến nay luôn luôn được quan tâm đầu tư đủ mạnh để đảm bảo nhiệm vụ trọng tâm. Chúng ta có một hệ thống y tế rộng khắp từ trung ương xuống địa phương, đặc biệt là đội ngũ y tế cơ sở (y tế xã và y tế thôn bản). Phát triển
đồng bộ một hệ thống y tế dự phòng rộng khắp các tuyến.
Đội ngũ cán bộ y tế công cũng đã tăng đáng kể về số lượng và trình độ chuyên môn số liệu 1996 - 2000 cho biết1:
1 Tóm tắt số liệu thống kê y tế 1996-2000. Phòng Thống kê tin học Bộ Y tế Việt Nam.
Bảng 1: Số lượng đội ngũ cán bộ y tế công (đơn vị: người)
Phân loại 1996 2000
Tổng số 212.103 230.548
Bác sỹ 33.470 41.663
Dược sỹ 5.286 5.977
Y sỹ 48.238 50.378
Y tá 43.422 45.468
Kỹ thuật viên Y 6.332 6.037
Dược trung 6.274 7.833
Kỹ thuật viên Dược 1.709 1.619
Nữ hộ sinh 12.562 14.662
Cán bộ khác 54.810 56.911
Với 4 mục tiêu: Giảm tỷ lệ mắc bệnh, tăng cường sức khỏe, tăng tuổi thọ, cải thiện giống nòi, số lượng cũng như chất lượng của hệ thống y tế nhà nước ngày càng
được nâng cao và y tế nhà nước giữ vai trò chủ đạo trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Các chỉ số nêu trên cho thấy mặc dầu nền kinh tế của ta chuyển đổi từ cơ
chế quan liêu bao cấp sang nền kinh tế thị trường có sự quản lý của Nhà nước, song hệ thống y tế vẫn tồn tại và phát triển hơn trước. Sử dụng tốt có hiệu quả các nguồn lực
đó, hệ thống y tế nhà nước luôn luôn có đủ sức mạnh để đảm đương các hoạt động y tế cơ bản như điều trị, phòng bệnh. Bên cạnh đó Nhà nước khuyến khích các thành phần kinh tế tư nhân khác tham gia vào chăm sóc sức khỏe trên cơ sở các chính sách đã ban hành. Điều này đã góp phần phát huy năng lực sẵn có và óc sáng tạo của các cá nhân, tập thể tham gia vào công cuộc chăm sóc sức khỏe với phương châm 2 bên đều có lợi và hoạt động dựa trên khuôn khổ của luật pháp. Các thành phần kinh tế bao gồm cả kinh tế tư nhân và trong đó y tế tư nhân được xem như một loại hình trong một hệ thống y tế thống nhất, bởi y tế tư nhân hoạt động ngoài tính độc lập có sự quản lý của bản thân hệ thống y tế, còn chịu sự kiểm soát của các cơ quan nhà nước khác. Như vậy ở Việt Nam đã hình thành hệ thống y tế công - tư phối hợp2.
Những phân tích trên cho thấy mối quan hệ giữa y tế nhà nước và y tế tư
nhân (chúng ta có thể hiểu theo nghĩa khu vực y tế nhà nước và khu vực y tế tư
nhân) là mối quan hệ xét theo góc độ hệ thống thì đó là mối quan hệ bên trong một hệ thống mà theo đó y tế nhà nước luôn giữ vai trò chủ đạo, trái lại y tế tư
nhân có một vai trò hỗ trợ nhất định trong việc đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân. y tế tư nhân gánh vác hay bù đắp những thiếu hụt tạm thời khi khu vực y tế nhà nước chưa đáp ứng kịp nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân. Y tế tư nhân thể hiện vai trò của mình thông qua các loại dịch vụ y tế nhằm đáp ứng những nhu cầu đa dạng của chăm sóc sức khỏe.
2 Đỗ Nguyên Phương: Một số vấn đề công bằng, hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam. Nxb Y học. Hà Nội. 1999. Tr. 35.
2. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân trong giai đoạn hiện nay
Trên cơ sở những đòi hỏi thực tế về chăm sóc sức khỏe, các mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân được xác lập. Những hành vi tìm kiếm sức khỏe hướng tới khu vực tư nhân hay khu vực nhà nước là do các yếu tố tác động của khu vực nào mạnh hơn. Những đòi hỏi thực tế của người dân hiện nay rất đa dạng: tư vấn về các vấn đề sức khỏe, yêu cầu khám chữa bệnh với kỹ thuật cao và với các phương tiện hiện
đại; chăm sóc cụ thể sức khỏe và đáp ứng các nhu cầu đòi hỏi khác nhau giữa thành thị và nông thôn, giữa nông thôn và vùng xa vùng sâu, giữa những người có thu nhập cao và người có thu nhập thấp. Bởi thế việc đáp ứng những nhu cầu cũng có sự chênh lệch đáng kể giữa các vùng miền và giữa các tầng lớp xã hội có sự khác nhau. Như vậy, chính những yêu cầu về chăm sóc y tế của dân chúng tác động đến những hợp tác và chia sẻ lẫn nhau giữa khu vực y tế nhà nước và khu vực y tế tư nhân.
II. Các mối quan hệ được thiết lập trong hoạt động chăm sóc sức khỏe nhân dân giữa khu vực y tế nhà nước và khu vực y tế tư nhân 1. Mối quan hệ chủ động, bị động
Để làm sáng tỏ các mối quan hệ giữa y tế nhà nước và y tế tư nhân, trước hết là trên góc độ quản lý nhà nước về y tế. Nhà nước luôn luôn giữa một vai trò hết sức to lớn trong việc hoạch định các đường lối phát triển y tế. Đặc biệt trong giai đoạn hiện nay, việc chăm lo sức khỏe không còn riêng gì của hệ thống y tế mà nó được kết hợp lại thành một sức mạnh tổng hợp của các hệ thống xã hội trong đó y tế là một bộ phận3. Hệ thống y tế nhà nước với nhiệm vụ tổ chức và giám sát các hoạt động của y tế tư nhân không những theo ngành dọc mà còn tổ chức và hoạt động được nhờ thiết chế của chính quyền địa phương. Mối quan hệ này thực chất là mối quan hệ chủ
động và bị động. Y tế nhà nước chủ động trong việc cấp giấy phép hành nghề. Hiện tại các giấy phép hành nghề được giao cho y tế chủ quản là Sở Y tế. Các điều khoản hành nghề được ghi trong giấy phép và chỉ hoạt động trong phạm vi giấy phép cấp. Y tế tư nhân chịu sự giám sát trực tiếp của ngành y tế có thể là Sở Y tế hoặc cán bộ theo dõi hành nghề y tế tư nhân tuyến quận huyện. Đây biểu hiện chủ động của y tế nhà nước nhằm công nhận và giám sát chặt chẽ hoạt động của y tế tư nhân để đảm bảo về công bằng xã hội và phát huy được tiềm năng của đội ngũ này4. Xem xét về khía cạnh tổ chức cho thấy y tế tư nhân là một bộ phận trong một hệ thống y tế và hiện tại có thể hiểu y tế tư nhân như một hệ thống “con” nằm trong một hệ thống lớn. Tuy nhiên hệ thống y tế nói chung cũng như hệ thống y tế tư nói riêng không những chịu sự tác động lẫn nhau mà nó còn chịu sự tác động của các thiết chế khác, bởi xét theo góc độ hệ thống thì hệ thống y tế lại là hệ thống con trong một hệ thống lớn. Do đó sự bị động hay còn gọi là sự phụ thuộc của y tế tư nhân còn từ các thiết chế xã hội khác. Điều này thể hiện rất rõ bởi hoạt động y tế tư nhân chịu sự kiểm soát của hệ thống luật pháp, như thuế vụ và công an, và các hệ thống khác như văn
3 Gill Walt: Chính sách y tế - Quá trình và quyền lực. Nxb Y học. Hà Nội - 1998. Tr. 20.
4 Trịnh Minh Hoan: Thực trạng y tế tư nhân tại nội thành Hà Nội. Luận văn cao học Xã hội học. 1999. Tr. 30, tr. 51, tr. 64.
hóa, giáo dục. Những tác động của các hệ thống này đối với hệ thống y tế thông qua dư luận xã hội, nhận thức xã hội sẽ là những kiểm soát xã hội đối với hoạt động của hệ thống y tế.
