CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỜI GIAN PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT INSIDE
OUT
Bùi Công Minh*, Nguyễn Thành Tấn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
* Email: bcminh@ctump.edu.vn TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thời gian phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) phụ thuộc mức độ tổn thương, phương pháp xử trí và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Bệnh nhân phải có chế độ tập vật lý trị liệu sớm ngay sau khi phẫu thuật để nhanh chóng phục hồi chức năng khớp gối. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả các yếu tố ảnh hưởng thời gian phẫu thuật và kết quả sớm sau tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật inside out. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả cắt ngang từ tháng 3/2018 đến tháng 8/2019 trên 65 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước. Kết quả: 67,7% bệnh nhân vào viện sau 2-12 tuần chấn thương, Lachman dương tính 98,5%, ngăn kéo trước dương tính 93,8%, chức năng khớp gối kém 86,2%, điểm Lysholm 42,43±20,69. dây chằng chéo trước đứt hoàn toàn chiếm 80%, 49,2%
tổn thương sụn chêm. Thời gian phẫu thuật là 69,38±14,70 phút, có xu hướng trên 75 phút ở những bệnh nhân đứt hoàn toàn (p=0,046) và tổn thương sụn chêm (p=0,013). Sau 3 tháng phẫu thuật, biên độ khớp gối cải thiện, điểm Lysholm đạt 83,86±11,60, 61,5% có chức năng khớp gối mức rất tốt và tốt. Kết luận:
Dây chằng chéo trước đứt hoàn toàn và có tổn thương sụn chêm sẽ kéo dài thời gian phẫu thuật. Chức năng khớp gối cải thiện đáng kể sau phẫu thuật.
Từ khóa: thời gian phẫu thuật, kết quả sớm, dây chằng chéo trước
ABSTRACT
FACTORS AFFECTING SURGERY TIME AND EARLY OUTCOMES OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION
BY INSIDE OUT TECHNIQUE
Bui Cong Minh*, Nguyen Thanh Tan Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction surgery time depends on the extent of injury and surgeon's experience. Patients need to have the physical therapy early after surgery to quickly restore knee function. Objectives: To describe the factors affecting surgery time and early results after reconstruction of anterior cruciate ligament by inside out technique. Materials and methods: A cross sectional descriptive study was carried out in 65 patients which were made ACL reconstruction surgery from March 2018 to August 2019. Results: There were 67,7% patient been hospitalized between 2 to 12 weeks after accident, 98,5% Lachman test-positive, 93,8% anterior drawer test-positive, 86,2% patient with bad Lysholm scale (42,43±20,69 scored). There were 80% completed ACL rupture, 49,2% meniscus tearing. Surgery time was 69,38±14,70 minutes, had a trend of over 75 minutes in completed rupture (p=0,046) and meniscus tearing (p=0,013). After 3 months of surgery, the amplitude of the knee joint improved, the Lysholm score reached 83.86 ± 11.60, 61.5% had good and very good knee joint function.
Conclusion: Completed ACL rupture and meniscus tearing extend surgery time. Knee function significantly improved after surgery by using inside out technique.
Keywords: surgery time, early outcomes, anterior cruciate ligament.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Rách sụn chêm là tổn thương thường gặp khi đứt dây chằng chéo trước (DCCT). Trước khi tiến hành tái tạo DCCT, cần phải xử trí tổn thương sụn chêm cũng như các tổn thương khác nếu có. Xử trí sụn chêm có thể là cắt lọc, khâu sụn chêm cũng có thế không cần xử trí nếu như mức độ rách sụn chêm không gây kẹt khớp sau phẫu thuật [7]. Mức độ đứt DCCT cũng là một trong những yếu tố cần xem xét khi lựa chọn kỹ thuật tái tạo DCCT. Việc nhận định các yếu tố của bệnh nhân, đánh giá chính xác các tổn thương sẽ giúp cho các phẫu thuật viên có một cái nhìn toàn diện và tổng quát để có thể chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật tốt hơn.
Bên cạnh đó, sau phẫu thuật nếu bệnh nhân không có chế độ tập vật lý trị liệu sớm, phù hợp thì khó phục hồi chức năng khớp gối. Chính vì thế, việc hẹn tái khám, đánh giá sớm và hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng là vô cùng quan trọng, góp phần không nhỏ trong hiệu quả tái tạo DCCT.
Mục tiêu: Mô tả các yếu tố ảnh hưởng thời gian phẫu thuật và kết quả sớm sau tái tạo DCCT bằng kỹ thuật inside out.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân đứt DCCT được chỉ định mổ tái tạo lại dây chằng qua nội soi tại bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ và bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 3/2018 đến tháng 8/2019.
- Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân có chỉ định và đồng ý phẫu thuật.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Có gãy xương hoặc tổn thương dây chằng khác, gối bị viêm nhiễm, đụng giập nhiều, gối đã thoái hóa, có bệnh lý nội khoa chống chỉ định phẫu thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn ngẫu nhiên từ tháng 3/2018 đến tháng 8/2019 được 65 mẫu, có 48 nam, 17 nữ, tuổi từ 20 đến 60, được phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi tại bệnh viện Trường đại học Y dược Cần Thơ và bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ.
- Phương pháp thu thập số liệu: Các bệnh nhân được khám lâm sàng (về nguyên nhân và thời gian chấn thương, triệu chứng cơ năng và thực thể, đánh giá thang điểm Lysholm), thực hiện các cận lâm sàng (chụp cộng hưởng từ khớp gối), theo dõi trong phẫu thuật (về mức độ tổn thương dây chằng, tổn thương phối hợp, thời gian phẫu thuật).
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Thời gian chấn thương dưới 1 tuần 2 tuần 3-4 tuần 5-12 tuần 13-24 tuần trên 24 tuần
8 11 18 15 8 5
12,3 16,9 27,7 23,1 12,3 7,7
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Triệu chứng cơ năng
lỏng gối đau gối
lụp cụp trong khớp hạn chế vận động gối sưng gối
53 43 3 60 10
81,5 66,2 4,6 92,3 15,4 Triệu chứng thực thể
Dấu hiệu Lachman âm tính dương tính
Dấu hiệu ngăn kéo trước âm tính
dương tính Teo cơ tứ đầu đùi
có không
1 64
4 61
5 60
1,5 98,5
6,2 93,8
7,7 92,3 MRI khớp gối
Đứt DCCT một phần hoàn toàn Rách sụn chêm
không
rách sụn chêm trong rách sụn chêm ngoài rách 2 sụn chêm
17 48
32 17 13 3
26,2 73,8
49,2 26,2 20 4,6 Nội soi khớp gối
Đứt DCCT một phần hoàn toàn Rách sụn chêm
không
rách sụn chêm trong rách sụn chêm ngoài rách 2 sụn chêm
13 52
33 13 14 5
20 80
50,8 20 21,5
7,7 3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật
Bảng 2. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%)
Dưới 75 phút 44 67,7
75-90 phút 18 27,7
Trên 90 phút 3 4,6
Nhỏ nhất 30
Lớn nhất 100
Trung bình 69,38±14,70
Bảng 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật
Yếu tố Thời gian phẫu thuật
Dưới 75 phút Từ 75 phút trở lên p
Rách sụn chêm không có
27 17
6 15
0,013 Tình trạng dây chằng
đứt một phần đứt hoàn toàn
12 32
1 20
0,046 (Fisher’s exact
test) Thời gian chấn thương
dưới 1 tháng 1-3 tháng trên 3 tháng
19 17 8
8 8 5
0,854
3.3. Đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật
Bảng 4. So sánh chức năng khớp gối trước và sau phẫu thuật
Đặc điểm Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 3 tháng Biên độ vận động khớp gối
gấp gối duỗi gối
120,46±15,140 00
131,23±26,370 -0,15±1,240
Lysholm 42,43±20,69 83,86±11,60
Chức năng gối theo Lysholm rất tốt
tốt
trung bình kém
0%
1,5%
12,3%
86,2%
35,3%
26,2%
27,7%
10,8%
IV. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật dao động trong vòng 24 tuần, sớm nhất là 4 ngày, chậm nhất là 1 năm, có đến 67,7% các trường hợp được phẫu thuật sau chấn thương từ 2 đến 12 tuần. Trong nghiên cứu của nhiều tác giả khác, phần lớn các bệnh nhân cũng được can thiệp trong vòng 6 tháng. Các tác giả cho rằng nên phẫu thuật sau 3 đến 4 tuần để tránh tình trạng gối sưng nề, khó quan sát và thao tác khi tiến hành phẫu thuật. Tuy nhiên, giống với nghiên cứu của tác giả Phạm Việt Triều và cộng sự, thời gian phẫu thuật của chúng tôi sớm hơn. Có thể là do các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được chẩn đoán sớm (do kỹ năng khám lâm sàng của bác sĩ tốt, chụp cộng hưởng từ cho kết quả chính xác), có biện pháp sơ cứu và điều trị ban đầu tốt (chườm đá, kê cao chân, rút dịch khớp gối, sử dụng thuốc chống phù nề), bệnh nhân có nhu cầu sớm quay trở lại sinh hoạt thường ngày, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Mặc dù theo Nguyễn Thành Chơn, sự phục hồi chức năng khớp gối không khác biệt giữa các bệnh nhân được phẫu thuật sớm và muộn nhưng tác giả ủng hộ phẫu thuật sớm để giúp bệnh nhân hồi phục sớm sau chấn thương [1], [5].
