16 ème Congrès de Gynécologie Obstétrique Viêt Nam- France- Asie-Pacifique
Ha Nọ
17 Mai 2016
Clémence Schantz
Construction de la recherche
• Doctorat de socio-démographie sur la santé maternelle à Phnom Penh, Cambodge (2013-2016): Combien? Pourquoi?
• Accord du comité d’éthique du Ministère de la Santé du Cambodge (NECHR, Ministry of Health)
• Soutien du Professeur Kruy Leang Sim
• Proposition de travailler en partenariat avec un médecin cambodgien (Dr So Sudaroth)
• Aide et implication de toute l’équipe
Méthode mixte
• Observation participante (10 mois au total)
• Rapports journaliers 2013
• Echantillon aléatoire 365 accouchements par voie basse en 2013
• Entretiens enregistrés avec
– 11 gynécologues obstétriciens et sages-femmes
– 11 femmes dans le postpartum
Résultats (1/3)
• En 2013, 8842 accouchements à l’hôpital Calmette de Phnom Penh
• 71% accouchements par voie basse (n=6243)
• 92% épisiotomies (n=5745)
épisiotomies systématiques
Résultats (2/3)
Echantillon: 94,5% épisiotomies
Table 1: Univariate analysis of factors associated with episiotomy, Cambodia, Calmette Hospital, 2013, n=365 deliveries no Episiotomy
n=20
Episiotomy n=345
Total
N=365 Comparison
n % n % N % Odd Ratio CI 95% P
Parity
Nulliparous women 3 15,0 192 55,6 195 53,4 7,1 2.0 - 24.7 0,002
Multiparous women 17 85,0 153 44,4 170 46,6 reference
Term of pregnancy at delivery 0,219
at term 18 90,0 328 95,1 346 94,8 reference - -
premature (<37 SA) 1 5,0 14 4,1 15 4,1 0,8 0.1 - 6.2 0,804
very premature (<32 SA) 1 5,0 3 0,9 4 1,1 0,2 0.0 - 1.7 0,126
Newborn birth weight 0,138
normal birth weight 17 85,0 323 93,6 340 93,1 reference - -
low birth weight (1500 <2500 g) 3 15,0 22 6,4 25 6,9 0,4 0.1 - 1.4 0,152
very low birth weight (<1500 g) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 omitted - -
Type of delivery 0,212
normal 20 100,0 320 92,7 340 93,1 reference - -
vacuum extraction 0 0,0 25 7,2 25 6,9 omitted - -
Mother's height1
median in cm (IQR2) 157 154 - 159.5 156 153 - 160 156 153 - 160 0,813
Mother's weight gain 0,879
0 to 9.9 kg 6 30,0 86 24,9 92 25,2 reference - -
+ 10 to 15.9 kg 8 40,0 148 42,9 156 42,7 1,3 0.4 - 3.8 0,647
+ 15 kg 6 30,0 111 32,2 117 32,0 1,3 0.4 - 4.1 0,668
Notes
1: n=300 women with episiotomy 2: IQR: interquartile range
Résultats (2/3)
Echantillon: 94,5% épisiotomies
Table 1: Univariate analysis of factors associated with episiotomy, Cambodia, Calmette Hospital, 2013, n=365 deliveries no Episiotomy
n=20
Episiotomy n=345
Total
N=365 Comparison
n % n % N % Odd Ratio CI 95% P
Parity
Nulliparous women 3 15,0 192 55,6 195 53,4 7,1 2.0 - 24.7 0,002
Multiparous women 17 85,0 153 44,4 170 46,6 reference
Term of pregnancy at delivery 0,219
at term 18 90,0 328 95,1 346 94,8 reference - -
premature (<37 SA) 1 5,0 14 4,1 15 4,1 0,8 0.1 - 6.2 0,804
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Newborn birth weight 0,138
normal birth weight 17 85,0 323 93,6 340 93,1 reference - -
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very low birth weight (<1500 g) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 omitted - -
Type of delivery 0,212
normal 20 100,0 320 92,7 340 93,1 reference - -
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Mother's height1
median in cm (IQR2) 157 154 - 159.5 156 153 - 160 156 153 - 160 0,813
Mother's weight gain 0,879
0 to 9.9 kg 6 30,0 86 24,9 92 25,2 reference - -
