ĐẶC ĐIỂM VÀ PHÂN LOẠI TỔN KHUYẾT VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN . 23

nguyên nhân

1.3.1.1. Các khuyết tổ chức do vết thương

Những khuyết tổ chức này thường sắc gọn, chủ yếu là khuyết da, tổ chức dưới da và một phần cơ, có hoặc không có tổn thương xương kèm theo. Tổn thương thường sạch và có thể tiến hành tạo hình ngay sau tai nạn. Đối với các tổn khuyết này thông thường chỉ cần các vật liệu tạo hình đơn giản phù hợp theo bậc thang tạo hình.

1.3.1.2. Các khuyết tổ chức do chấn thương

Tổn khuyết do chấn thương đặc biệt các tổn thương kèm theo trong các gãy xương hở thường phức tạp, mất da, tổ chức dưới da, gân cơ và thường có tổn thương xương – khớp kèm theo. Tổn thương thường được xử trí trong bối cảnh chung của gãy xương hở: phải cắt lọc làm sạch thật tốt thương tổn, cố định xương vững chắc bằng phương tiện phù hợp, che phủ tạm thời các cấu trúc quan trọng thì đầu hoặc thì hai.

Hình 1.16. A. Khuyết hổng phần mềm và xương cẳng chân phức tạp sau gãy xương hở; B. Vạt phức hợp ĐTN tạo hình một thì sau khi cắt lọc

và cố định ngoài (CĐN) xương [1]

A B

1.3.1.3. Khuyết tổ chức thứ phát sau cắt các khối u

Các khuyết tổ chức này thường gặp là các khuyết tổ chức sau cắt khối u ác tính; sau khi cắt bỏ khối u rộng rãi theo quy định có thể để lại tổn khuyết rộng và sâu; tổn khuyết có thể nhiều thành phần tổ chức và để đảm bảo cho việc tránh tái phát, tạo hình được cấu trúc, chức năng và hình thể giải phẫu một các đầy đủ thì cần đến những chất liệu tạo hình phù hợp để phục hồi lại các cấu trúc giải phẫu mới đầy đủ. Đối với phẫu thuật tạo hình một thì đối với các tổn khuyết phức tạp, yêu cầu chọn lựa vật liệu tạo hình đáp ứng được các yêu cầu là vấn đề quan trọng để đạt được kết quả như mong đợi trong một lần phẫu thuật duy nhất.

1.3.1.4. Khuyết tổ chức thứ phát sau cắt sẹo

Sau khi cắt sẹo, giải phóng sẹo có thể tạo ra những khuyết hổng khá lớn, có thể để lộ các cấu trúc quan trọng như xương, gân mạch máu thần kinh đòi hỏi một vật liệu tạo hình với chất liệu phù hợp mới che phủ và tạo hình được.

1.3.1.5. Khuyết tổ chức thứ phát sau cắt, nạo viêm các ổ loét (viêm) mạn tính Tổn thương khuyết thứ phát sau cắt, nạo viêm các ổ loét mãn tính hay gặp trên những bệnh nhân có bệnh lý mãn tính trước đó như: loét ép mạn tính ở người già, loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Đối với các tổn thương này việc điều trị là cần phải cắt lọc rộng rãi tổ chức loét, kiểm soát nhiễm trùng cũng như tình trạng thiếu máu chi thể; đánh giá các khuyết tổ chức và lập kết hoạch tạo hình che phủ. Một số trường hợp tổn thương phức tạp, hoặc tổn khuyết kèm theo nhiễm trùng nặng đe dọa sức sống của chi thể hoặc toàn thân bệnh nhân cần phải đánh giá rất cẩn trọng, nhiều khi cần phải làm nhiều thì, nhiều lần phẫu thuật mới giữ được chi thể của bệnh nhân [42].

1.3.2. Đặc điểm và phân loại các tổn khuyết vùng cẳng - bàn chân theo tính chất của tổn khuyết.

Theo tính chất tổn khuyết được phân loại tổn khuyết đơn giản và phức tạp.

1.3.2.1. Các tổn khuyết đơn giản vùng cẳng - bàn chân

Đây là các tổn khuyết đơn thuần, các khuyết hổng phần mềm bề mặt, đơn giản; các tổn khuyết này chỉ cần vật liệu và phương pháp tạo hình đơn giản để điều trị lành lành thương tổn theo bậc thang tạo hình.

Các tổn khuyết này bao gồm: các tổn khuyết bề mặt, các tổn khuyết nông, các tổn khuyết không mất cấu trúc giải phẫu cần tái tạo.