Mối quan hệ trên phản ánh đúng vai trò thực tế của 2 khu vực y tế nhà nước và khu vực y tế tư nhân tồn tại trong một không gian, thời gian và trong một môi trường pháp lý đã giúp cho hệ thống y tế nâng cao được chất lượng phục vụ ngày càng tốt hơn.
2. Mối quan hệ hợp tác - cạnh tranh bình đẳng.
Với những loại hình y tế tư nhân, ngoài việc phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khỏe còn có thu lợi nhuận. Tất nhiên trong bối cảnh y tế tư nhân Việt Nam chỉ là một bộ phận nhỏ không đáng kể so với nguồn nhân lực và cơ cấu tổ chức của hệ thống y tế công. Vì vậy để nâng cao hiệu quả, các cơ sở hành nghề y dược tư nhân phải hợp tác và có sự giúp đỡ của các cơ sở Nhà nước để có cơ hội thu hút “khách hàng” về phía mình. Xét trên phương diện cơ cấu thì các loại hình dịch vụ tư nhân với quy mô còn quá nhỏ bé lại phân tán nên sự hợp tác của y tế tư nhân với y tế nhà nước sẽ là cứu cánh cho họ. Tuy nhiên quan hệ hợp tác trên lĩnh vực chuyên môn không có nhiều, sự giúp đỡ nhau thường ở phạm vi hẹp và mang tính khu vực.
Đối với khu vực thành thị, ngoài 2 kiểu hình thức hợp tác không chính thức trên còn có các hình thức hợp tác chính thức được pháp luật thừa nhận đó là các bệnh viện liên doanh (một ví dụ ở bệnh viện Việt Pháp). Tại các cơ sở này, có sự liên kết của các bác sỹ giáo sư giỏi với những nhà doanh nghiệp nước ngoài. Sự đầu tư về trang thiết bị hiện đại và các kỹ thuật cao được áp dụng. Phạm Bá Nhất đã cho rằng mối quan hệ giữa y tế tư nhân và y tế nhà nước còn ở mức hạn chế: “Các cơ sở tư
nhân thiết lập quan hệ kỹ thuật với các cơ sở y tế nhà nước, quan hệ kỹ thuật này không nhiều (35%), mối quan hệ đó được đặt trong các trường hợp huy động cộng
đồng cùng giải quyết một vấn đề”5
Sự hợp tác trong lĩnh vực Dược: sự quan hệ này giữa khu vực nhà nước và khu vực tư nhân có mối liên quan đa dạng và phong phú trong các loại hình hợp tác.
Các nhà cung cấp thuốc (các hãng thuốc trong và ngoài nước) đã có các hình thức liên doanh như công ty cổ phần, các xí nghiệp dược liên doanh. Theo GS. Lê Văn Truyền, Thứ truởng Bộ Y tế: “tính đến cuối năm 1997, trong lĩnh vực sản xuất dược phẩm đã
có 20 dự án đầu tư liên doanh được cấp giấy phép với tổng số vốn đầu tư là 181.921.780 USD”. Cũng theo đánh giá của GS Lê Văn Truyền: “Các doanh nghiệp tư nhân và các nhà thuốc đã tham gia góp phần cung ứng, đặc biệt là bán lẻ thuốc cho nhân dân”6. Mối quan hệ hợp tác trong ngành Dược là có một hệ thống quản lý thống nhất theo ngành dọc. Tất cả các cán bộ ngành Dược đều được trang bị kiến
5 Phạm Bá Nhất - Lê Đức Chính: Báo cáo kết quả điều tra hành nghề y tế tư nhân về phụ sản - kế hoạch hóa gia đình năm 1997 tại 8 tỉnh (Hà Nội, Cao Bằng, Thanh Hóa, Đồng Nai, Đà Nẵng, Hưng Yên, Hải Dương và Lâm Đồng). Tr. 16-21.
