Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu trong phẫu thuật thay quai động mạch chủ tại Bệnh viện Tim Hà Nội
Nguyễn Thái Minh*, Lê Quang Thiện, Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Hoàng Hà
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đối với phẫu thuật vùng quai động mạch chủ (ĐMC), việc cải tiến kỹ thuật khâu nối mạch, và cải tiến sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu đã rút ngắn thời gian và giảm chi phí của cuộc mổ. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả cải tiến sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu trong phẫu thuật vùng quai ĐMC.
Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu các trường hợp sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu trong phẫu thuật vùng quai ĐMC tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ 10/2018 đến 5/2021.
Kết quả: Từ 10/2018 đến tháng 5/2021, có 33 trường hợp thay toàn bộ quai động mạch chủ sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu trong mổ. Tỷ lệ chảy máu sau mổ là 6,06%. Tỷ lệ nhiễm trùng mạch nhân tạo là 0%.
Kết luận: Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu trong phẫu thuật vùng quai ĐMC tại Bệnh viện Tim Hà Nội là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả.
Từ khóa: Mạch nhân tạo chia nhánh
ABSTRACT
USING SELF-SUTURE BRANCHING ARTIFICIAL VESSELS IN AORTIC ARCH SURGERY AT HANOI HEART HOSPITAL
Background: For aortic arch surgery, the improvement of anastomosis technique, and the improvement of using self-suture branching artificial vessels have shortened the time and reduced the cost of surgery. The study aimed to evaluate the improved results of using self- suture branched artificial vessels in aortic arch surgery.
Methods: A retrospective descriptive study of the use of self-suture branching artificial vessels in aortic arch surgery at Hanoi Heart Hospital from October 2018 to May 2021.
Results: There were 33 cases of aortic arch replacement using self-suture branching artificial vessels. The rate of postoperative bleeding was 6.06%. The rate of artificial vessel infection is 0%.1
Conclusion: Using self-suture branching artificial vessels in aortic arch surgery is a safe and effective technique.
Keyword: Branching artificial vessels.
Bệnh viện Tim Hà Nội
*Tác giả liên hệ: Nguyễn Thái Minh
Email: minhnguyen.doctor@gmail.com; ĐT: 097 6664638 Ngày nhận bài: 11/11/2021 Ngày cho phép đăng: 28/12/2021
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Bệnh viện tim Hà Nội, phẫu thuật điều trị bệnh lý động mạch chủ đã trở thành thường quy với kết quả khả quan. Trong phẫu thuật thay toàn bộ quai động mạch chủ, việc cải tiến kỹ thuật khâu nối mạch, và sáng kiến sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu đã rút ngắn thời gian và giảm chi phí của cuộc mổ một cách đáng kể.
Giá thành một quai động mạch chủ nhân tạo từ hãng thường cao hơn đáng kể so với việc sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu tạo hình quai động mạch chủ trong mổ. Bên cạnh giá thành, sự không có sẵn quai động mạch chủ từ hãng cũng là một vấn đề khi các cuộc phẫu thuật động mạch chủ thường diễn ra trong trạng thái cấp cứu. Việc khâu quai động mạch chủ từ mạch nhân tạo đơn được chúng tôi tiến hành song song trong thời gian chuẩn bị: gây mê, vô trùng, thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể bởi 1 thành viên kíp phẫu thuật (phẫu thuật viên chính hoặc phụ 1), nên làm giảm thời gian rõ rệt so với việc khậu tạo hình quai động mạch chủ trong mổ khi bệnh nhân không có điều kiện sử dụng quai động mạch chủ nhân tạo [1]. Vì vậy, chúng tôi thực hiện cải tiến kỹ thuật này.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 5 năm 2021, chúng tôi áp dụng cải tiến kỹ thuật “sửa dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu trong phẫu thuật thay toàn bộ quai động mạch chủ”.
Chi tiết cải tiến kỹ thuật như sau:
2.1. Quy trình phẫu thuật thay quai động mạch chủ tại Bệnh viện Tim Hà Nội: Ê kíp phẫu thuật gồm 3 người: Phẫu thuật viên chính và 2 phẫu thuật viên phụ.
Thì 1: Chuẩn bị bệnh nhân: Gây mê, đặt tư thế. Sát trùng, trải toan.
