ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP NĂM 2018-2020
Vũ Thị Thu Trang*
TÓM TẮT53
Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định căn nguyên gây bệnh của nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Việt Tiệp. Đối tượng và phương pháp:
Nghiên cứu mô tả một loạt các ca bệnh trên 39 bệnh nhân xơ gan có nhiễm khuẩn huyết. Kết quả và kết luận: Nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở những bệnh nhân xơ gan mất bù child C với biểu hiện lâm sàng đa dạng, tổn thương nhiều cơ quan, tỷ lệ suy hô hấp, toan chuyển hóa, rối loạn ý thức và sốc nhiễm khuẩn khá cao. Ổ nhiễm khuẩn thường gặp là đường tiêu hóa và hô hấp.
Vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là E. coli, K.
pneumonia và A.hydrophila.
SUMMARY
CLINICAL AND SUBCLINICAL CHARACTERISTICS OF SEPSIS IN CIRRHOTIC PATIENTS AT VIET TIEP
HOSPITAL IN 2018-2020
Objectives: To review the clinical and subclinical characteristics and determine the cause of sepsis in cirrhotic patients at Viet Tiep Hospital. Subjects and methods: The study described a series of cases in 39 cirrhotic patients with septicemia. Results and conclusions: Sepsis is common in patients with childC decompensated cirrhosis with diverse clinical
*Trường Đại học y dược Hải Phòng Chịu trách nhiệm chính:
Email: Vtttrang@hpmu.edu.vn Ngày nhận bài: 20.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 15.4.2021 Ngày duyệt bài: 31.5.2021
manifestations, multiple organ damage, incidence of respiratory failure, metabolic acidosis, consciousness disturbances, and shock infection is quite high. Common foci of infection are gastrointestinal tract and respiratory tract.
The most common pathogenic bacteria are E.
coli, K. pneumonia và A.hydrophila.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh cảnh nặng được mô tả là những phản ứng miễn dịch toàn thân của cơ thể đối với quá trình nhiễm khuẩn có thể dẫn tới rối loạn chức năng nhiều cơ quan và giai đoạn cuối là tử vong. Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong sự hiểu biết về sinh lý bệnh học cũng như những tiến bộ trong các công cụ theo dõi huyết động và các biện pháp hồi sức, nhiễm khuẩn huyết vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các bệnh lý nhiễm trùng. Ở bệnh nhân xơ gan, do tình trạng suy giảm chức năng gan, suy giảm miễn dịch nên tình trạng nhiễm khuẩn huyết rất dễ xảy ra. Hiện nay, chẩn đoán căn nguyên và điều trị sớm nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân xơ gan còn gặp nhiều khó khăn và là mối quan tâm lớn của hầu hết các cơ sở y tế. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của khuẩn huyết trên bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2018-2020 và xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết ở những đối tượng trên.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu bao gồm 39 bệnh nhân xơ gan có nhiễm khuẩn huyết điều trị bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp từ tháng 10/2018 đến tháng 10/2020.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan dựa vào 2 hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (theo tiêu chuẩn sepsis 3 và bộ y tế năm 2013): Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm khuẩn được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ kèm qSOFA ≥ 2 điểm (Nhịp thở ≥ 22 lần/phút, thay đổi tri giác, huyết áp tâm thu ≤ 100mmHg) và cấy máu tìm vi khuẩn dương tính.
Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ khỏi nghiên cứu các trường hợp không được cấy máu, mắc các bệnh suy giảm miễn dịch như
AIDS, bạch cầu cấp, ung thư, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả một loạt các ca bệnh. Chọn mẫu: Thuận tiện.
Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm:
- Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng của xơ gan (vàng da, phù, cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, bệnh não gan, hội chứng gan thận, viêm màng bụng tiên phát), triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết (sốt, khó thở, trụy mạch, sốc, rối loạn ý thức).
- Đặc điểm cận lâm sàng: đánh giá các xét nghiệm về nhiễm khuẩn (bạch cầu, procalcitonin, CRP), các xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan (hemoglobin, tiểu cầu, PT%, ure, creatin, AST, ALT, bilirubin toàn phần, NH3).
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm spss 21.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 39 bênh nhân xơ gan có nhiễm khuẩn huyết điều trị tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp trong thời gian từ tháng 10/2018 đến tháng 10/2020 chúng tôi thu được một số kết quả sau.
Bảng 3.1. Tuổi và giới Giới
Chỉ số Nam Nữ Tổng
n 34 5 39
% 87,2 12,8 100
Tuổi trung bình 55,26 ± 11,58 58,32 ± 10,24 56,18 ± 10,67 Nhận xét: Nam giới chiếm đa số (87,2%). Độ tuổi trung bình là 56,18 ± 10,67
Bảng 3.2. Tiên lượng Child-Push
Child-Push n %
Child A 2 5,1
Child B 8 20,5
Child C 29 74,3
Nhận xét: Xơ gan Child-Push C chiếm đa số (74,3%)
Bảng 3.3. Triệu chứng của xơ gan
Triệu chứng n %
Vàng da 30 76,9
Phù, cổ trướng 31 79,4
Viêm màng bụng tiên phát 9 23,1
Xuất huyết tiêu hóa 7 17,9
Bệnh não gan 8 20,5
Hội chứng gan thận 9 23,1
Nhận xét: Vàng da, phù, cổ trướng là triệu chứng hay gặp chiếm trên 70 %.