6 Lê Văn Truyền: Ngành Dược với hành trang vào thế kỷ mới - Y tế Việt Nam trong quá
trình đổi mới. Tr. 260, tr. 292, tr. 293.
thức cần thiết. Đặc biệt các cửa hàng thuốc của nhà nước cũng như cửa hiệu thuốc tư
nhân đều phải có đủ tiêu chuẩn như nhau khi thực hiện giao dịch với khách hàng.
Các tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật cũng như các kinh nghiệm bán hàng đã không phân biệt đâu là của nhà nước và đâu là tư nhân. Trong công tác phòng chống bệnh dịch, dưới sự chỉ đạo của các ủy ban nhân dân tỉnh và trực tiếp chỉ đạo của các Sở Y tế, đội ngũ các thầy thuốc tư đã tích cực hưởng ứng và tham gia một cách tự nguyện.
Đặc biệt trong các chiến dịch về vệ sinh môi trường, tiêm chủng mở rộng, điều tra dân số và một số chương trình khác. Về mặt chuyên môn các thày thuốc này chính là những cán bộ được đào tạo trong hệ thống các trường y tế nhà nước.
III. Những tồn tại của mối quan hệ giữa y tế nhà nước và y tế tư nhân 1.Tồn tại trên phương diện pháp lý
Trong quá trình thực hiện, các điều khoản trong Pháp lệnh đã có những bất cập, chưa đáp ứng được tình hình thực tế, các nghị định cũng như một số chính sách nhằm nâng cao hiệu quả công tác khám chữa bệnh chưa phát huy được. Điều dễ nhận thấy nhất là trong việc thực hiện các Nghị quyết, chỉ thị của cấp trên là việc triển khai các hoạt động quản lý giám sát thiếu tính đồng bộ, dập khuôn máy móc,
điều này chứng tỏ năng lực quản lý của các cán bộ còn yếu kém. Trong gần mười năm qua nhiều hiện tượng tiêu cực trong khám chữa bệnh đã được phát hiện, phổ biến là những việc làm mang nhiều tính thương mại của cán bộ hành nghề tư như
quảng cáo quá lố, các hiện tượng sản xuất thuốc giả, thuốc kém chất lượng vẫn chưa xóa bỏ7. Tính không đồng bộ trong khâu quản lý thị trường tạo những kẽ hở cho những hoạt động phi pháp còn tồn tại. Hiệu lực của các văn bản pháp quy không
được thực hiện nghiêm chỉnh.
Có nhiều sự cản trở trong các mối quan hệ giữa hai khu vực y tế tư và công, bởi lẽ một bên luôn luôn là chủ động và bên kia là bị động. Chính vì thế cần phải tìm ra một giải pháp nào đó để làm cho mối quan hệ này ngày càng gần nhau hơn. Nếu coi hệ thống y tế tư nhân như là một thành tố, một bộ phận của hệ thống y tế chung thì phải có những quy định cụ thể trong từng lĩnh vực hoạt động. Người quản lý y tế của từng địa phương phải coi bộ phận này như là một đơn vị y tế. Về mặt quản lý, phải coi bộ phận y tế tư có trách nhiệm thực hiện các yêu cầu của y tế chung, phải xem xét y tế tư nhân hoạt động như thế nào, hiệu quả của các hoạt động đó ra sao và làm thế nào tạo điều kiện để hệ thống này hoạt động bình đẳng và có sự phối hợp
đồng bộ, chặt chẽ với các cơ sở y tế nhà nước.
2. Tồn tại trong các mối quan hệ với khách hàng (người sử dụng dịch vụ) Khi mà y tế tư nhân với mục tiêu lợi nhuận là chính thì ngược lại y tế nhà nước luôn đặt mục tiêu công bằng và có hiệu quả. Cũng do các yếu tố thị trường, hệ thống y tế nhà nước ngày càng khó khăn trong việc tìm nguồn thu để chi phí cho y tế. Một thực tế hiện nay với chính sách thu một phần viện phí điều này có vẻ như
7 Nguyễn Đức Truyến: Quan hệ thầy thuốc bệnh nhân với tác động của những yếu tố kinh tế- xã hội. Tạp chí Xã hội học, số 2.2000. Tr. 27.
