NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NHÂN GIÁP TRÊN SIÊU ÂM CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC
Hoàng Đức Hạ1, Phạm Duy Hoàng2
TÓM TẮT31
Mục tiêu: Nhận xét mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh nhân giáp trên siêu âm và kết quả mô bệnh học qua kỹ thuật chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là bướu giáp nhân, được siêu âm, chọc hút kim nhỏ dưới siêu âm, chẩn đoán xác định tính chất nhân bằng mô bệnh học nhân giáp tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng, trong thời gian từ 1/1/2018 đến 30/3/2019. Thu thập và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Kết quả và Kết luận:
Nghiên cứu trên 833 bệnh nhân (nữ giới chiếm 91,7%, tuổi trung bình là 48,36 ± 12,84), với tổng số 1125 nốt, trong đó có 71 nốt ác tính. Các nốt TIRADS V có tỷ lệ ác tính là 100%, tỷ lệ ác tính giảm dần về phía nốt TIRADS 3. Các nốt giảm âm có tỷ lệ ác tính cao chiếm 9,22%
(65/705 nốt), các nốt đồng âm và tăng âm chủ yếu là lành tính, lần lượt là 98,41% (62/63 nốt) và 97,37 % (74/76 nốt). Nang thuần nhất có tỷ lệ lành tính chiếm 100%, khối dạng nang (vừa có phần dịch và phần đặc) có tỷ lệ lành tính là 98,99%. Với những nhân đặc, tỷ lệ ác tính chiếm 9,09%. Nốt có trục vuông góc với bề mặt da chiếm tỷ lệ ác tính cao chiếm 41,67%, có bờ thuỳ múi tỷ lệ ác tính cao chiếm 50%, bờ đều thì lỷ lệ
1Trường Đại học Y dược Hải Phòng
2Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Đức Hạ Email: hdha@hpmu.edu.vn
Ngày nhận bài: 17.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 16.4.2021 Ngày duyệt bài: 19.5.2021
lành tính chiếm 95,45%. Kỹ thuật chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm giúp lấy chính xác bệnh phẩm từ đó chẩn đoán đúng tính chất mô bệnh học của nhân tuyến giáp, giúp đưa ra được chiến lược điều trị phù hợp cho từng loại nhân giáp.
Từ khoá: bướu giáp nhân, siêu âm tuyến giáp, chọc hút tế bào nhân giáp
SUMMARY
ASSESSMENT OF THE ROLE OF ULTRASOUND GUIDED FINE
NEEDLE ASPIRATION IN EVALUATING HISTOPATHOLOGY
CHARACTERISTICS OF THYROID NODULES
Objective: Assessing the relationship between the thyroid imaging feature on ultrasound and histopathological results using the ultrasound-guided fine needle aspiration.
Subjects and methods: cross-sectional descriptive study on all patients with thyroid goiter diagnosed by ultrasound, ultrasound guided fine needle aspiration, and analysed the nodular characterization by histopathology at Haiphong International Hospital, from January 1, 2018 to March 30, 2019. Data were collected and processed by using SPSS 16.0 software. Results and Conclusion: The study included 833 patients (female accounted for 91.7%, mean age was 48.36 ± 12.84), with a total of 1125 nodules, including 71 malignant nodules. The nodules of TIRADS V were all malignant (100%), the rate of malignancy decreases towards the TIRADS 3 nodules. The notes with high malignancy
accounted for 9.22% (65/705 nodules), the a homogeneous and hyperechoic nodules were mostly benign, respectively 98.41% (62/63 nodules) and 97.37% (74/76 nodules).
Homogeneous cysts had a benign rate of 100%, cystic mass (both liquid and solid) had a benign rate of 98.99%. For the solid nodules, the malignancy rate was 9.09%. Nodules with perpendicular axis to the skin surface accounted for a high percentage of malignancy (41.67%).
Nodules with lobular margins had high malignancy (accounting for 50, and nodule with regular margins had a benign rate of 95.45%.
