Đợt kịch phát của lupus ban đỏ hệ thống

- Class VI: xơ hóa tiến triển với >90% số cầu thận là xơ hóa toàn bộ, không có tổn thương hoạt động nào còn xót lại. Có thể còn xót lại một số tổn thương như tăng sinh tế bào gian mạch, dày màng đáy, liềm xơ cũ... thông thường phối hợp với các tổn thương mạn tính khác như: teo ống thận, xơ hóa mạch máu hay xơ hóa mô kẽ.

Bảng phân loại năm 2003 đã khắc phục được một số hạn chế của bản phân loại của WHO, các định nghĩa tiêu chuẩn hóa rõ ràng, nhấn mạnh được sự tương quan giữa hình ảnh tổn thương mô học và bệnh cảnh trên lâm sàng đem lại sự đồng thuận của các nhà mô bệnh học và các nhà lâm sàng.

SELENA-SLEDAI còn đưa ra các định nghĩa sâu hơn về đợt cấp mức độ nhẹ/vừa và đợt cấp nặng [61].

1.4.2. Thang điểm SLEDAI trong đánh giá đợt kịch phát của lupus ban đỏ hệ thống

Trong gần 40 năm qua, có tới hơn 60 chỉ số được các nhà lâm sàng đề xuất đưa vào đánh giá mức độ hoạt động của LBĐHT và trong số đó một số thang điểm đã được chuẩn hóa để đưa vào áp dụng trên lâm sàng như: SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), BILAG (British Isles Lupus Assessment Group), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) và LAI (Lupus Activity Index). Các chỉ số này đều có những ưu điểm nổi bật và có sự tương quan khá chặt chẽ với nhau, tuy nhiên, mỗi chỉ số cũng đều có những hạn chế riêng [6].

Phiên bản đầu tiên của thang điểm SLEDAI được Trường đại học Toronto đưa ra vào năm 1992 [62]. Chỉ số này đánh giá 24 đặc điểm của các hệ thống cơ quan khác nhau, điểm số được ghi nhận dựa vào sự có mặt hoặc không có mặt của các triệu chứng tại thời điểm đánh giá hoặc trong vòng 10 ngày trước đó, tổng điểm trong khoảng từ 0 đến 105 (trong thực tế rất ít bệnh nhân đạt chỉ số SLEDAI > 45 điểm). Đây là một chỉ số tương đối đơn giản, dễ khảo sát và phản ánh được tổng thể tình trạng hoạt động bệnh. Chỉ số SLEDAI bao gồm cả các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng, trong đó có các xét nghiệm miễn dịch bao gồm nồng độ C3, C4 bổ thể và kháng thể kháng anti-dsDNA [62, 63].

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định SLEDAI là một công cụ có giá trị và độ nhậy cao trong việc đánh giá mức độ hoạt động của LBĐHT [6, 63]. Mức độ hoạt động của bệnh được phân loại theo phiên bản SLEDAI đầu tiên như sau:

• Không hoạt động SLEDAI = 0

• Hoạt động nhẹ SLEDAI = 1-5

• Hoạt động trung bình SLEDAI = 6-10

• Hoạt động cao SLEDAI = 11-19

• Hoạt động rất cao SLEDAI ≥ 20

SELENA- SLEDAI là một phiên bản mới của SLEDAI được chỉnh sửa và sử dụng trong nghiên cứu Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment (nghiên cứu SELENA) năm 1996. SELENA–SLEDAI đánh giá tổng thể sự hoạt động của bệnh LBĐHT dựa vào sự cho điểm tương ứng với 8 hệ thống cơ quan bị tổn thương của bệnh, bao gồm: hệ thần kinh trung ương (8 điểm), mạch máu (8 điểm), cơ xương khớp (4 điểm), tiết niệu (4 điểm), thanh mạc (2 điểm), miễn dịch (2 điểm), tế bào máu ngoại vi và triệu chứng toàn thân (1 điểm). Đây hiện là một trong những phiên bản SLEDAI được sử dụng rộng rãi nhất trong các nghiên cứu lâm sàng [6, 62, 63].

SELENA-SLEDAI cũng đưa ra những định nghĩa mới về đợt cấp của bệnh dựa vào sự thay đổi số điểm SLEDAI, sự xuất hiện hoặc nặng lên của một số triệu chứng, yêu cầu phải thay đổi điều trị cũng như đánh giá của các chuyên gia [64].

- Bệnh ổn định: khi chỉ số SELENA-SLEDAI thay đổi < 3 điểm.

- Đợt cấp nhẹ và trung bình: khi có một trong các điều kiện sau:

+ Điểm của SELENA-SLEDAI tăng ≥ 3 nhưng tổng điểm ≤ 12.

+ Một số đặc điểm mới xuất hiện hoặc bị nặng lên: ban dạng đĩa, da nhạy cảm ánh sáng, các ban đỏ khác do LBĐHT (viêm mạch da hoặc bọng nước do lupus), loét niêm mạc mũi, họng, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm khớp, sốt không do nhiễm trùng.

+ Phải tăng liều điều trị corticoid tương đương prednisolon ≤ 0,5 mg/kg/ngày.

+ Phải phối hợp thêm NSAID hoặc hydroxycloroquine nhưng không tăng liều corticoid.

- Đợt cấp mức độ nặng: khi có một trong các điều kiện sau:

+ Tổng điểm SLEDAI > 12.