+ 10 to 15.9 kg 8 40,0 148 42,9 156 42,7 1,3 0.4 - 3.8 0,647
+ 15 kg 6 30,0 111 32,2 117 32,0 1,3 0.4 - 4.1 0,668
Notes
1: n=300 women with episiotomy 2: IQR: interquartile range
Résultats (2/3)
Echantillon: 94,5% épisiotomies
Table 1: Univariate analysis of factors associated with episiotomy, Cambodia, Calmette Hospital, 2013, n=365 deliveries no Episiotomy
n=20
Episiotomy n=345
Total
N=365 Comparison
n % n % N % Odd Ratio CI 95% P
Parity
Nulliparous women 3 15,0 192 55,6 195 53,4 7,1 2.0 - 24.7 0,002
Multiparous women 17 85,0 153 44,4 170 46,6 reference
Term of pregnancy at delivery 0,219
at term 18 90,0 328 95,1 346 94,8 reference - -
premature (<37 SA) 1 5,0 14 4,1 15 4,1 0,8 0.1 - 6.2 0,804
very premature (<32 SA) 1 5,0 3 0,9 4 1,1 0,2 0.0 - 1.7 0,126
Newborn birth weight 0,138
normal birth weight 17 85,0 323 93,6 340 93,1 reference - -
low birth weight (1500 <2500 g) 3 15,0 22 6,4 25 6,9 0,4 0.1 - 1.4 0,152
very low birth weight (<1500 g) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 omitted - -
Type of delivery 0,212
normal 20 100,0 320 92,7 340 93,1 reference - -
vacuum extraction 0 0,0 25 7,2 25 6,9 omitted - -
Mother's height1
median in cm (IQR2) 157 154 - 159.5 156 153 - 160 156 153 - 160 0,813
Mother's weight gain 0,879
0 to 9.9 kg 6 30,0 86 24,9 92 25,2 reference - -
+ 10 to 15.9 kg 8 40,0 148 42,9 156 42,7 1,3 0.4 - 3.8 0,647
+ 15 kg 6 30,0 111 32,2 117 32,0 1,3 0.4 - 4.1 0,668
Notes
1: n=300 women with episiotomy 2: IQR: interquartile range
Les raisons qui amènent à pratiquer des épisiotomies systématiques
Représentations, pratiques et croyances une pratiq systématique de l’épisiotomie
Schantz, Clémence, Kruy Leang Sim, Ek Meng Ly, Hubert Barennes, So Sudaroth, et Sophie Goyet. 2015. « Reasons for Routine Episiotomy: A Mixed-Methods Study in a Large Maternity Hospital in Phnom Penh, Cambodia ».
Reproductive Health Matters 23 (2015): 68-77. doi:10.1016/j.rhm.2015.06.012.
Taux d’épisiotomie dans le monde Années 2000
• 9,7% en Suède// 100% àTaiwan
• En Asie:
– 82% en Chine
– Plus de 85% au Viêt Nam
– 91% au Népal (nullipares); 98% à Hong Kong
Pratique remise en question
• Depuis 1996, pratique systématique de l’épisiotomie remise en question
• Publication Cochrane en 2009 (méta analyse)
Une pratique de l’épisiotomie systématique (versus pratique restrictive) entraine plus de:
• Fistules
• Augmente les pertes sanguines
• Hématome
• Douleur
• Œdèmes
• Infections
• Dyspareunies
• Cỏt économique
Recommandations internationales
• Une pratique RESTRICTIVE de l’épisiotomie a beaucoup plus de bénéfices qu’une pratique SYSTEMATIQUE
• OMS 2003 (Organisation Mondiale de la Santé)
• CNGOF 2005 (Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France)
• RCOG 2012 (Royal College of Obstetricians &
Gynaecologists, UK)
OMS 2003
« Limiter le recours à l'épisiotomie à des indications strictes présente un certain nombre d'effets bénéfiques : la réduction du traumatisme périnéal postérieur, de la nécessité de suture et des complications. L'épisiotomie n'entraîne aucune réduction de la plupart des mesures de la douleur ni des traumatismes vaginaux et périnéaux graves, mais pourrait diminuer le risque de traumatisme périnéal antérieur »
• Liljestrand, J. 2003. « Episiotomy for vaginal birth: RHL commentary (last revised: 20 Octobre
2003) ». The WHO Reproductive Health Library.