The fine needle aspiration under ultrasound guidance, was valuable to correctly diagnose the histopathological features of the thyroid nodules, helped the clinicians to have an appropriate treatment strategy for each type of thyroid nodule.
Keywords: thyroid tumor, thyroid ultrasound, fine needle aspiration.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trọng, và lớn nhất trong cơ thể. Bướu nhân tuyến giáp là một bệnh lý phổ biến, có tổn thương dạng khối khu trú trong tuyến giáp.
Bệnh thường kín đáo, không có triệu chứng cơ năng. Từ nhiều năm qua, siêu âm tuyến giáp được nghiên cứu rất nhiều, nhằm đánh giá hình thái của các nhân giáp, từ đó phân loại, định hướng tính chất lành tính hay ác tính của tổn thương, từ đó khuyến cáo thực hiện các kỹ thuật bổ xung như chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm để đánh giá mô bệnh học nhân giáp. Năm 2011, Kwak và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại K-TIRADS cho phép định hướng tính chất của nhân giáp bằng siêu âm [5]. Tuy nhiên, tại Việt Nam,
chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán tính chất của nhân giáp. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu nhận xét mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh nhân giáp trên siêu âm và kết quả mô bệnh học qua kỹ thuật chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là u hoặc nhân tuyến giáp, khám và chẩn đoán xác định mô bệnh học nhân giáp tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng, trong thời gian từ 1/1/2018 đến 30/3/2019.
2.3. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên các đối tượng đáp ứng yêu cầu lựa chọn. Chọn mẫu thuận tiện không xác suất. Kỹ thuật chọc kim nhỏ vào nhân giáp được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm, có hình đầu kim ra vào nhiều lần trong nhân giáp quan sát dưới màn hình siêu âm, mỗi nhân lấy 4 mẫu, các mẫu này được cố định bằng cồn tuyệt đối, nhuộm và soi dưới kính hiển vi, đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng và số lượng tế bào để phân tích tế bào học. Các nhân ác tính đều được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh qua phẫu thuật. Thu thập các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm, chọc hút kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm, kết quả mô bệnh học sau mổ (với những trường hợp được chẩn đoán là nhân ác tính) của những bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng trong thời gian nghiên cứu. Phân loại nhân giáp theo cách phân loại K-TIRADS 2011 [5]. Thu thập và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thực hiện trên tổng số 833 bệnh nhân (nữ giới chiếm 91,7%, tuổi trung bình là 48,36 ± 12,84), với tổng số 1125 nốt.
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố các nốt lành tính và ác tính
Tính chất nhân giáp Số lượng Tỷ lệ
Nốt lành tính 1054 93,7%
Nốt ác tính 71 6,3%
TỔNG SỐ 1125 100%
Nhận xét: Phần lớn nhân giáp là lành tính (chiếm 93,7%). Tỷ lệ nhân giáp ác tính thấp, chưa đạt 1/10 trong số các nhân giáp (chiếm 6,3%).
Bảng 3.2. Đối chiếu phân loại nhân giáp theo TIRADS trên siêu âm với kết quả tế bào học.
Lành tính Ác tính
Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
TIRADS 2 249/249 100% 0/249 0%
TIRADS 3 131/133 98,5% 2/133 1,5%
TIRADS 4A 474/496 95,56% 22/496 4,44%
TIRADS 4B 180/214 84,11% 34/214 15,89%
TIRADS 4C 20/28 71,4% 8/28 28,6%
TIRADS 5 0/5 0% 5/5 100%
Nhận xét: các nốt được đánh giá mức TIRADS 2 có tỷ lệ lành tính cao nhất (100%) , tỷ lệ ác tính cao nhất (0%). Các mức TIRADS tiếp theo cáo tỷ lệ lành tính giảm dần: TIRADS 3 là 98,5%, TIRADS 4A là 95,56%, TIRADS 4B là 84,11%, TIRADS 4C là 71,4% và TIRADS 5 là 0%, và tỷ lệ ác tính tăng dần: TIRADS 3 là 1,5%, TIRADS 4A là 4,44%, TIRADS 4B là 15,89%, TIRADS 4C là 28,6%, TIRADS 5 là 100%.