1.3.2.2. Các tổn khuyết phức tạp vùng cẳng - bàn chân

Các tổn khuyết phức tạp là các tổn khuyết liên quan bề mặt và cấu trúc giải phẫu bên dưới; đó là các tổn khuyết không gian 3 chiều phải cần đến các vật liệu tạo hình vừa độn vừa phủ hay các tổn khuyết bề mặt kèm theo mất đoạn gân, mất cấu trúc giải phẫu bên dưới cần các vật liệu phức hợp để tạo hình phủ bề mặt và phục hồi cấu trúc giải phẫu của cơ quan.

Các tổn khuyết phức tạp cẳng - bàn chân có thể gặp trong bối cảnh chấn thương cấp hoặc cũng có thể gặp sau các điều trị các tổn thương mãn tính hoặc sau khi điều trị cắt bỏ rộng rãi khối u ác tính theo quy định. Do đó, bối cảnh đặt ra cho phẫu thuật tạo hình các tổn khuyết này cũng khác nhau, cần xem xét trong bối cảnh toàn diện [1].

Các tổn khuyết phức tạp theo phân loại của Milomir Ninkovic [2]:

- Tổn khuyết phần mềm 3 chiều cẩn phải tạo hình phủ - độn để dựng hình, để trám khoảng chết.

- Tổn khuyết phần mềm kèm theo mất cấu trúc giải phẫu cần phục hồi (mất gân, mất thần kinh) cần tạo hình phủ - tạo hình cấu trúc giải phẫu một thì.

- Các tổn khuyết phần mềm kèm mất xương cần tạo hình phủ - độn (trong trường hợp không mất vững) để trám khoảng chết, hoặc mất xương cần ghép xương kèm theo tạo hình phủ.

1.3.2.2.1. Các tổn khuyết phức tạp cẳng - bàn chân sau các chấn thương cấp tính Đối với các gãy xương kèm theo tổn thương phần mềm (gãy xương hở) ngoài việc đánh giá môi trường tai nạn có thể gây nhiễm bẩn, nguy cơ nhiễm trùng, thời gian vàng sau chấn thương, nhiều tác giả thường hay sử dụng phân độ Gustillo (độ I, II, IIIA.B.C) hoặc Byrd (độ I, II, III, IV) để làm cơ sở xử lý xương và phần mềm trên lâm sàng và tiên lượng nguy cơ [43],[44].

1.3.2.2.2. Các tổn khuyết phức tạp cẳng - bàn chân sau cắt các khối sarcoma mô mềm và xương

Trong phẫu thuật tạo hình liên quan đến cắt bỏ các khối u sarcoma mô mềm và xương đòi hỏi kinh nghiệm phẫu tích tạo hình vi phẫu từ rạch da, cho đến phẫu tích cắt bỏ khối u, phẫu tích các bó mạch thần kinh liên quan; tạo hình dựa trên nguyên tắc bậc thang tạo hình phù hợp với từng bệnh nhân; liên quan với các chuyên khoa phối hợp điều trị toàn diện bệnh nhân.

Các tổn khuyết này thường phức tạp liên quan đến nhiều thành phần, nhiều cấu trúc giải phẫu: mô mềm, phức hợp thần kinh cơ, xương, mạch máu hoặc đa thành phần.

1.3.2.2.3. Các tổn khuyết phức tạp cẳng - bàn chân sau cắt các ổ loét mãn tính, điều trị bàn chân đái tháo đường [1]

Các tổn thương loét mãn tính, viêm xương có thể gặp sau các nhiễm trùng, các tổn thương sau gãy hỡ với tổn thương phần mềm lan rộng không được cắt lọc, làm sạch một cách triệt để, hoặc xử lý muộn do yếu tố khách quan hoặc chủ quan dẫn đến nguy cơ viêm xương tủy xương hoặc các loét mãn tính chậm lành. Dẫn đến điều trị khó khăn, phải cắt lọc rộng rãi để các khoảng chết rộng phải trám khuyết hổng hoặc các cấu trúc giải phẫu bị mất (gân, cơ, xương) cần phải phục hồi.

Đái tháo đường ngoài các ảnh hưởng đến yếu tố toàn thân như suy giảm chức năng thận hoặc gây biến chứng các cơ quan; vấn đề bàn chân đái tháo đường thường liên quan đến nhiễm khuẩn mãn tính tại chỗ, viêm xương, các vết thương phức tạp, biến dạng hình dạng xương (Charcot foot), thiếu máu tổ chức và bệnh lý mạch máu. Tạo hình đối với bàn chân đái tháo đường muốn thành công cần đánh giá một cách toàn diện; đặc biệt cần khảo sát và đánh giá kỹ tình trạng mạch máu của bệnh nhân [48],[49],[50].

1.4. Ứng dụng vạt ĐTN tự do trong phẫu thuật tạo hình cẳng - bàn chân