Đặc điểm điện sinh lý trong cơn tim nhanh

Phân tích đặc điểm ĐSL trong cơn tim nhanh nhằm chẩn đoán phân biệt TNVLNT xuôi với cơn tim nhanh có QRS hẹp khác bao gồm chủ yếu TNVLNNT và TNN. Các dấu hiệu điển hình của TNVLNT chiều xuôi bao

gồm: H đi trước QRS; VA ≥70ms; A sớm nhất tại vị trí ĐP bắc qua vòng van nhĩ thất (hình 1.14) [49], [50], [51].

Trình tự A có thể đồng tâm, lệch tâm trái hoặc phải phụ thuộc vị trí ĐP (hình 1.14), trình tự kích hoạt A giống như trình tự kích hoạt A ngược qua ĐP đơn thuần khi kích thích thất [41]. Khi A lệch tâm cần phân biệt TNVLNT với TNN, nhất là khi A sớm nhất xa vòng van nhĩ thất. Ngoài ra A lệch tâm sang trái cần phân biệt với TNVLNNT đường ra bên trái. Khi A đồng tâm cần phân biệt cơn tim nhanh TNVLNNT, TNN, nhanh bộ nối.

Hình 1.14. Đặc điểm điện đồ trong cơn tim nhanh vào lại chiều xuôi theo vị trí đường phụ. Từ trái sang phải theo trình tự thành tự do phải, trước vách,

sau vách, thành tự do trái [34].

Liên hệ nhĩ thất. Trong cơn TNVLNT, VA và RP thường ngắn nhưng thường > 70ms. Khi VA <70ms hoặc V-Anhĩ phải cao <95ms thường loại trừ TNVLNT và là TNVLNNT. Khoảng RP và VA thường hằng định và không thay đổi theo dao động chu kỳ tim nhanh như với PR hoặc AH. Quan hệ nhĩ thất 1:1 là điều kiện duy trì TNVLNT, khi có block nhĩ thất trong cơn là tiêu chuẩn loại trừ TNVLNT. Dẫn truyền qua NNT chiều xuôi có thể qua đường nhanh hoặc chậm, khoảng AH > 180ms thường là qua đường chậm [25].

Block nhánh trong cơn tim nhanh thường gặp ở TNVLNT chiều xuôi hơn là TNVLNNT và TNN. Khởi phát TNVLNT bằng KTS thất thường gây tim nhanh block nhánh phải hơn là nhánh trái, và ngược lại khởi phát bằng kích thích thất thường gây cơn tim nhanh block nhánh trái. Block nhánh cùng bên ĐP gây tăng khoảng VA và chu kỳ cơn tim nhanh, trái lại block nhánh đối bên không gây thay đổi như vậy [25], [52].

Dao động chu kỳ cơn tim nhanh trong cơn TNVLNT chiều xuôi có thể xuất hiện và thường gây ra bởi biến đổi dẫn truyền trong NNT, trong khi dẫn truyền VA qua ĐP chiều ngược rất ít thay đổi. Sự biến đổi dẫn truyền trong NNT gây ra biến đổi chu kỳ thất, biến đổi chu kỳ thất đi trước và kéo theo sự biến đổi tương ứng của chu kỳ nhĩ, biến đổi chu kỳ nhĩ không gây biến đổi theo chu kỳ thất tiếp theo (giống với TNVLNNT điển hình). Trái lại trong TNVLNNT không điển hình và TNN, biến đổi chu kỳ nhĩ kéo theo biến đổi tương ứng chu kỳ thất theo sau [52].

Ngoài ra, TNVLNT chiều xuôi trong khi có tồn tại NNT dẫn truyền kép có thể có luân phiên dẫn truyền qua đường nhanh và đường chậm NNT, gây nhịp tim không đều do hoạt động luân phiên, hoặc cơn tim nhanh có chu kỳ thay đổi [25].

Luân phiên QRS trong TNTT có tần số chậm tương đối thường chỉ điểm TNVLNT chiều xuôi. Mặt khác, cho dù QRS luôn phiên trong cơn

TNTT nhanh thường là TNVLNT chiều xuôi, nhưng cũng có thể gặp ở các TNTT khác [51].

