Đặc điểm bệnh nhân

4.2.1.1. Về độ tuổi: khi nghiên cứu các BN liệt dây TK IV chúng tôi nhận thấy phần lớn các BN ở độ tuổi dưới 16 chiếm 65,6% (bảng 3.2), điều này là do hầu hết BN ở nhóm liệt bẩm sinh là chủ yếu. Đặc điểm này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [10], [11].

4.2.1.2. Về giới, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ BN nam là 61,7%. Kết quả này tương đồng với Abbas [10] khi báo cáo tỷ lệ 61,6% BN nam trong nghiên cứu của mình. V.B.Thủy [48] và N.N. Chung [25] cũng nhận xét có tới 65,9% BN là nam. Đặc điểm này được lý giải bởi trong số các BN liệt mắc phải thì nam giới thường làm các công việc nặng, tham gia giao thông nhiều nên dễ gặp rủi ro hơn, còn đối với các BN liệt bẩm sinh vẫn chưa có lời giải.

Trong số BN liệt dây TK IV, chúng tôi chỉ xem xét một số đặc điểm hình thái ở nhóm các BN liệt đơn thuần, vì ở nhóm liệt phối hợp các đặc điểm này bị ảnh hưởng bởi dấu hiệu liệt của các dây TK đi kèm.

4.2.1.3. Về hình thái liệt: khi phân loại các BN liệt dây TK IV theo Knapp [85] thấy chủ yếu là loại III (50,4%) và loại I (39,7%). Đây cũng là các hình thái liệt thường gặp trong nhiều nghiên cứu khác. Abbas và cộng sự [10] cho thấy nhóm III là phổ biến nhất với 42,5%, nhóm 1: 13,7%, nhóm 6:12,3% các nhóm khác tần suất ít hơn . Tuy nhiên, Von Nooden [16] và Campbell [34] lại thấy phổ biến là loại II (31%), loại III và I ít hơn, hiếm nhất loại VII (0,5%).

4.2.1.4. Nguyên nhân: liệt bẩm sinh là chủ yếu (81,8%), tỷ lệ này tương đồng với một số nghiên cứu [10],[11],[77] nhưng ngược lại với Von Nooden [16]

(60,4%) và V.T.B.Thủy [48]: chủ yếu gặp ở người lớn, do mắc phải (63,4%).

Trong nhóm liệt mắc phải, chấn thương là nguyên nhân gây liệt cơ chéo trên nhiều nhất. Kết quả này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu [10],[11]…

4.2.1.5. Về chức năng mắt

Thị lực: 71,3% số BN có thị lực trên 20/30. Trong nghiên cứu của chúng tôi về liệt dây TK IV, thị lực trước và sau điều trị không thấy có sự thay đổi.

Có 28,7% BN thị lực dưới 20/30. Tuy nhiên khác với lác cơ năng, BN cần được điều trị chỉnh quang, chỉnh thị thật tốt mới tiến hành phẫu thuật lác để tránh tái phát, còn với BN lác liệt đặc biệt là liệt dây TK IV, việc phẫu thuật cần diễn ra nhanh chóng ngay sau khi BN có chỉ định mổ. Bởi vì thời gian lệch đầu cổ càng lâu, khả năng hồi phục tổn thương cơ đầu cổ càng khó, nhược thị càng nặng. Mặt khác ngay sau khi phẫu thuật, BN cần tập luyện ngay để phục hồi thị giác hai mắt và thị lực.

Thị giác hai mắt: chúng tôi nhận thấy ở nhóm liệt mắc phải không có BN nào mất thị giác hai mắt, trong khi đó có 57,5% BN liệt bẩm sinh không có thị giác hai mắt. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của Helveston [7], Knapp [85] vì trong liệt mắc phải BN luôn có tư thế bù trừ (lệch đầu, vẹo cổ) để tránh song thị và đây cũng là một hiện tượng tích cực đề bảo tồn thị giác hai mắt, vì vậy khả năng phế thị ít xảy ra.

Ngược lại liệt IV bẩm sinh, thị giác hai mắt khó hình thành và hoàn thiện do bệnh xuất hiện ở thời kỳ nhạy cảm của quá trình hoàn thiện thị giác hai mắt và tư thế bù trừ đã trở thành cố hữu, khiến song thị không xuất hiện và tồn tại. Điều này càng cho thấy liệt dây TK IV bẩm sinh rất cần được phát hiện, điều trị sớm để bảo tồn thị giác hai mắt và hạn chế tư thế bù trừ.

4.2.1.6. Triệu chứng liệt dây TK IV có tính độc đáo, riêng biệt, song vẫn bao gồm những đặc trưng của liệt vận nhãn nói chung: lác liệt, song thị, hạn chế vận nhãn và tư thế bù trừ.