+ Một số tổn thương cơ quan mới xuất hiện hoặc bị nặng lên: tổn thương thần kinh trung ương, viêm mạch, viêm cầu thận, viêm cơ, giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 60 G/l), thiếu máu tan máu: nồng độ Hb <

70g/l hoặc giảm > 30g/l trong vòng 2 tuần.

+ Phải tăng liều điều trị corticoid tương đương prednisolon > 0,5 mg/kg/ngày hoặc phối hợp thêm thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamide, azathioprine…

+ Phải nhập viện điều trị do đợt cấp của LBĐHT.

1.4.3. So sánh các thang điểm trong đánh giá độ hoạt động của lupus ban đỏ hệ thống

Mặc dù các thang điểm đánh giá độ hoạt động của LBĐHT đều đã được chấp thuận và áp dụng trong lâm sàng nhiều năm qua, tuy nhiên giữa chúng cũng có sự khác biệt không nhỏ (bảng 1.4) và việc áp dụng thang điểm nào lại phụ thuộc vào từng bác sĩ lâm sàng. Mỗi công cụ đều có nhưng ưu và nhược điểm riêng, ví dụ công cụ có khoảng thời gian ngắn thì thích hợp đánh giá ở những bệnh nhân có thời gian thăm khám dày, bệnh nhân cần đánh giá nhanh để có những xử trí cấp cứu.

Độ nhạy với các thay đổi hoạt động của bệnh: theo kết quả từ một nghiên cứu đánh giá đồng thời khả năng phát hiện các thay đổi hoạt động của LBĐHT với các chỉ số BILAG, SLEDAI và SLAM, cả 3 chỉ số này đều phát hiện được sự khác biệt giữa các bệnh nhân ở những mức độ hoạt động bệnh khác nhau, trong đó, SLEDAI phát hiện được sự thay đổi giữa các lần khám tốt hơn 2 chỉ số còn lại [65]. Một nghiên cứu khác của Fortin và cộng sự theo dõi 96 bệnh nhân định kỳ hàng tháng trong 5 tháng với các chỉ số SLAM-R, SLEDAI và PGA [61].

Bảng 1.3. So sánh các thang điểm đánh giá độ hoạt động của LBĐHT [62]

Đặc điểm so

sánh SLEDAI SLAM-R LAI ECLAM BILAG

Số mục đánh giá 24 30 14 30 86

Số hệ thống cơ

quan 9 9 8 10 8

Thời gian đánh

giá 10 ngày 28 ngày 14 ngày 28 ngày 28 ngày Tính điểm Điểm

tổng thể Điểm

tổng thể Điểm

tổng thể Điểm tổng thể

Điểm từng hệ cơ quan/

Điểm tổng thể Cho điểm theo

mức độ biểu

hiện Không Không Không

Tổn thương da

và thận Có Đánh giá khách

quan/chủ quan Khách

quan Cả hai Cả hai Cả hai Cả hai Mức quan trọng

khác nhau của

các biểu hiện Có Có không Có Không

Thông số miễn

dịch Có Không Có Có Không

Đánh giá mức

độ nặng Không Có Có Không Có

Cùng mục đích với các nghiên cứu trên, Ward và cộng sự đã tiến hành theo dõi 23 bệnh nhân LBĐHT trong thời gian 40 tuần, với khoảng cách khám 2 tuần một lần và đánh giá đồng thời các chỉ số SLEDAI, ECLAM, BILAG, SLAM và LAI ở mỗi lần khám [6].

Đánh giá đáp ứng với điều trị: rất nhiều định nghĩa đã được đề xuất dựa trên sự thay đổi sau điều trị của các chỉ số đánh giá hoạt tính của bệnh, mỗi công cụ đều đưa ra định nghĩa riêng về đáp ứng điều trị. Ví dụ, với chỉ số BILAG, đáp ứng với điều trị được định nghĩa là sự thuyên giảm mức độ hoạt động của bệnh từ mức A, B về các mức C, D ở tất cả các hệ thống cơ quan và không xuất hiện thêm các điểm BILAG A, B mới. Đáp ứng một phần là sự

giảm mức độ hoạt động của bệnh từ mức BILAG A xuống các mức thấp hơn nhưng tồn tại kéo dài hoặc xuất hiện mới ít nhất một hệ cơ quan có điểm BILAG B trong quá trình điều trị.

Để xác định mức thay đổi số điểm hoạt động có ý nghĩa lâm sàng của 6 chỉ số đánh giá hoạt động LBĐHT là BILAG, SLEDAI, SLAM-R, ECLAM, SELENA-SLEDAI, hội Khớp học Mỹ đã tiến hành một nghiên cứu phân tích các dữ liệu được thu thập từ 310 bệnh nhân LBĐHT và sự đánh giá của 88 chuyên gia về LBĐHT. Kết quả cho thấy, với 70% đồng thuận của các chuyên gia, mức giảm số điểm được cho là sự cải thiện độ hoạt động bệnh có ý nghĩa lâm sàng với từng chỉ số như sau: BILAG = 7, SLEDAI = 6, SLAM-R = 4, ECLAM = 3, SELENA-SLEDAI = 7. Trong khi đó, mức tăng số điểm của từng chỉ số cho thấy bệnh nặng lên như sau: BILAG và SELENA-SLEDAI = 8, SLAM-R = 6, ECLAM = 4 [66].

1.5. Điều trị lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus