Đường rạch da và chỉnh hình cửa tai

Theo biểu đồ 3.18, có 2/3 số trường hợp (38/57) ống tai và cửa tai rộng được sử dụng đường rạch da trong tai (tạo vạt chữ V ở thành sau trên ÔTN với đỉnh nằm ở ranh giới phần xương và sụn). Khi kết thúc PT tất cả các trường hợp này đều có cửa tai rộng phù hợp với hốc mổ TCXC nhỏ.

Một số trường hợp có ống tai và cửa tai hẹp gây khó khăn cho thao tác khoan mở XC, để khắc phục, cùng với đường rạch tạo vạt da chữ V trong ống tai chúng tôi thực hiện đường rạch thứ 2 nối từ đỉnh chữ V, đi dọc thành trên ÔTN đến rãnh trước tai. Đường rạch này đi ở vùng không có sụn, giúp bộc lộ lỗ ống tai xương và một phần XC. Khi kết thúc PT chỉ cần khâu 1 đến 2 mũi tại mép đường rạch ở rãnh trước tai, phần đường rạch thành trên ống tai để hở tự nhiên, đây chính là phương pháp “chỉnh hình cửa tai và ống tai ngoài sụn”.

Trong quá trình Nc chúng tôi nhận thấy đường rạch này giúp mở rộng cửa tai, tạo trường PT rộng hơn, giảm nguy cơ cọ sát gây tổn thương da cửa tai khi khoan mài XC nên có xu hướng áp dụng cho hầu hết PT loại này kể cả những trường hợp cửa tai và ÔTN không hẹp (Nc có 19/57 ≈ 1/3 số tai đã áp dụng).

Đường rạch ở rãnh trước tai ngắn (≈ 5-7 mm) và được khâu phục hồi khi kết thúc phẫu thuật, hơn nữa việc “chỉnh hình cửa tai và ống tai ngoài sụn” không gây biến dạng cửa tai và vành tai đã đảm bảo tính thẩm mỹ.

Thành sau trên ÔTN xương được mở rộng cùng quá trình khoan bộc lộ bệnh tích vùng chũm từ thượng nhĩ đến SB. Một số trường hợp ống tai xương hẹp, chỉ cần khoan mài khoảng 1 – 2 mm bờ sau trên lỗ tai xương là đủ rộng để kiểm soát và dẫn lưu hốc mổ.

Với PT TCXC chỉnh hình sao cho độ rộng của cửa tai tương xứng với kích thước hốc mổ (Va/S) để đảm bảo dẫn lưu và thông khí luôn là một trong những yếu tố quyết định thành công. Hốc mổ của PT NS TCXC đường trong ống tai luôn có kích thước nhỏ vì vậy cửa tai cũng không cần thiết phải quá rộng và kỹ thuật “chỉnh hình cửa tai và ống tai ngoài sụn” được áp dụng là hoàn toàn phù hợp. Marchioni D. cũng cho rằng không cần thiết phải chỉnh hình ống tai trong PT TCXC đường xuyên ống tai [87].

Việc chỉ sử dụng đường rạch da trong ống tai hoặc thêm đường rạch trong trước tai ngắn đã đủ bộc lộ và thực hiện PT TCXC là một trong những lợi thế của việc dùng nội soi quan sát trong suốt quá trình PT. Trên thực tế, khi áp dụng kỹ thuật TCXC đường xuyên ống tai với kính hiển vi cho một số trường hợp không nằm trong Nc nhưng có bệnh tích và cấu trúc XC tương đương, chúng tôi phải thực hiện đường rạch da trước tai dài hơn (qua rãnh trước tai ≈ 1 – 1,5 cm) và phải khoan mở phần sau trên cửa tai xương khoảng 5 – 8 mm mới đảm bảo kiểm soát được bệnh tích và thực hiện hoàn chỉnh PT TCXC. Sự khác biệt này do trường quan sát của nội soi rộng hơn và vị trí đầu nội soi được đưa vào hốc mổ linh hoạt hơn so với trường nhìn thẳng và khoảng cách 25 cm gần như cố định của kính hiển vi.

4.2.1.2. Kỹ thuật khoan xương chũm đường xuyên ống tai

Ưu điểm của đường vào xuyên ống tai: thể hiện ở tính an toàn. Trong khi khoan mở XC đường sau tai cần lưu ý đi trong phạm vi tam giác phẫu thuật để tránh bộc lộ màng não thùy thái dương (ở trên), tĩnh mạch bên (ở sau), khuỷu và đoạn 3 dây VII (ở trước) thì khoan mở XC xuyên ống tai bắt

đầu từ tường thượng nhĩ (thường từ vị trí khuyết xương) ra sau để bộc lộ tuần tự TN – SĐ – SB cộng thêm góc quan sát rộng của nội soi nên tránh được những tai biến PT thường gặp với đường khoan mở xương chũm sau tai.

Kiểm soát trần tai giữa: khoan từ tường thượng nhĩ ra sau với giới hạn trên là bình diện thành trên ÔTN đến khi mở vào TN – SĐ nên tránh được nguy cơ bộc lộ màng não kể cả khi màng não xuống thấp sát thành trên ống tai (Nc gặp 14%).

Tránh được tĩnh mạch bên: đường khoan xuyên ống tai đến khi bộc lộ được toàn bộ SB sẽ tạo ra mặt phẳng chếch từ lỗ tai xương vào đến SB và từ trước ra sau mà vẫn giữ nguyên vỏ xương chũm nên không gây bộc lộ tĩnh mạch bên ngay cả khi tĩnh mạch bên lấn ra trước (Nc có 14%).

Tránh được ống bán khuyên ngoài và dây VII: sau khi mở TN – SĐ tiếp tục mở vào SB nên mũi khoan luôn đi nông hơn bình diện ÔBK ngoài, khuỷu và đoạn 3 dây VII và không sợ khoan nhầm hướng kể cả khi SB nhỏ hoặc thậm chí không có SB. Việc khoan hạ tường dây VII cũng dựa vào các mốc giống trong các PT TCXC khác nhưng khi XC đặc, SB nhỏ thường gặp đáy sào bào cao hơn sàn ống tai nên thao tác khoan tương đối an toàn.

Những khó khăn và cách khắc phục:

Trường PT hẹp, nếu không thận trọng khi khoan có thể va chạm vào optic vì vậy nên khoan tốc độ chậm hơn khi PT với kính hiển vi để dễ kiểm soát. Tuy nhiên trong suốt quá trình Nc chúng tôi không gặp sự cố nào với optic. Dù tốc độ khoan chậm nhưng thời gian hoàn thiện hốc TCXC ngắn vì phần xương phải lấy bỏ ít hơn đường vào XC sau tai.

Tránh để khoan tỳ vào cửa tai vì có thể gây chợt da. Với người mới bắt đầu áp dụng PT NS TCXC nên sử dụng đường rạch trong trước tai để trường phẫu thuật rộng hơn, thao tác dễ hơn.

4.2.1.3. Đánh giá tình trạng lỗ vòi

Với góc nhìn rộng của nội soi việc đánh giá tình trạng niêm mạc hòm nhĩ tương đối thuận tiện kể cả những vùng khó quan sát với kính hiển vi như hạ nhĩ và lỗ vòi mà không nhất thiết phải bóc lật toàn bộ màng căng lên. Hầu hết chúng tôi sử dụng optic 0° chỉ một số ít trường hợp phải dùng tới optic 30° hoặc 70° để quan sát.

Hơn một nửa trường hợp (32/57 tai) lỗ vòi thông thoáng, sạch và 25/57 tai (43,9%) lỗ vòi bị bít lấp hoàn toàn hoặc một phần bởi tổ chức niêm mạc viêm dày (bảng 3.19). Hầu hết các Nc về VTG mt nguy hiểm đều chỉ ra thông khí hòm nhĩ kém do vòi nhĩ bị tắc hoặc bán tắc là nguyên nhân khởi phát bệnh, túi co kéo độ I, II đôi khi cả độ III có thể tự dừng lại và ổn định nếu tình trạng thông khí hòm nhĩ được cải thiện nhưng túi co kéo độ IV và tổn thương cholesteatoma vẫn tiến triển nặng lên cả khi chức năng vòi nhĩ đã hồi phục.

Trong PT TCXC, kết quả CHTG phụ thuộc vào chức năng vòi nhĩ nên chúng tôi luôn cố gắng lấy sạch sùi viêm, làm thông thoáng lỗ vòi, đôi khi kết hợp đặt ống thông khí tuy nhiên khó có thể đảm bảo chức năng vòi nhĩ sẽ bình thường trở lại. Vấn đề này xin tiếp tục bàn luận ở phần đánh giá kết quả muộn sau PT.