Thì 2: Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, mở ngực
Thì 3: Liệt tim, thay quai ĐMC
Thực hiện các miệng nối theo thứ tự: Miệng nối xa Miệng nối trung tâm Nhánh
Thì 4: Đóng ngực
2.2. Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu tạo hình quai động mạch chủ
Chuẩn bị: 1 mạch thẳng Dacron lớn kích thước tùy thuộc vào đánh giá từng bệnh nhân trước mổ, dao động từ 20mm đến 30mm. 1 mạch Dacron 8mm cắt thành 4 đoạn nhỏ khoảng 5mm. Chúng tôi thường sử dụng mạch của hãng B-Braun.
Phẫu thuật viên chính hoặc phụ 1 rửa tay vào trước từ đầu thì 1 của cuộc mổ để khâu quai động mạch chủ từ các mạch thẳng đơn đã chuẩn bị (Hình 1) theo thứ tự [1],[2]:
- Miệng nối 1: Dùng đoạn mạch Dacron số 8 khâu với mạch lớn dùng làm thân chính, miệng nối tận – bên, chỉ prolen 5/0, khâu vắt.
Thường khâu trên đường kẻ đen của mạch thân chính. Nhánh này sẽ nối với động mạch thân tay đầu.
Hình 1. Quai động mạch chủ tự khâu từ mạch đơn
- Miệng nối 2: Tiếp tục khâu nối đoạn mạch Dacron 8mm thứ 2 với mạch nhân tạo lớn;
tiếp theo miệng nối thứ nhất, cách miệng nối 1 khoảng 3-5mm trên đường kẻ đen của mạch nhân tạo thẳng lớn. Chỉ prolen 5/0, khâu vắt. Nhánh này sẽ nối với động mạch cảnh trái.
- Miệng nối 3: Làm tương tự miệng nối số 2, nhánh này sẽ nối với động mạch dưới đòn trái.
- Miệng nối 4: Nối đoạn mạch thẳng 8mm còn lại với mạch thằng lớn, vị trí mặt bên phải mạch thẳng ngang mức miệng nối 2. Chỉ prolen 5/0, khâu vắt. Nhánh này để nuôi nửa dưới cơ thể sau khi hoàn thành miếng nối với động mạch chủ xuống.
- Bơm keo Bioglue vào các miệng nối, chờ khô keo, hoàn thành quai động mạch chủ tự khâu từ mạch đơn.
Hình 2. Mạch thẳng số 8 và mạch thẳng số 26 tại phòng mổ Bệnh viện Tim Hà Nội.
Trong lúc một người khâu sẵn quai động mạch chủ, hai người còn lại tiếp tục làm thì 1 và 2 của phẫu thuật để đảm bảo cuộc mổ diễn ra nhu tiến trình bình thường.
Khâu các miệng nối theo thứ tự, 3 miệng nối các nhánh động mạch nuôi não nằm trên một đường thẳng, cách nhau từ 3-5mm; miệng nối để nuôi nửa dưới cơ thể nằm ở mặt bên ngang mức vị trí miệng nối thứ 2. Sau đó bơm keo sinh học Bioglue vào đường các đường khâu hoàn thành quai động
mạch chủ tự khâu từ các mạch đơn, sẵn sàng để thay thế (Hình 3). Thời gian làm quai ĐMC tự khâu từ mạch chia nhánh khoảng 15 -30 phút tùy thuộc số nhánh cần khâu. Khi hoàn thành thì phù hợp lúc cuộc phẫu thuật vào thì chính (thì 3) [2],[3].
Hình 3. Quai động mạch chủ tự khâu trong mổ.
- Quai động mạch chủ tự khâu sẽ được sử dụng thay quai động mạch chủ trong thì phẫu thuật 3 (Hình 4).
- Trong thực tế, quai động mạch chủ tự khâu có thể có 1, 2, 3 nhánh hay 4 nhánh. Điều này được chúng tôi đánh giá và dự kiến trước mổ dựa vào tổn thương và chiến lược phẫu thuật.
Hình 4. Thay quai động mạch chủ từ quai tự khâu
III. KẾT QUẢ
Từ 10/2018 đến tháng 5/2021, tổng cộng đã có 33 trường hợp thay toàn bộ quai động mạch chủ sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu trong mổ. Dưới đây là một số kết quả liên quan đến cải tiến kỹ thuật:
Bảng 1. Một số đặc điểm bệnh lí và kết quả phẫu thuật
Đặc điểm Kết quả
Tuổi trung bình 60,97 ± 13,75 (37 – 86)
Nam giới 24 (72,7%)
Thể bệnh Tách thành 19 (57,6%)
Phồng 14 (42,4%)
Chảy máu sau mổ 2 (6,06%)
Nhiễm trùng mạch nhân tạo 0
Tử vong 2 (6,06%)
Tỷ lệ chảy máu sau mổ phải mổ lại là 6,06%, tuy nhiên không có trường hợp nào liên quan đến các miệng nối ở quai động mạch chủ tự khâu.
Bảng 2. Kích thước mạch thân chính
Cỡ mạch nhân tạo Số lượng %
20 2 6,06
22 3 9,09
24 16 48,49
26 11 33,33
28 1 3,03
Tổng 33 100
Cỡ mạch trung bình
Thể phồng 24,57 ± 1,83 mm (20 – 26)
Thể tách thành 24,63 ± 1,89 mm (20 – 28)
Chung 24,61 ± 1,84 mm (20 – 28)
Bảng 3. Một số đặc điểm của quai động mạch chủ tự khâu
Đặc điểm Kết quả
Số lượng nhánh của quai động mạch chủ tự khâu
1 nhánh 1 (3,03%)
2 nhánh 2 (6,06%)
3 nhánh 4 (12,12%)
4 nhánh 26 (78,79%)
Thời gian khâu trung bình 20,39 ± 5,49 phút (8 – 32)
IV. BÀN LUẬN
4.1. Tính ứng dụng và ưu điểm của cải tiến kỹ thuật
Tại Việt Nam hiện nay, mạch nhân tạo quai động mạch chủ 4 nhánh không phải lúc nào cũng có sẵn tại các trung tâm tim mạch. Hơn nữa, giá thành của loại mạch nhân tạo này còn cao.
Bởi vậy, kỹ thuật khâu quai động mạch chủ từ các mạch chia nhánh là cải tiến xuất phát từ thực tiễn. Tính chất của phẫu thuật động mạch chủ và vùng quai động mạch chủ hầu hết là những phẫu thuật cấp cứu (Bảng 2: thể tách thành động mạch chủ cấp tính chiếm 57,6%), khi thực hiện kỹ thuật này có thể áp dụng trọng mọi thời điểm mà không phụ thuộc vào phương tiện vật tư. Tính linh hoạt trong ứng dụng thực tế của kỹ thuật còn thể hiện ở điểm: tùy theo tổn thương và chiến lược phẫu thuật, chúng tôi có thể tạo hình số lượng nhánh mạch nhân tạo của quai động mạch chủ. Trong kết quả nghiên cứu, có 1 trường hợp chúng tôi chỉ khâu 1 nhánh trên quai động mạch chủ (Bảng 3).
Tùy vào tổn thương bệnh lý trên từng bệnh nhân và chiến lược phẫu thuật, chúng tôi có thể tạo hình quai động mạch chủ gồm từ 1-4 nhánh [1],[2].
Về vấn đề thời gian, quá trình thực hiện khâu quai động mạch chủ hoàn toàn không ảnh hưởng đến thời gian của cuộc mổ, do chúng tôi tiến hành song song hai kíp và hoàn thành trước khi thì thay quai diễn ra. Trong phẫu thuật, nếu không có sẵn mạch nhân tạo quai động mạch chủ, theo bình thường, các miệng nối với nhánh nuôi não sẽ được tiến hành khi đã thả cặp động mạch chủ, tim đập lại và nâng nhiệt độ cơ thể. Khi đã khâu quai động mạch chủ từ mạch chia nhánh sẽ tiết kiệm khoảng thời gian khâu nối từ động mạch chủ nhân tạo vừa thay thế với cầu nối các mạch nuôi não. Hiện tại thời gian khâu trung bình quai động mạch chủ từ mạch chia nhánh là 20,39 ±
5,49 phút. Thời gian này khá ngắn, khi ê kíp phẫu thuật chính chưa thiết lập xong tuần hoàn ngoài cơ thể thì đã có sẵn quai động mạch chủ tự khâu.
Về mặt kinh tế, quai động mạch chủ tự khâu tiết kiệm chi phí hơn so với mạch nhân tạo quai động mạch chủ từ hãng. Tổng cộng giá thành của 2 mạch thẳng (mạch nhánh Dacron số 8 và mạch thẳng làm thân chính) thấp hơn từ 1/3- 1/2 giá thành của mạch nhân tạo quai động mạch chủ. Như vậy, bệnh nhân được lợi ích về chi phí khá nhiều trong khí chất lượng của mạch thay thế gần như không khác biệt theo kính nghiệm của chúng tôi.