Hạn chế vận động khớp gối là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất, bệnh nhân không thể đi nhanh, đi một đoạn đường dài, không thể lên hoặc xuống cầu thang hay không thể ngồi trên ghế thấp do các động tác này liên quan đến việc gấp gối và sự mất vững của khớp gối. Triệu chứng sưng gối chỉ gặp ở những bệnh nhân mới vừa chấn thương hoặc những trường hợp có tổn thương sụn chêm phối hợp khiến gối viêm day dẳng khi sinh hoạt hoặc lao động với cường độ mạnh. Đa số các bệnh nhân có điểm Lysholm dưới 65 điểm, tương ứng với chức năng khớp gối ở mức độ kém.
Chúng tôi thống nhất với nhận định của tác giả Phạm Việt Triều về độ nhạy của dấu hiệu Lachman cao hơn so với dấu hiệu ngăn kéo trước. Với biên độ gấp gối nhỏ có thể giúp các cơ quanh gối thả lỏng, gây đau ít nên có thể tiến hành nghiệm pháp Lachman ngay khi chấn thương xảy ra. Trong khi đó, một số trường hợp chúng tôi chỉ ghi nhận được dấu hiệu ngăn kéo trước dương tính sau khi bệnh nhân đã được gây tê chuẩn bị phẫu thuật [3], [5].
So với hình ảnh quan sát thực tế khi nội soi khớp gối, hình ảnh cộng hưởng từ có sự sai khác. Tỷ lệ DCCT đứt hoàn toàn trên thực tế nhiều hơn so với kết quả đọc cộng hưởng từ có thể do DCCT bị đứt hoàn toàn nhưng vẫn còn vỏ bao xơ bên ngoài, dễ nhầm lẫn với một dãy dây chằng còn sót lại trên hình ảnh cộng hưởng từ [8].
Khi đọc kết quả cộng hưởng từ khớp gối, chúng tôi thấy tỷ lệ tổn thương sụn chêm trong nhiều hơn sụn chêm ngoài. Tuy nhiên, khi quan sát thực tế qua nội soi, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tổn thương sụn chêm trong và sụn chêm ngoài không có sự khác biệt đáng kể, mặc dù nhiều tài liệu đã ghi nhận sụn chêm ngoài là tổn thương phối hợp hay gặp khi gối bị chấn thương. Các dạng tổn thương sụn chêm có thể là rách sừng trước, rách sừng sau hoặc rách phần thân sụn chêm [4]
[5].
4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi được tính từ lúc đặt garo đến khi đóng da, băng vết mổ và xả garo, đa số dưới 75 phút. Thời gian này tương đồng với các tác giả khác như Phạm Việt Triều (70 phút), Hà Duy Nam (69 phút). Thời gian phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như các tổn thương kèm theo và những xử trí tương ứng, kinh nghiệm phẫu thuật viên, đường kính mảnh ghép, kỹ thuật khoan đường hầm, các dụng cụ cố định mảnh ghép,… [2],[5]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đứt DCCT hoàn toàn có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 75 phút, trong khi đó các trường hợp đứt một phần có xu hướng ngược lại. Điều này có thể giải thích do hầu hết các trường hợp đứt hoàn toàn đều phải cắt lọc phần DCCT còn lại để có thể bộc lộ được điểm bám của dây chằng và tiến hành khoan đường hầm, chỉ có 1 vài trường hợp đứt bán phần thật sự (còn một dải hoặc một bó) kèm theo chức năng gối không đảm bảo chúng tôi mới tiến hành tái tạo dây chằng mà không cắt lọc và dọn điểm bám.
Đối với các bệnh nhân đứt DCCT có tổn thương sụn chêm kèm theo, phải xem xét mức độ, hình thái tổn thương sụn chêm và khả năng gây kẹt khớp mà quyết định phương pháp xử trí tổn thương [6]. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi đa số là những trường hợp rách mảnh lớn, có khả năng mảnh rách rơi ra gây kẹt khớp nên chúng tôi đã chủ động tiến hành cắt lọc sụn chêm. Một số ít những trường hợp chỉ rách nhẹ, rách mảnh nhỏ và không gây kẹt khớp, chúng tôi sẽ không xử trí gì. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào phải khâu sụn chêm phối hợp khi tái tạo DCCT. Chính vì lý do trên, những bệnh nhân tổn thương sụn chêm có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn những bệnh nhân không tổn thương sụn chêm.
Tác giả Lingaraj và các cộng sự trong nghiên cứu của mình cũng đã nhấn mạnh, việc tổn thương thứ sụn chêm và sụn khớp thứ phát sau tổn thương dây chằng là điều thường gặp nếu như không được điều trị sớm [7]. Chính những tổn thương thứ phát này sẽ làm ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật cũng như sự phục hồi chức năng khớp gối sau khi tái tạo DCCT. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận được mối liên hệ giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật với thời gian phẫu thuật, có thể là do đa số các trường hợp của chúng tôi đều can thiệp sớm trong vòng 6 tháng.
4.3. Kết quả sau 3 tháng phẫu thuật
Sau 3 tháng phẫu thuật, tầm vận động khớp gối có cải thiện đáng kể về biên độ gấp và duỗi gối. Có một trường hợp bệnh nhân bị tụ dịch vô trùng khớp gối, đau và hạn chế vận động gấp duỗi.
Chúng tôi cho rằng do chế độ tập luyện sớm quá sức làm gối phải chịu áp lực lớn dẫn đến các hoạt mạc khớp gối viêm và tiết dịch. Sau khi phẫu thuật nội soi cắt lọc, bơm rửa khớp gối, bệnh nhân không còn tụ dịch, bắt đầu chế độ tập phục hồi chức năng nhưng tầm vận động khớp gối vẫn còn hạn chế tại thời điểm đánh giá. Một số trường hợp các bệnh nhân chỉ gấp được 600 khi tái khám sau 1 tháng phẫu thuật do chế độ tập vật lý trị liệu không hiệu quả. Nguyên nhân phục hồi chức năng khớp gối không hiệu quả có thể do bệnh nhân chưa ý thức được tầm quan trọng của các bài tập sau phẫu thuật, không có điều kiện tập luyện hoặc tập luyện với cường độ không phù hợp và không thường xuyên. Các trường hợp này chúng tôi tích cực tư vấn chế độ tập luyện, khuyên bệnh nhân đến các trung tâm phục hồi chức năng để có các bài tập tăng cường nhằm nhanh chóng lấy lại biên độ gấp duỗi khớp gối. Khi tái khám tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, tầm vận động cải thiện đáng kể.
V. KẾT LUẬN
DCCT đứt hoàn toàn (p=0,046) và có tổn thương sụn chêm (p=0,013) là hai yếu tố sẽ kéo dài thời gian phẫu thuật. Đa số các bệnh nhân có chức năng khớp gối phục hồi tốt sau phẫu thuật tái tạo DCCT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thành Chơn (2019), "Chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước giai đoạn sớm - so sánh kết quả với phẫu thuật giai đoạn muộn", Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên hội Nội soi cơ xương khớp thành phố Hồ Chí Minh. 6, tr. 85.
2. Hà Duy Nam và các cộng sự. (2015), "Đánh giá kết quả nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật dùng XO-button cố định 2 đầu mảnh ghéo tại bệnh viện Bãi Cháy", Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam. số đặc biệt, tr. 175-179.
3. Lê Mạnh Sơn (2015), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. Trần Văn Thuyên (2015), "Kết quả bước đầu mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An", KH-CN Nghệ An. 4, tr. 1-5.
5. Phạm Việt Triều, Nguyễn Tâm Từ và Mai Hữu Lực (2017), "Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân cơ Hamstring qua nội soi", Y dược học Cần Thơ. 8.
6. M. C. H. W. Fuchs và các cộng sự. (2017), "Arteriovenous fistula after anatomic all-Inside anterior cruciate ligament reconstruction", Case Reports in Orthopedics. 2017, tr. 1-4.
7. K. Lingaraj (2019), "ACL reconstruction - Does earlier surgery mean fewer meniscal and cartilage injuries?", Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên hội Nội soi cơ xương khớp thành phố Hồ Chí Minh. 6, tr. 57.
8. V. Singh (2014), "Textbook of anatomy: Abdomen and lower limb", Textbook of anatomy: Abdomen and lower limb, Reed Elsevier India Private Limited, New Delhi, tr. 439-457.
(Ngày nhận bài: 4/9/2019 - Ngày duyệt đăng bài: 17/9/2019)