Đáp ứng với các nghiệm pháp sinh lý và thuốc. Tự cắt TNVLNT chiều xuôi thường có dấu hiệu báo trước là giảm dần và block dẫn truyền tại NNT, đôi khi bắt đầu bằng dao động chu kỳ tim nhanh theo hình thái Wenckeback rồi block, đôi khi tự hết đột ngột do block tại ĐP. Nghiệm pháp xoa xoang cảnh có thể cắt TNVLNT biểu hiện bằng tần số chậm dần rồi block tại NNT. Adenosine, digoxin, chẹn kênh canxi, chẹn beta cắt cơn TNVLNT bằng block tại NNT. Do vậy tim nhanh kết thúc bằng một sóng P không có QRS theo sau. Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA và IC có thể gây block ĐP với các hiệu quả khác nhau trên NNT-HTHP. Amiodarone có thể cắt TNVLNT bằng gây block ở NNT, HTHP hoặc ĐP. Sotalol tác động trên NNT cùng với rất ít tác dụng trên ĐP [53].

Tim nhanh vào lại bộ nối dai dẳng. Vị trí nhĩ hoạt hóa đầu tiên thường gặp nhất tại phần sau vách của tam giác Koch gần lỗ xoang vành như trong TNVLNNT điển hình. Do đường lên của vòng vào lại là ĐP có tốc độ dẫn truyền chậm hơn qua NNT nhiều, nên RP dài hơn PR tương tự như trong TNVLNNT không điển hình. RP trong cơn tim nhanh không ổn định do đặc tính dẫn truyền giảm dần của ĐP. Tỷ lệ nhĩ thất 1:1 là điều kiện duy trì cơn tim nhanh. Tần số rất giao động khi đáp ứng với trương lực thần kinh tự động và hoạt động thể lực, và thay đổi kéo theo thay đổi RP và PR. Ảnh hưởng của block nhảnh đến cơn tim nhanh vào lại bộ nối dai dẳng tương tự như trong TNVLNT chung. Nghiệm pháp xoa xoang cảnh và các thuốc cắt cơn phần lớn bằng block NNT, block tại ĐP ít xảy ra [25].

1.3.5.2. Tim nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngược

Trình tự kích hoạt A: Trong cơn TNVLNT chiều ngược, kích hoạt nhĩ theo đường dẫn truyền bình thường theo chiều ngược qua NNT. Do vậy trình tự kích hoạt nhĩ sẽ đồng tâm. Tuy nhiên ở bệnh nhân có nhiều ĐP, kích hoạt nhĩ chiều ngược có thể qua ĐP thứ hai đơn độc hoặc cả NNT. Do vậy nhĩ kích

hoạt sớm nhất phụ thuộc vị trí ĐP hoặc dạng phối hợp. Ngoài ra kích hoạt thất trước bó His (VH âm). Trái lại trong cơn TNVLNNT có TKTT, HV dương và thường dưới 10ms, nhất là khi HA dưới 50ms.

Quan hệ nhĩ thất: Tỷ lệ nhĩ/thất là 1:1 là điều kiện bắt buộc duy trì cơn TNVLNT chiều ngược. PR ngắn và hằng định cho dù có sự giao động của chu kỳ tim nhanh. Nếu cơn tim nhanh tồn tại khi có block nhĩ thất, thì chẩn đoán TNVLNT được loại trừ.

Dao động chu kỳ cơn tim nhanh: TNVLNT chiều ngược có thể không đều. Sự dao động này thường do sự thay đổi dẫn truyền ngược qua các nhánh của HTHP biểu hiện bằng các khoảng VA thay đổi do sự thay đổi của VH.

Ngoài ra còn do NNT dẫn truyền kép chiều ngược, dẫn truyền xuôi hoặc ngược luôn phiên qua nhiều ĐP. Khi chu kỳ tim nhanh thay đổi cùng với thay đổi VH và có hoặc không biến đổi HA, đó là đặc tính dẫn truyền qua HTHP-NNT chứ không phải qua ĐP chiều ngược [25].

Ảnh hưởng của block nhánh: Trong cơn TNVLNT chiều ngược, khi có block nhánh cùng bên với ĐP sẽ làm kéo dài chu kỳ tim nhanh và VH dài ra. Trái lại block nhánh cùng bên sẽ không làm ảnh hưởng đến chu kỳ tim nhanh.

Cắt cơn và đáp ứng với nghiệm pháp sinh lý và thuốc: Nhiều biện pháp sinh lý và thuốc chống loạn nhịp tác động đến ĐP và NNT như là trong cơn TNVLNT chiều xuôi. Trái lại TNVLNNT có TKTT, cơn tim nhanh kết thúc sau khi nhĩ kích hoạt.