BẠCH HẦU TRẺ EM BIẾN CHỨNG TIM, THẦN KINH VÀ THẬN

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm

BẠCH HẦU TRẺ EM BIẾN CHỨNG TIM, THẦN KINH VÀ THẬN:

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Lê Thị Thuý Hằng¹, Phan Tứ Quí²

TÓM TẮT

Bạch hầu là bệnh có nguy cơ tử vong gây bởi vi trùng Corynebacterium diphtheria. Triệu chứng có biểu hiện từ nhẹ tới nặng. Giả mạc có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp trong khi đó ngoại độc tố gây biến chứng tim, thận và thần kinh. Ca lâm sàng là 1 trường hợp bạch hầu điển hình với đầy đủ các biến chứng. báo cáo ca lâm sàng 1 bé trai 5 tuổi nhập viện vì đau họng và sốt vào ngày 2 của bệnh. Nhiều giả mạc trắng và dai hai bên amidan khi khám họng. Cùng với yếu tố dịch tễ tại địa phương và tiền căn chưa chích ngừa, bé được xác định chẩn đoán bạch hầu với kết quả PCR dương với Corynebacterium diphtheria sinh độc tố. Bé được dùng kháng sinh nhưng không được dùng kháng độc tố (SAD) tại bệnh viện địa phương. 1 tuần sau bé có biểu hiện viêm cơ tim với Troponin I tăng cao và chức năng co bóp cơ tim (EF) giảm. Biến chứng tim hồi phục không hoàn toàn sau khi xuất viện. Từ tuần thứ 6 của bệnh, bé yếu cơ tứ chi, yếu liệt cơ hô hấp nhưng hồi phục hoàn toàn sau 2 tuần đặt nội khí quản thở máy. Chức năng thận giảm thoáng qua và trở về bình thường trong thời gian ngắn. Bạch hầu là bệnh nhiễm trùng có thể phòng ngừa được nhờ vắc xin. Chẩn đoán trễ và trì hoãn điều trị kháng độc tố có thể gây nhiều biến chứng nghiêm trọng.

Từ khoá: bạch hầu, kháng độc tố bạch hầu

ABSTRACT

PEDIATRIC DIPHTHERIA WITH CARDIAC, NEUROLOGIC AND RENAL TOXICITY:

CASE REPORT

Le Thi Thuy Hang, Phan Tu Qui

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 128 - 131 Diphtheria is a potentially fatal disease caused by the bacteria Corynebacterium diphtheria. Symptoms present from mild to life-threatening. Pseudomembrane obstruct airway while exogenic toxin caused cardiac, neurologic and renal complication. Case report a 5 year old boy was admitted due to sore throat and fever in day 2 of disease. A lot of white and durative pseudomembrane was in both amidales on examination. With epidemiologic and non vaccination factor, patient was confirmed diagnosis of diphtheria when PCR is positive with Corynebacterium diphtheria tox (+). Then patient was treated by antibiotic but no serum diphtheria antitoxin (SAD) at local hospital. One week later patient developed myocarditis with increased concentration of Troponin I in serum and decreased ejection fraction in cardiac ultrasound. This complication unrecovered completely at discharge. From 6th week of disease, patient experienced weakness then paralysis of lower and upper extremities and respiratory muscles but totally recovered after 2 weeks in intubation and mechanical ventilation. Renal function reduced spontaneously and was in normal range in a very short period. Diphtheria is a infectious disease which can be prevented by vaccine. Late diagnosis and delayed antitoxin treatment can cause many serious complications.

Keyword: diphtheria, serum diphtheria antitoxin

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bạch hầu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính

lây từ đường hô hấp gây bởi trực trùng gram dương có tên Corynebacterium diphtheria. Bệnh có

1Bộ môn Nhiễm ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh ²Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Thuý Hằng ĐT: 0983337756 Email: thuyhangy99a@gmail.com

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm

thể biểu hiện nhẹ với giả mạc tại nơi vi trùng xâm nhập, tuy nhiên bệnh có thể diễn tiến nặng với tỉ lệ tử vong cao. Vi trùng gây bệnh tại chỗ có biểu hiện giả mạc trắng, bám chắc, dai và lan nhanh. Giả mạc có thể gây tắc nghẽn thanh khí quản và gây suy hô hấp. Ngoài ra, sau khi được tiết vào máu, độc tố gắn vào tim gây hoại tử cơ tim, gắn vào thận gây suy thận và gắn vào dây thần kinh gây thoái hoá myelin thần kinh ngoại biên^(1,2).

Mặc dù chương trình tiêm chủng mở rộng trong đó có vắc xin ngừa bệnh bạch hầu đã được triễn khai từ năm 1981 ở Việt Nam⁽³⁾, trong những năm gần đây dịch bệnh vẫn xảy ra lẻ tẻ ở một số địa phương trong cả nước⁽⁴⁾.