Bảng 3.3. Đặc điểm hình ảnh siêu âm đối chiếu với kết quả tế bào học.
Cấu trúc âm Lành tính Ác tính
Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
Giảm âm 640/705 90,78% 65/705 9,22%
Đồng âm 62/63 98,41 % 1/63 1,59 %
Tăng âm 74/76 97,37 % 2/76 2,63 %
Nhận xét: Các nốt giảm âm có tỷ lệ ác tính cao chiếm 9,22% (65/705 nốt), các nốt đồng âm và tăng âm chủ yếu là lành tính, lần lượt là 98,41 % (62/63 nốt) và 97,37 % (74/76 nốt).
Bảng 3.4. Đối chiếu đặc điểm của nang, khối dạng nang trên siêu âm với kết quả tế bào học.
Tính chất của nhân Lành tính Ác tính
Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
Nang 79/79 100 % 0/79 0 %
Khối dạng nang (phần dịch nhiều) 196/198 98,99 % 2/198 1,01 % Khối dạng nang (phần đặc nhiều) 20/22 90,91 % 2/22 9,09 %
Nhận xét: Nang hoặc khối dạng nang trên siêu âm có tỷ lệ lành tính rất cao (chiếm gần 100% các trường hợp) khi đối chiếu với kết quả tế bào học. Khối dạng nang có phần đặc chiếm chủ yếu có tỷ lệ ác tính cao hơn các loại khối dạng nang khác.
Bảng 3.5. Đối chiếu tính chất nhân giáp trên siêu âm so với kết quả tế bào học.
Tính chất của nhân Lành tính Ác tính
Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
Nang bọt biển 26/26 100 % 0 0 %
Dấu hiệu “Halo sign” 93/95 97,89 % 2/95 2,11 %
“Đuôi sao chổi” 7/7 100 % 0/7 0 %
Nhận xét: Các nốt có dạng “bọt biển” có tỷ lệ lành tính chiếm 100%, dấu hiệu “halo sign”
(nốt có viền giảm âm xung quanh) có tỷ lệ lành tính chiếm 97,89%. Nốt có dạng đuôi sao chổi có tỷ lệ lành tính chiếm 100%. Trong nhóm ác tính, các nốt có dạng nang bọt biển và đuôi sao chổi chiếm tỷ lệ ác tính là 0%, với các nốt có dấu hiệu Halo sign là 2,11 %
Bảng 3.6. Tỷ lệ phân bố các nốt lành tính và ác tính theo hình thái của nốt.
Chiều hướng và bờ viền của nốt tuyến giáp
Lành tính Ác tính
Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Chiều hướng
của nốt
Trục song song 48/50 96 % 2/50 4 %
Trục vuông góc 7/12 58,33 % 5/12 41,67 %
Bờ nốt
Đều, rõ 399/418 95,45 % 19/418 4,55 %
Thùy múi 6/12 50 % 6/12 50 %
Kém rõ 91/116 78,45 % 25/116 21,55 %
Nhận xét: Nốt có trục vuông góc với bề mặt da chiếm tỷ lệ ác tính cao chiếm 41,67%, còn đối với nốt có trục song song với bề mặt da chiếm 96%. Các nốt có bờ thuỳ múi có tỷ lệ ác tính cao chiếm 50%, nốt có bờ không rõ ràng (chiếm 21,55%). Nốt có bờ đều, rõ chỉ có tỷ lệ ác tính chiếm 4,55%. Trong nhóm nhân ác tính, nhóm nhân có bờ đều có tỷ lệ lành tính cao nhất (95,45%), nhóm nhân có bờ thùy múi có tỷ lệ lành tính thấp nhất (50%)
IV. BÀN LUẬN
Nghiên cứu trong tổng số 1125 nốt ở 833 bệnh nhân, độ tuổi trung bình là 48,36 ± 12,84 năm tuổi, tuổi lớn nhất là 87 và nhỏ nhất là 19 tuổi. Trong đó, có 71 nốt ác tính (chiếm 6,3%), số còn lại là lành tính (chiếm 93,7%).