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn huyết
Triệu chứng n %
Sốt cao rét run 28 71,8
Sốt nhẹ 8 20,5
Không sốt 3 7,7
Khó thở 15 38,5
Rối loạn ý thức 12 30,8
Trụy mạch, sốc 7 17,9
Nhận xét: Sốt cao rét run chiếm đa số (71,8%).
Bảng 3.5. Các xét nghiệm nhiễm khuẩn
Xét nghiệm n % Trung bình
Bạch cầu (G/l)
> 10 24 61,5
12,43 ± 9,25
< 4 9 23,1
4 - 10 6 15,4
Procalcitonin (ng/ml)
< 0,5 4 10,2
34,27 ± 31,56
0,5 - < 2,0 5 12,8
2,0 - 10,0 8 20,5
> 10,0 22 56,4
CRP (mg/l)
< 10 0 0
91,8 ± 65,7
10 – < 40 6 15,4
40 - 200 23 59,0
> 200 10 25,6
Nhận xét: Bạch cầu tăng cao gặp ở đa số các bệnh nhân (61,5%). Procalcitonin tăng cao trên 22ng/ml chiếm phần lớn (56,4%), hầu hết tăng CRP trên 40mg/l.
Bảng 3.6. Các xét nghiệm máu đánh giá chức năng các cơ quan
Xét nghiệm n % Trung bình
Ure máu tăng 27 69,2 14,2 ± 6,4
Creatinin tăng 18 46,2 137,1 ± 72,1
Hạ natri máu 20 51,3 131,1 ± 2,3
Hạ/tăng kali máu 35 89,7 3,4 ± 2,3
AST tăng 39 100 146,9 ± 140,6
ALTtăng 39 100 82,9± 109,7
Bilirubin tp tăng 31 79,5 139,6 ± 116,2
NH3 tăng 32 82,1 76,5 ± 38,4
Albumin giảm 36 92,3 23,1 ± 4,3
Hemoglobin giảm 39 100 86,8 ± 29,3
Tiểu cầu giảm 39 100 67,3 ± 21,7
Prothrombin giảm 38 97,4 35,4 ± 17,8
Lactat máu tăng 39 100 7,4 ± 4,9
pH máu giảm 9 23,1 7,32 ± 0,21
Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân có rối loạn chức năng các cơ quan Bảng 3.7. Đường vào của nhiễm khuẩn huyết
Đường vào n %
Tiêu hóa 15 38,5
Hô hấp 11 28,2
Tiết niệu 2 5,1
Da mô mềm 3 7,6
Không rõ 8 20,5
Nhận xét: Đường vào tiêu hóa chiếm 38,5%, hô hấp chiếm 28,2%, 20,5% không xác định được đường vào.
Bảng 3.8. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết
Vi khuẩn n %
E.coli 11 28,2
A.hydrophila 8 20,5
K.pneumonia 8 20,5
S.aureus 3 7,7
V.vulificus 1 2,5
A.baumanni 1 2,5
E.cloacae 1 2,5
Pseudomonas 1 2,5
Salmonella 1 2,5
B.cepacia 1 2,5
S.maltophilia 1 2,5
S.parasanguinis 1 2,5
S.sanguinis 1 2,5
Tổng 39 100,0
Nhận xét: Vi khuẩn hay gặp là E.coli (28,2%), K.pneumonia (20,5%), A.hydrophilia (20,5%).
Bảng 3.9. Nhóm vi khuẩn với tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn
Chỉ số Sốc nhiễm khuẩn %
Vi khuẩn gram dương 1 14,3
Vi khuẩn gram âm 6 85,7
Nhận xét: Sốc nhiễm khuẩn đa số gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm (85,7%).