Về song thị: 100% BN liệt bẩm sinh không song thị, trong khi đó tất cả BN ở nhóm mắc phải đều có song thị đó cũng là là lý do chính khiến hầu hết BN liệt dây TK IV mắc phải đi khám sớm vì song thị đứng rất khó chịu, ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, học tập (đi cầu thang, đọc sách…). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác [1],[10],[11]. Trong nghiên cứu của Abbas [10] ghi nhận song thị ở 26,0% BN liệt mắc phải, tỷ lệ này theo Durnian là 31,7% [113].

Về lác mắt: khác với tần suất của song thị, tất cả BN đều có lác ở các mức độ khác nhau. Có 83,5% BN lác đứng đơn thuần và 16,5% có thêm độ lác ngang. Độ lác đứng trung bình là 19,5 ± 7,6 PD và độ lác ngang trung bình là: 25 ± 7,8 PD. Báo cáo của N.N.Chung [25] thấy 100% BN lác đứng, độ lác trung bình 23,66 ± 12,28. Nghiên cứu của Abbas [10] có 52,1% BN lác, độ lác đứng trung bình 16,2 ± 8,3 PD và độ lác ngang trung bình 15 ± 9,5 PD. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả.

Test Bielschowsky (test nghiêng đầu) rất có giá trị để đánh giá chức năng xoáy giúp chẩn đoán xác định liệt dây TK IV [7],[11]. Nghiên cứu đã ghi nhận test dương tính ở 98,5% BN cả hai nhóm.

Về rối loạn vận nhãn

Hạn chế vận nhãn cơ chéo trên ở 100% mắt liệt với các mức độ khác nhau, chủ yếu ở mức độ vừa (68,5%). Đây là đặc điểm luôn tồn tại của liệt dây TK IV [7],[8].

Quá hoạt cơ đối vận (cơ chéo dưới cùng bên) gặp ở 100% nhóm liệt bẩm sinh trong khi đó ở nhóm mắc phải chỉ có 35,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ chung của quá hoạt cơ chéo dưới là 81,8%. Có 36,5% BN có quá hoạt cơ thẳng dưới đối bên và 10,5% co cứng cơ thẳng trên cùng bên. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với Abbas [10]: 84,9% là tỷ lệ chung của quá hoạt cơ chéo dưới và 100% BN liệt cơ chéo trên bẩm sinh đều có quá hoạt chéo dưới ở các mức độ.

Về tư thế bù trừ

Lệch đầu cổ và lép mặt là triệu chứng rất đặc trưng và phổ biến, đặc biệt trong nhóm liệt bẩm sinh 100% BN có tư thế lệch đầu cổ, ở nhóm liệt mắc phải, tỷ lệ này là 77,3% BN, tuy nhiên mức độ khác nhau tùy tình trạng và thời gian liệt. Nghiên cứu của Helveston [7] cũng cho kết quả lệch đầu cổ ở 68,9% BN liệt dây TK IV. Đây là những dấu hiệu có tính đặc trưng cao để hướng tới chẩn đoán liệt dây TK IV ngay từ ban đầu khi quan sát BN. Từ thập kỷ 70 của thế kỷ trước, H.H.Tiến [61] trong báo cáo nhân “Một trường hợp

ngoẹo đầu di chứng do liệt cơ chéo trên”, tác giả đã nhấn mạnh “Ngoẹo đầu nhãn khoa là dấu hiệu kinh điển của liệt vận nhãn nhằm chống lại song thị và bảo tồn thị giác hai mắt, nhất là liệt cơ chéo trên thì triệu chứng này thường rất điển hình”.

Dấu hiệu mất cân xứng mặt (mặt lép): gặp trong 76,1% BN liệt TK IV bẩm sinh nhưng không gặp ở nhóm mắc phải. Kết quả của chúng tôi cao hơn nhiều so với Helveston (37,2%) và Abbas (6,8%). Có lẽ do BN trong nghiên cứu phần lớn đi khám muộn, khi lệch đầu cổ đã rất rõ ràng, trở thành lý do đi khám chính của tất cả các BN liệt bẩm sinh sau thời gian bị bệnh kéo dài (BN khám sau khi phát hiện bệnh đều ngoài 6 tháng chiếm tỷ lệ 77,4% - bảng 3.5).

Xoáy hoàng điểm: phát hiện được ở 59,8% BN liệt bẩm sinh nhưng không gặp ở nhóm mắc phải. Xoáy hoàng điểm do cơ chéo trên bị liệt lâu ngày ảnh hưởng đến chức năng xoay và xoáy nhãn cầu. Vì vậy, chỉ gặp ở BN liệt TK IV bẩm sinh [115]. Abbas [10] thông báo tỷ lệ 19,6% trong nghiên cứu của mình.

4.2.2. Bàn luận về kết quả điều trị liệt dây thần kinh IV không phẫu thuật