Xét về cấu trúc âm của nhân giáp: nốt tăng âm có tỷ lệ lành tính cao nhất, 74/76 nốt (chiếm 97,37 %), trong khi nốt giảm âm có
tỷ lệ ác tính cao nhất so với các loại khác gồm 65/705 nốt (chiếm 9,22%). Nốt dạng nang có tỷ lệ lành tính là 100%, trong khi nốt đặc có tỷ lệ ác tính là 9,09%. Theo Horvath E và cộng sự, các nốt tăng âm hoặc đồng âm hoặc nốt đặc có thoái hóa nang lệch tâm mà không kèm theo các đặc điểm: vi vôi hóa, bờ không đều, xâm lấn nhu mô xung quanh hoặc có hình dáng “cao - hơn - rộng” có nguy cơ ung thư thấp, từ 5 - 10% [3]. Mặt
khác, kết quả của bảng 3.5 cho thấy: cấu trúc nang bọt biển, Halo sign và nốt tăng âm dạng đuôi sao chổi trong nhân có độ đặc hiệu lần lượt là 100%, 97,89% và 100%. Các tổn thương là nang hoặc dạng nang đơn thuần (không kèm các đặc điểm ác tính khác) trong nghiên cứu của tôi (tương ứng với mức TR2) có tỷ lệ lành tính là 100%, tỷ lệ ác tính là 0%. Nốt có đặc điểm nang bọt biển đơn thuần có nguy cơ ác tính rất thấp chỉ <3%, đồng thời các tổn thương dạng nang lớn có nguy cơ ác tính chỉ <1% [3].
Xét đặc điểm bờ tổn thương, bảng 3.6 cho thấy: nốt có bờ đều, rõ có tỷ lệ lành tính cao (chiếm 95,5%), tỷ lệ ác tính chỉ chiểm 4,5%, ngược lại bờ kém rõ có tỷ lệ ác tính chiếm đến 21,5%. Sự khác biệt về đường bờ giữa nhóm lành tính và ác tính là có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân, các nốt ác tính có giới hạn không rõ chiếm tỷ lệ 100% [2], tỷ lệ này theo nghiên cứu của Trần Văn Tuấn là 87,5% [1]. Nghiên cứu của Lee YH về đặc điểm này có độ nhạy và đặc hiệu là 61% và 74% [6]. Nghiên cứu này cũng tương đối đồng với các nghiên cứu khác, cho thấy nhân có bờ thuỳ múi, đa cung nhỏ, ranh giới không rõ thường là nhân ác tính, nhân có bờ đều, ranh giới rõ có tỷ lệ lành tính cao.
Xét về chiều hướng của nhân giáp, bảng 3.6 cũng cho thấy các nhân có trục vuông góc với bề mặt da (hay có hình dạng “cao- hơn-rộng”) có tỷ lệ ác tính cao chiếm tới 41,67%. Theo báo cáo của Kim và cộng sự thì độ đặc hiệu để chẩn đoán ác tính của dấu hiệu trục vuông góc là 93% [4], theo các nghiên cứu ở đa trung tâm của Moon WJ thì nốt có đặc điểm hình dạng này gợi ý nhiều
tới chẩn đoán nốt ác tính với độ đặc hiệu lên tới 91,4% [7]. Woliński K và cộng sự cũng cho rằng dấu hiệu trục vuông góc là đặc điểm dự báo mạnh nhất tới nốt ác tính [8].
Theo Lee YH, độ nhạy của dấu hiệu này 64%, độ đặc hiệu lên tới 100% [6]. Sự tương đồng về số liệu trong nghiên cứu của tôi với các tác giả khác cho thấy trục vuông góc là đặc điểm có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán nhân ác tính tuyến giáp. Theo nghiên cứu của Trần Văn Tuấn và cộng sự, nốt ác tính thường có tăng sinh mạch ở trung tâm nốt [1].