IV. BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của các bệnh nhân xơ gan có nhiễm khuẩn huyết trong nghiên cứu này là 56,18 ± 10,67, trong đó chủ yếu là nam giới chiếm 87,2%. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân xơ gan có nhiễm khuẩn huyết phần lớn ở giai đoạn Child C chiếm 87,3%. Các triệu chứng của xơ gan giai đoạn mất bù biểu hiện tương đối đầy đủ với vàng da chiếm 76,9%, phù và cổ trướng chiếm 79,4%, xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa chiếm 17,9%, bệnh não gan gặp ở 20,5% số bệnh nhân, hội chứng gan thận cũng chiếm 23,1%, viêm màng bụng tiên phát gặp ở 23,1% các trường hợp. Về triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết khá đa dạng đặc biệt các triệu chứng bị chồng chéo với biểu hiện của xơ gan. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn các bệnh nhân có biểu hiện sốt cao rét run chiếm 71,8%, có 20,5% các bệnh nhân chỉ sốt nhẹ và 7,7% các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không có sốt, các trường hợp nhiễm khuẩn huyết không có sốt chúng tôi chỉ phát hiện được khi có biểu hiện trụy mạch và sốc nhiễm khuẩn. Có 38,5% bệnh nhân có biểu biện khó thở và suy hô hấp, 30,8% các bệnh nhân có biểu hiện rối loạn ý thức từ loạn thần, lơ mơ ngủ gà, cho đến hôn mê. Có 17,9% các trường hợp có biểu hiện trụy mạch và sốc nhiễm khuẩn. Các biểu hiện của nhiễm khuẩn tại các cơ quan thì khá kín đáo, chúng tôi nhận thấy có 38,5% các trường hợp gợi ý đường vào tiêu hóa với
biểu hiện đau bụng và ỉa lỏng. 28,2 % các trường hợp gợi ý đường vào hô hấp với biểu hiện ho khạc đờm và có ran ẩm ở phổi. Chỉ có 3 bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng da, một bệnh nhân có áp xe nang lông và hai bệnh nhân viêm tấy lan tỏa cẳng chân. Có 2 bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu với dấu hiệu tiểu buốt tiểu đục và xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu và nitrit niệu.
Có tới 20,5% các bệnh nhân không tìm thấy biểu hiện ổ nhiễm khuẩn tiên phát.
Xét nghiệm các marker nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân trong nghiên cứu này cho thấy, phần lớn các bệnh nhân có tăng các yếu tố nhiễm khuẩn. Trong đó 61,5% các bệnh nhân có tăng bạch cầu và 23,1% có giảm bạch cầu, đặc biệt các trường hợp giảm bạch cầu thường gặp ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nặng và xơ gan child C. Trên 80% các trường hợp có tăng procalcitonin và 56,4% bệnh nhân có tăng procalcitonin trên 10ng/ml. Tất cả các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tăng CRP. Như vậy có thể thấy CRP và procalcitonin vẫn là những xét nghiệm khá đặc hiệu trong việc đánh giá các nhiễm trùng toàn thân. Về các xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan, kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các cơ quan đều biến đổi chức năng, kết quả này vừa là hậu quả của xơ gan vừa là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết khiến cho tình trạng bệnh nhân càng trở nên trầm trọng. Có 46,2% bệnh nhân có biểu hiện tăng creatinine máu, 51,35 có biểu hiện hạ natri
máu, 89,7% có rối loạn tăng hoặc hạ kali máu. 100% các trường hợp có tăng enzyme gan, thiếu máu và giảm tiểu cầu. Trên 90%
các trường hợp có giảm albumin và tỷ lệ prothrombin. 82,1% có tăng ammoniac huyết thanh. Tất cả các trường hợp đều có tăng lactat máu và có 23,1% có biểu hiện toan chuyển hóa.
Về xét nghiệm vi khuẩn học, tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được cấy máu ngay khi vào viện, trước khi dùng kháng sinh. Kết quả cấy máu cho thấy phần lớn các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram âm, trong đó hay gặp nhất là Escherichia coli chiếm 28,2%, Klebsiella pneumoniae chiếm 20,5% và Aeromonas hydrophila chiếm 20,5%; có 3 trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng gặp ở 3 bệnh nhân nhiễm khuẩn da mô mềm. Các bệnh nhân có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn chủ yếu là do vi khuẩn gram âm chiếm 85,7%.
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 39 bênh nhân xơ gan có nhiễm khuẩn huyết chúng tôi nhận thấy nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở những bệnh nhân xơ gan mất bù child C với biểu hiện lâm sàng đa dạng, tổn thương nhiều cơ quan, tỷ lệ suy hô hấp, toan chuyển hóa rối loạn ý thức và sốc nhiễm khuẩn khá cao. Ổ nhiễm khuẩn thường gặp là đường tiêu hóa và hô hấp, một tỷ lệ không nhỏ biểu hiện nhiễm khuẩn kín đáo không xác định được
đường vào. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là E. coli, K. pneumonia, A.hydrophila.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bishal Gyawali, Karan Ramakrishna and Amit S Dhamoon (2019) Sepsis: The evolution in definition, pathophysiology, and management. SAGE Open Medicine (7): 1–
13.
2. Nguyen HB, Jaehne AK, Jayaprakash N, et al. (2016) Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock: insights and comparisons to ProCESS, ProMISe, and ARISE. Crit Care 2016; 20(1): 160.
3. Preveden Tomislav, (2015) Bacterial infections in patients with liver cirrhosis.
Medicinski pregled 68 (5-6), 187-191.
4. The European Association for the Study of the Liver (2016), EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis, J Hepatol, 53(3), pp. 397-417.
5. Vu Quoc Dat, et al, (2017) Bacterial bloodstream infections in a tertiary infectious diseases hospital in Northern Vietnam:
aetiology, drug resistance, and treatment outcome. BMC Infectious Diseases, (17):
493.
6. Yangxin Xie, et al, (2017) Bacterial distributions and prognosis of bloodstream infections in patients with liver cirrhosis.
Scientific Reports, (7): 11482.