4.2. Tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật Qua quá trình thực hiện kỹ thuật, chúng tôi nhận thấy, mạch nhân tạo thẳng số 24 được sử dụng với tần suất nhiều nhất (48,49% - Bảng 2).
Kết quả thống kê cũng cho giá trị trung bình của kích thước mạch là 24,61 ± 1,84 mm. Điều này rất có ý nghĩa thực tiễn cho việc chuẩn bị loại mạch ưu tiên về số lượng trước mổ hay trong tình huống khẩn cấp có thể chọn mạch số 24 để thực hiện kỹ thuật thay thế động mạch chủ mà ít xảy ra khả năng bị chênh lệch về kích thước. Về kỹ thuật khâu nối, theo kinh nghiệm của chúng tôi, để tránh gập góc và đúng vị trí giải phẫu của 3 nhánh động mạch phía quai cần chú ý một số điểm. Thứ nhất, vị trí của ba nhánh nuôi não tối ưu nhất là nằm trên một đường thẳng, cách nhau 3 mm, tạo với đường thẳng này một góc 45 độ (Hình 1). Thứ hai, miệng nối xa với động mạch chủ xuống cách miệng nối của nhánh thứ nhất (nhánh nối với động mạch dưới đòn) khoảng cách khoảng 2 cm và căn chỉnh miệng nối này sao cho mặt phẳng cắt qua 3 nhánh nuôi não tương ứng với 3 nhánh quai. Thứ ba, khi khâu quai động mạch chủ từ mạch chia nhánh, để chiều dài các nhánh nuôi não từ 5-10 cm sau đó tinh chỉnh chiều dài trong mổ phù hợp với vị trí giải phẫu;
thứ tự khâu các nhánh là: động mạch dưới đòn trái - động mạch cảnh trái - động mạch thân tay đầu. Nhánh động mạch dưới đòn trái khâu luôn trước khi thả cặp động mạch chủ; hai nhánh nối với 2 động mạch cảnh khâu sau khi thả cặp động mạch chủ [2],[3],[4],[5].
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ chảy máu phải mổ lại sau mổ là 6,06%. Trong cả 2 trường hợp này, nguyên nhân gây chảy máu đều không do những miệng nối ở quai động mạch chủ tự khâu. Do những miệng nối này đã được chúng tôi gia cố bằng keo sinh học nên giảm thiểu nguy cơ chảy máu. Chúng tôi cũng không có trường hợp nào nhiễm trùng mạch nhân tạo sau mổ. Quai động mạch chủ được khâu từ những mạch mới hoàn toàn trong điều kiện vô trùng nên hầu như tương đương với graft quai động mạch chủ nhân tạo về mặt vô khuẩn.
Trong loạt bệnh sử dụng quai động mạch chủ tự khâu từ mạch nhân tạo chia nhánh, tỷ lệ tử vong là 6,06%, các trường hợp tử vong đều do tình trạng nặng trước mổ.
V. KẾT LUẬN
Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu là một cải tiến kỹ thuật có thể thực hiện dễ dàng, linh hoạt. Trong điều kiện các mạch nhân tạo quai động mạch chủ không có sẵn và giá thành cao, cải tiến này có thể áp dụng là một biện
pháp thay thế an toàn và hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Michelle Kim et al. (2020). Technique and rationale for branch-first total aortic arch repair. JTCVS Techniques, Volume 4, 1-4.
2. Matalanis, G., Koirala, R. S., Shi, W. Y., Hayward, P. A., & McCall, P. R. (2011). Branch- first aortic arch replacement with no circulatory arrest or deep hypothermia. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 142(4), 809–815.
3. Miyamoto, Y., Onishi, K., Mitsuno, M., Toda, K., Yoshitatsu, M., & Abe, K. (2003).
Aortic arch replacement with proximal first technique. Annals of thoracic and cardiovascular surgery: official journal of the Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia, 9(6), 389–393.
4. Mori, Y., Hirose, H., Takagi, H., Umeda, Y., Fukumoto, Y., Shimabukuro, K., & Matsuno, Y. (2003). Aortic arch repair for Stanford type A aortic dissection with distal anastomosis to the proximal level.
5. of the distal aortic arch. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 126(2), 415–419.