CNGOF 2005
• « Il faut instituer une politique incitative pour faire baisser progressivement le taux d’épisiotomie en France en dessous des 30% »
• Aucune indication systématique
• « Dans toutes ces situations obstétricales spécifiques, une épisiotomie peut être judicieuse sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur »
CNGOF. 2005. « L’épisiotomie. Recommandations pour la pratique
clinique ».
Une pratique restrictive de l’épisiotomie est-
elle généralisable au Cambodge?
• Argument principal des soignants cambodgiens:
périnée plus court, plus dur, moins élastique, etc.
• Mythe de la femme asiatique/cambodgienne ou réalité?
Présentation de 3 recherches
1/ Mesure de la distance ano-vulvaire
• 984 femmes; 2005-2007; UK
• Comparaison femmes caucasiennes versus femmes asiatiques (fourchette – centre anus)
• 1 ère phase du travail
• Caucasiennes (n= 734): 3,7 +/- 0,9 cm
• Asiatiques (n=250): 3,6 +/- 0,9 cm
Différence non significative
Dua, Anupreet, Melissa Whitworth, Annette Dugdale, et Simon Hill. 2009.
« Perineal Length: Norms in Gravid Women in the First Stage of Labour ».
International Urogynecology Journal 20 (11): 1361-64.
2/ Pratique restrictive de l’épisiotomie
et femmes chinoises
• Etude prospective 2007-2008 / 429 femmes
• Hơpital universitaire de Hong Kong
• Mesure de la distance ano-vulvaire à 3 moments:
– Début 1 ère phase travail: 38,8 mm (+/- 7,9)
= idem recherches USA, Isrặl et Turquie
– Début 2 ème phase du travail: 49,4 mm (+/- 8,1)
– Pendant les efforts expulsifs: 59,4 mm (+/- 9,4)
Taux d’épisiotomies en 2006
• Hong Kong: 85,5%
• Hôpital universitaire : 73,3% 26,8%
Pas plus de déchirures 3 ème ou 4 ème degré
Lai, Chit Ying, Hiu Wah Cheung, Terence Tzu Hsi Lao, Tze Kin Lau, et Tak Yeung Leung. 2009. « Is the Policy of Restrictive Episiotomy Generalisable? A Prospective Observational Study ». Journal of Maternal-Fetal and Neonatal
Medicine 22 (12): 1116-21.
3/ Pratique restrictive de l’épisiotomie
et femmes vietnamiennes
Australie, étude rétrospective, 2001-2010, grossesse simple, AVB à terme, PC (598 305 naissances)
Total: 16,9% épisiotomies
Australiennes: 15,1% // Vietnamiennes: 29,9%
Littérature: Viêt Nam: 85% épisiotomies et 100%
nullipares
• Recherche montre que l’épisiotomie a été pratiquée 2 fois plus chez les vietnamiennes mais presque 3 fois moins qu’au Viêt Nam sans plus de déchirures
Trinh, Anh T, Amina Khambalia, Amanda Ampt, Jonathan M Morris, et Christine L Roberts. 2013.
« Episiotomy rate in Vietnamese-born women in Australia: support for a change in obstetric practice in Viet Nam ». Bulletin of the World Health Organization 91 (5): 350-56.
doi:10.2471/BLT.12.114314.
Conclusion et perspectives
• Diminution du taux d’épisiotomie possible en Asie du Sud-Est
• Privilégier avec une pratique restrictive avec