chính bản thân y tế nhà nước đã tạo ra một rào cản khi mà những đối tượng (nhóm người nghèo ngày càng khó tiếp cận thì y tế tư nhân với thế mạnh là sẵn sàng có thể chữa chạy cho bệnh nhân trong hoàn cảnh họ không có tiền (sự việc này diễn ra ở hầu hết các vùng nông thôn khi người dân có thu nhập thấp hoặc những nhóm người nghèo và quá nghèo). Các mâu thuẫn ở đây biểu hiện trên khía cạnh tiếp cận dịch vụ của các nhóm người khác nhau. Tồn tại chính của khu vực y tế nhà nước là các hiện tượng quà biếu. Theo Nguyễn Đức Truyến, tỷ lệ bệnh nhân có biếu quà cho các cán bộ y tế nhà nước là 54,4%. Trong đó tỷ lệ biếu quà ở nhóm khá giả là 84,2%, ở nhóm trung bình là 63% và ở nhóm thu nhập thấp là 57,4%8. Nhưng một điều ngạc nhiên là có tới 73% số người biếu quà là do tự nguyện. Trong khi đó các cơ sở khám chữa bệnh tư thì công khai thu tiền. Giữa bệnh nhân và thày thuốc có sự sòng phẳng. Đáp ứng các nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của 2 khu vực y tế nhà nước và y tế tư
nhân đã nảy sinh những xung đột, nó biểu hiện thông qua việc phân biệt đối xử với các nhóm người khác nhau làm cho mối quan hệ đó khó có thể liên kết chặt chẽ theo một mục tiêu chung. Tồn tại chính trong mối quan hệ giữa y tế nhà nước và y tế tư
nhân trên phương diện đối xử với khách hàng hiện nay chính là những mẫu thuẫn xung quanh vấn đề lợi ích kinh tế.
IV. Kết luận
Việc chăm lo và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân với vai trò của y tế Nhà nước là chủ đạo đồng thời khuyến khích và tạo điều kiện cho y tế tư nhân phát triển đã là một động lực mạnh mẽ cho một loạt loại hình chăm sóc sức khỏe ra
đời, trước mắt đáp ứng tương đối về chăm sóc sức khỏe cho người dân. Sự ra đời, tồn tại và phát triển của y tế tư nhân phụ thuộc rất nhiều vào các mối quan hệ với hệ thống y tế nhà nước trong một môi trường mà ở đó y tế Nhà nước đang giữ
vai trò chủ đạo. Xu hướng phát triển của y tế tư nhân có thể nói phụ thuộc khá
lớn vào đường lối phát triển y tế của nước ta. Việc xác định rõ vị trí và vai trò của hệ thống y tế nhà nước đồng thời khuyến khích các thành phần y tế tư nhân phát triển cũng đã xác lập vai trò của y tế tư nhân. Hệ thống y tế tư nhân cũng phối hợp với hệ thống y tế Nhà nước trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân. Như vậy rõ ràng ở đây có thể khẳng định đó là mối quan hệ khăng khít bên trong một hệ thống y tế. Mối quan hệ đó nếu xét theo khía cạnh hệ thống thì đó là mối quan hệ trên – dưới hay mối quan hệ chủ động-bị động. Nếu xét theo góc độ cơ cấu chức năng thì đó là mối quan hệ hợp tác cạnh tranh và cùng có lợi. Điều này dễ nhận thấy nếu một khu vực y tế tư nhân phát triển mạnh thì xem ra đó là nhân tố tác động mạnh mẽ đến việc cải tổ hơn nữa của hệ thống y tế nhà nước để
đảm bảo giữ vai trò chủ đạo của mình và ngược lại. Để đảm bảo cho cả 2 khu vực y tế tư nhân và y tế Nhà nước cùng phát triển, cùng nhau cạnh tranh thị trường dịch vụ chăm sóc sức khỏe thì việc quản lý điều hành của hệ thống y tế nhà nước là vô cùng quan trọng.
8 Nguyễn Đức Truyến: Quan hệ thầy thuốc bệnh nhân với tác động của những yếu tố kinh tế- xã hội. Tạp chí Xã hội học, số 2.2000. Tr. 27.
