Đếm nang thứ cấp

Nang thứ cấp là các nang nhỏ của buồng trứng đường kính từ 2 -10 mm có thể đo và đếm được bằng siêu âm. Đếm số nang noãn thứ cấp của buồng trứng ở đầu chu kỳ kinh qua siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện khảo sát đơn giản, không xâm nhập. Tuy nhiên, kỹ thuật thực hiện đếm nang thứ cấp có thể bị ảnh hưởng bởi người thực hiện siêu âm có khuynh hướng sai số nhiều hơn khi số nang thứ cấp cao.

Sự phát triển nang noãn từ giai đoạn nang noãn nguyên thủy đến phóng noãn có liên quan đến sự gia tăng về kích thước của nang noãn. Nang noãn nguyên thủy có kích thước khoảng 30μm nên không thể quan sát được trên siêu âm, chỉ đến khi nang noãn đạt đến giai đoạn thứ cấp, có sự hình thành của hốc

chứa dịch và đạt kích thước nhất định (2 – 10 mm) mới có thể thấy và đếm được trên siêu âm [66].

AFC thường dùng để đánh giá dự trữ buồng trứng, nhưng thực ra, AFC không bao gồm các nang noãn nguyên thủy, sơ cấp và thứ cấp nhỏ, mà AFC chỉ phản ánh số nang noãn thứ cấp có khả năng đáp ứng với kích thích của FSH.

Khác với các nghiên cứu về sự thay đổi của AMH theo tuổi được thực hiện trên một số lượng lớn bệnh nhân, các nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa AFC và tuổi chỉ được thực hiện trên một số lượng bệnh nhân khá nhỏ [62], [63], [67], [68]. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy AFC giảm dần theo tuổi và có sự khác biệt đáng kể về AFC giữa các cá thể có cùng độ tuổi.

Nghiên cứu của Wellons và cs (2013), Freour và cs (2012) cho thấy người hút thuốc có AFC thấp hơn người không hút thuốc ở cùng độ tuổi, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu cho rằng tăng nguy cơ mãn kinh sớm ở các phụ nữ hút thuốc [54], [69]. Phụ nữ dùng thuốc ngừa thai có AFC thấp hơn người không dùng ở cùng độ tuổi, đặc biệt số AFC có kích thước trên 6mm [70], [71].

 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của AFC

Sự thuận tiện của AFC so với các yếu tố khác là siêu âm đầu dò âm đạo có sẵn ở tất cả các trung tâm TTTON. AFC có thể thực hiện và có kết quả ngay lập tức. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là kỹ thuật thực hiện AFC như thế nào để có độ tin cậy của AFC cao. Độ tin cậy của AFC giữa 2 người thực hiện và giữa 2 lần thực hiện của cùng một người đã được phân tích kỹ [72], [73] và đã chỉ ra các hạn chế của AFC.

Kỹ thuật siêu âm được sử dụng phổ biến nhất là siêu âm 2 chiều. Kết quả cho thấy AFC dao động từ +8 đến -7 khi thực hiện 2 lần bởi cùng 1 bác sĩ và dao động từ +7 đến -5 khi thực hiện bởi 2 bác sĩ có kinh nghiệm [72].

Sự dao động này khá lớn và có thể làm thay đổi quyết định lâm sàng khi

điều trị bệnh nhân và gây ra các sai lầm đo lường khi tổng hợp số liệu để làm nghiên cứu [74].

Kỹ thuật siêu âm 3 chiều và phân tích ngoài thời điểm siêu âm được thực hiện với mong muốn cải thiện độ tin cậy của AFC. Tuy nhiên, sự cải thiện này không đáng kể và kỹ thuật này còn làm tăng thêm thời gian thực hiện, chi phí và mất đi ưu điểm có kết quả nhanh của AFC [75], [76], [77].

Độ tin cậy của AFC được đánh giá trong các trường hợp: Giữa 2 chu kỳ kinh khác nhau của một bệnh nhân được thực hiện bởi một bác sĩ, giữa các ngày trong cùng chu kỳ kinh nguyệt của 1 bệnh nhân, giữa 2 loại máy siêu âm 2 chiều và 3 chiều, giữa 2 người thực hiện và giữa 2 lần thực hiện bởi cùng một bác sĩ.

AFC cũng dao động đáng kể giữa 2 lần thực hiện bởi cùng 1 bác sĩ và bởi 2 bác sĩ có kinh nghiệm [75].

Nhiều nghiên cứu được ghi nhận AFC có sự dao động đáng kể giữa các chu kỳ kinh nguyệt liên tiếp [72], [73], [78], [79]. Van Disseldorp và cs (2010) nhận thấy hệ số tương quan của AFC giữa 2 chu kỳ kinh liên tiếp là 0,71 (95% KTC:

0,63 – 0,77) [79].

Sự dao động của AFC giữa các ngày trong cùng chu kỳ kinh nguyệt cũng lớn với hệ số tương quan khá thấp là 0,69 [80]. Sự dao động này chủ yếu do thay đổi của số nang thứ cấp có kích thước lớn (6 – 10mm) [47]. Do đó, AFC được khuyến cáo thực hiện vào các ngày cố định của chu kỳ từ ngày 2 đến ngày 4 [81]. Điều này gây bất tiện cho bệnh nhân, thời gian làm việc của nhân viên y tế và khó áp dụng cho các bệnh nhân có chu kỳ kinh không đều.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy AFC có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng. Tuy nhiên, giá trị ngưỡng của AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và cao rất thay đổi.

Trung tâm IVF Chicago [39] đưa ra một bảng về mối liên quan giữa AFC và đáp ứng của buồng trứng với thuốc kích thích và cơ hội thành công của IVF như sau:

Bảng 1.1. Tương quan giữa AFC và kết quả thụ tinh trong ống nghiệm [39]

AFC (nang)

Đáp ứng của buồng trứng khi tiêm thuốc KTBT và cơ hội thành công của TTTON

Dưới 4 Số lượng noãn rất thấp, đáp ứng rất kém hoặc không đáp ứng với FSH. Nguy cơ hủy chu kỳ rất cao.

Cân nhắc không làm TTON với chính noãn bệnh nhân này.

4 - 6 Số lượng noãn ít, liên quan đến đáp ứng kém với thuốc.

Tỉ lệ hủy chu kỳ cao hơn bình thường, tỉ lệ có thai thấp hơn bình thường.

7 - 10 Giảm số lượng nang noãn, tỉ lệ hủy chu kỳ cao hơn bình thường cơ hội có thai giảm mức trung bình so với bình thường.

11 - 15 Bình thường (thấp), đáp ứng với thuốc đôi khi thấp, nhưng thông thường là trung bình, nguy cơ hủy chu kỳ tăng nhẹ.

Cơ hội có thai giảm nhẹ so với nhóm tốt nhất.

16 - 30 Bình thường (tốt), đáp ứng của buồng trứng rất tốt với thuốc kích thích, có thể đáp ứng tốt với liều FSH thấp.

Rất ít nguy cơ hủy chu kỳ, 1 vài chu kỳ có nguy cơ quá kích.

Tỉ lệ có thai cao nhất so với các nhóm khác.

Trên 30 Số lượng nang noãn cao, giống đáp ứng của buồng trứng đa nang.

Nguy cơ cao của đáp ứng quá mức và hội chứng QKBT.