Siêu âm là phương tiện có giá trị quan trọng trong phát hiện các nốt tuyến giáp, đồng thời hướng dẫn chọc hút tế bào tuyến giáp. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ các nốt nghi ngờ ác tính tăng dần từ phân độ TIRADS 3, 4A, 4B, 4C đến TIRADS 5 (từ 1,5% đến 100%). Các đặc điểm trên siêu âm như kích thước, tính chất phản âm, tính chất vôi hóa, đường bờ của tổn thương, hình dáng của nốt, thành phần của nốt cần được quan sát kĩ lưỡng và ghi lại những đặc điểm nghi ngờ ác tính. Sự xuất hiện của bất kỳ dấu hiệu ác tính nào cũng có thể gợi ý tới tổn thương nốt ác tính, càng nhiều dấu hiệu ác tính thì phân độ TIRADS càng cao và nhân đó càng có khả năng là nhân ác tính. Do đó, siêu âm là phương tiện giúp phát hiện các tổn thương nghi ngờ ác tính và hướng dẫn chọc hút kim nhỏ rất hữu ích, cần được phổ biến rộng.
V. KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 833 bệnh nhân (nữ giới chiếm 91,7%, tuổi trung bình là 48,36 ± 12,84), với tổng số 1125 nốt, trong đó có 71 nốt ác tính. Các nốt TIRADS V có tỷ lệ ác
tính là 100%, tỷ lệ ác tính giảm dần về phía nốt TIRADS 3. Các nốt giảm âm có tỷ lệ ác tính cao chiếm 9,22% (65/705 nốt), các nốt đồng âm và tăng âm chủ yếu là lành tính, lần lượt là 98,41% (62/63 nốt) và 97,37 % (74/76 nốt). Nang thuần nhất có tỷ lệ lành tính chiếm 100%, khối dạng nang (vừa có phần dịch và phần đặc) có tỷ lệ lành tính là 98,99%. Với những nhân đặc, tỷ lệ ác tính chiếm 9,09%. Nốt có trục vuông góc với bề mặt da chiếm tỷ lệ ác tính cao chiếm 41,67%, có bờ thuỳ múi tỷ lệ ác tính cao chiếm 50%, bờ đều thì lỷ lệ lành tính chiếm 95,45%. Kỹ thuật chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm giúp lấy chính xác bệnh phẩm từ đó chẩn đoán đúng tính chất mô bệnh học của nhân tuyến giáp, giúp đưa ra được chiến lược điều trị phù hợp cho từng loại nhân giáp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Văn Tuấn, Nguyễn Đình Tùng (2010).
Khảo sát hình ảnh siêu âm và chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm các khối bất thường tuyến giáp tại bệnh viện trung ương Huế. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh số 14 (4): 518.
2. Nguyễn Khoa Diệu Vân, Phạm Thu Hà, Đặng Bích Ngọc (2015). Vai trò của siêu âm trong và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán ung thư tuyến
giáp. Tạp chí Nghiên cứu Y học số 5: 115- 122
3. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. (2009).
An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 94 (5): 1748- 1751.
4. Kim E-K, Park CS, Chung WY, et al.
(2002). New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid.
American Journal of Roentgenology, 178(3):
687-691.
5. Kwak, J.Y., Han K.H., Yoon J.H., et al.
(2011). Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk.
Radiology, 260(3): 892-899
6. Lee YH, Kim DW, In HS et al. (2011).
Differentiation between benign and malignant solid thyroid nodules using an US classification system. Korean Journal of Radiology, 12(5): 559-567.
7. Moon W-J, Jung SL, Lee JH et al. (2008).
Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation—multicenter retrospective study. Radiology; 247(3): 762-770.
8. Wolinski K, Szkudlarek M, Szczepanek- Parulska E et al. (2014). Usefulness of different ultrasound features of malignancy in predicting the type of thyroid lesions: a meta- analysis of prospective studies. Pol Arch Med Wewn; 124(3): 97-104.