Kháng độc tố được chỉ định ngay khi chẩn đoán nghi ngờ bệnh bạch hầu nhằm trung hoà độc tố trong máu càng sớm càng tốt. Kháng sinh dùng để diệt vi trùng ngăn chặn sinh độc tố và giúp làm sạch vi trùng, tránh trở thành người lành mang trùng - nguồn lây quan trọng của cộng đồng^(1,2,5).

Bệnh nhân trong trường hợp này là bé trai 5 tuổi, người dân tộc thiểu số, không được chích ngừa bạch hầu. Với triệu chứng lâm sàng và PCR dương tính với Corynebacterium diphtheria, bé được chẩn đoán bạch hầu. Kháng độc tố được sử dụng trễ, bé xuất hiện nhiều biến chứng gồm tim, thần kinh và thận và phục hồi hoàn toàn ngoại trừ biến chứng tim.

CA LÂM SÀNG

Bé trai 5 tuổi, người dân tộc Bana sống với ông bà ngoại và dì tại một huyện vùng sâu tỉnh Kon Tum, vùng đang có dịch bạch hầu và bé chưa được chích ngừa bạch hầu.

Bé sốt cao 2 ngày kèm đau họng, ho khan, họng đầy giả mạc trắng được bệnh viện địa phương nghi ngờ bệnh bạch hầu và được chỉ định Erythromycin và Azithromycin nhưng chưa được chích kháng độc tố. 1 tuần sau, bé hết sốt và sạch giả mạc nhưng xuất hiện tức ngực.

Kết quả thăm khám cho bé ghi nhận bạch cầu máu tăng 25,8 k/ul, Troponin I 32225 pg/ml và

siêu âm tim có EF 65,9%. PCR phết mũi họng dương tính với Corynebacterium diphtheria sinh độc tố.

Bé được chuyển đến bệnh viện Bệnh nhiệt đới và điều trị tại khoa Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc trẻ em. Lúc nhập viện (ngày thứ 9), bé không sốt, mạch 80 lần/phút, huyết áp 85/55 mmHg, thở êm 24 lần/phút, họng không thấy giả mạc. Điện tim nhịp xoang, EF 48%, Troponin I 35700 pg/ml. Bé được chẩn đoán bạch hầu mũi họng biến chứng viêm cơ tim, được dùng kháng độc tố SAD, tiếp tục Erythromycin và các thuốc trợ tim. Diễn biến suốt quá trình nằm viện (đến xuất viện) Troponin I giảm dần, chức năng cơ tim không xấu hơn (EF 50%), ECG nhịp xoang 90 lần/phút. Chức năng thận giảm thoáng qua trong quá trình bệnh và lượng nước tiểu bình thường.

Từ ngày thứ 40, bé bắt đầu có nuốc sặc, yếu cơ tứ chi, cơ hô hấp yếu dần và liệt hẳn. Bé được đặt nội khí quản và thở máy. Sau thở máy 15 ngày, cơ hô hấp hồi phục dần thể hiện qua thông số máy thở PI, Vte, PEEP, Fi02 và nhịp thở cải thiện. Bé được rút nội khí quản và ngưng thở máy vào ngày 70 của bệnh. Sức cơ tứ chi cải thiện dần, bé có thể tự ngồi và đi lại được.

Sau hơn 2 tháng nằm viện, bé được xuất viện với biến chứng thần kinh và thận hồi phục hoàn toàn, ngoại trừ biến chứng tim vẫn cần theo dõi lâu dài.

Diễn biến lâm sàng và xét nghiệm được mô tả trong Hình 1, 2.

Hình 1: Thời điểm xuất hiện và thời gian kéo dài các triệu chứng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm

Hình 2: Diễn tiến Troponin I, Creatinin và EF

BÀN LUẬN

Ở Việt Nam chương trình tiêm chủng mở rộng bắt đầu triển khai từ năm 1981 với 6 bệnh thường gặp trong đó có bạch hầu. Ban đầu chương trình chỉ áp dụng cho một số tỉnh thành, từ năm 1985 đến nay chương trình đã áp dụng khắp cả nước⁽³⁾. Tuy nhiên, những năm gần đây, dịch bệnh bạch hầu vẫn xảy ra lẻ tẻ ở một số địa phương đặc biệt vùng sâu vùng xa. Phần lớn các trường hợp bạch hầu hiện nay đều chưa được chích ngừa hoặc chích ngừa không đầy đủ.

Ngoài ra, một thực tế đáng buồn hiện nay là trào lưu chống vắc xin đang ngày càng len lõi vào một bộ phận người dân ở các tỉnh thành lớn.

Điều này tăng lên những lo ngại cho tình trạng thiếu hụt miễn dịch trong cộng đồng và bùng phát dịch. Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới⁽⁶⁾ và chương trình tiêm chủng mở rộng của nước ta⁽⁵⁾, vắc xin bạch hầu được chích 3 mũi đầu cách nhau từ 1-2 tháng trong 6 tháng đầu đời, nhắc lại mũi thứ 4 vào thời điểm 16-18 tháng tuổi, nhắc mũi thứ 5 vào lúc 4-6 tuổi, nhắc mũi thứ 6 vào lúc 9-15 tuổi.

Bệnh bạch hầu có biến chứng do giả mạc gây tắc nghẽn đường hô hấp và biến chứng do độc tố gồm biến chứng tim, thần kinh và thận. Các biến chứng này đã được mô tả đầy đủ trong y

văn^(1,2) và một bài báo phân tích gộp năm 2020⁽⁷⁾.

Bệnh nhân trong trường hợp này có đầy đủ các biến chứng do độc tố của bạch hầu gồm biến chứng viêm cơ tim, liệt cơ hô hấp và suy thận.

Với chẩn đoán sớm nhưng điều trị kháng độc tố trễ (ngày thứ 10 của bệnh), các biến chứng lần lượt xuất hiện gồm biến chứng tim, thận và biến chứng thần kinh. Kháng độc tố hiệu quả nhất trong vòng 24-48h khi độc tố còn lưu hành trong máu chưa gắn vào cơ quan đích⁽⁷⁾, vì vậy kháng độc tố cần điều trị càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ chẩn đoán bạch hầu. Điều đặc biệt ở bệnh nhân này, viêm cơ tim biểu hiện sớm và rất rõ ràng với Troponin I tăng rất cao nhưng chức năng co bóp cơ tim dường như không giảm song hành với mức độ hoại tử cơ tim và phục hồi một phần sau 2 tháng mà không cần các can thiệp sâu hơn như hỗ trợ tim phổi ngoài lồng ngực (ECMO) theo phác đồ điều trị mới nhất về bệnh bạch hầu⁽⁸⁾. Mục tiêu của ECMO là hỗ trợ tim phổi tạm thời trong khi chờ chức năng co bóp cơ tim phục hồi hoặc chờ ghép tim nếu chức năng co bóp cơ tim không thể cải thiện.

Một điều thú vị ở bệnh nhân này biến chứng thần kinh xuất hiện sau hơn 1 tháng với biến chứng yếu liệt cơ hô hấp, một trong những biến chứng thần kinh hiếm gặp, và yếu liệt cơ tứ chi.

Bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp kể cả đặt nội khí quản và thở máy trong 2 tuần và hồi phục hoàn toàn sau đó. Trong y văn và trong các báo cáo, biến chứng thần kinh xuất hiện trễ thường sau tuần thứ 3 và hồi phục hoàn toàn ngay cả biến chứng liệt cơ hô hấp^(1,2,7).

Với biến chứng thận, chức năng thận giảm thoáng qua, không có triệu chứng lâm sàng và hồi phục hoàn toàn ngay sau đó.

Cấy mọc vi trùng và phản ứng sinh độc tố là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tuy nhiên tỉ lệ cấy mọc vi trùng tương đối thấp và phụ thuộc nhiều yếu tố như chất lượng phòng xét nghiệm và việc sử dụng kháng sinh trước đó. PCR tìm vi trùng sinh độc tố, xét nghiệm sinh học phân tử có độ nhạy cao hơn, sẽ góp phần tăng khả năng chẩn đoán xác định bệnh⁽⁸⁾.

KẾT LUẬN

Bạch hầu là bệnh hoàn toàn có thể phòng ngừa được nhờ hiệu quả bảo vệ của vắc xin. Vì

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm

vậy việc tăng cường quản lí và giám sát chương trình tiêm chủng mở rộng cũng như tiêm các mũi nhắc khi trẻ lớn hơn là cần thiết nhằm tăng cường miễn dịch cộng đồng với bệnh bạch hầu.

Bệnh khi có triệu chứng có thể có biến chứng nghiêm trọng gồm biến chứng tim và thần kinh.

Việc theo dõi các biến chứng xuất hiện trễ, thường sau 3-4 tuần, là cần thiết nhằm phát hiện và xử trí kịp thời. Phát hiện, điều trị kháng độc tố và kháng sinh sớm có thể giảm biến chứng và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh bạch hầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. MacGregor RR (2015). Corynebacterium diphtheriae. In:

Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Disease, 8^th ed, pp.2366- 23711. Elsevier Saunders, Philadelphia.

2. William RB, John RM (2018). Diphtheria and other Corynebacterial Infections. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL,

et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, V1, 20^th ed, pp.1095-1098. McGraw-Hill, New York.

3. Lịch sử chương trình tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam. URL:

http://www.tiemchungmorong.vn/vi/content/lich-su-tcmr.html 4. Cục Y tế dự phòng (2020). Tình hình dịch bệnh bạch hầu và các

biện pháp phòng chống trọng tâm.

5. Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn giám sát, phòng và chống bệnh bạch hầu. Quyết định số 3597/QĐ-BYT.

6. World Health Organization. Diphtheria vaccine, Table 2 Summary of WHO position papers - Recommended routine Immunizations for Children, (2020). URL:

https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and- biologicals/policies/who-recommendations-for-routine- immunization---summary-tables.

7. Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, et al (2020). Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis, 71(1):89-97.

8. Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh bạch hầu.

Quyết định số 2957/QĐ-BYT.

Ngày nhận bài báo: 08/12/2020

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021