Bàn luận về tiền sử, thai nghén chỉ điểm và tiên lượng kháng MTX

phẩm thoái hóa của thai và có thể làm tăng nguy cơ UNBN. Người ta thấy nguy cơ UNBN tăng gấp 21, 31 và 34 lần tương ứng ở phụ nữ có 1, 2 và ≥ 3 lần sẩy thai, thai lưu so với những phụ nữ lần nào có thai cũng đẻ con sống [116]. Nạo hút thai làm tăng nhẹ nguy cơ UNBN, được khẳng định trong nhiều nghiên cứu với nguy cơ tương đối tăng 1,1 - 3,3 lần. Không có sự khác biệt nguy cơ giữa sẩy thai và hút thai. Nghiên cứu của Ha cho thấy nguy cơ tương đối 0,3 với tiền sử hút thai nhưng không có mối liên quan với sẩy thai [117]. Trên thực tế, có thể lần sẩy thai trước không được chẩn đoán là thai trứng và không được theo dõi đầy đủ và làm tăng nguy cơ UNBN [22].

Theo Trần Thị Phương Mai, nguy cơ lớn nhất của UNBN là tiền sử thai nghén trước đó, tỷ lệ UNBN sau thai trứng cao gấp 100 - 2000 lần so với những bệnh nhân sau đẻ đủ tháng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả trên khi thấy phần lớn bệnh nhân có thai nghén chỉ điểm là thai trứng (81,4%), thấp nhất là nhóm bệnh nhân UNBN sau đẻ thường (0,5%) theo bảng 3.7. Bảng 3.2 cho thấy hơn một nửa số bệnh nhân chưa có tiền sử nạo hút thai, sẩy thai hoặc thai lưu nhưng bị thai trứng ngay lần có thai đầu tiên và gây biến chứng ngay thành UNBN. Khi so sánh về thai nghén chỉ điểm với các tác giả khác (bảng 4.2), chúng tôi thấy kết quả tương tự như Hemida và Phan Chí Thành khi tỷ lệ UNBN sau nạo hút sẩy thai là 18,1 – 20,5%, cao hơn Đinh Văn Thắng và Đinh Thế Mỹ, có thể do làm giải phẫu bệnh lý đầy đủ hơn.

Bảng 3.20 cho thấy ở UNBN có thai nghén chỉ điểm là thai trứng hay không phải thai trứng (nạo hút sẩy thai, chửa ngoài tử cung và sau đẻ) có tỷ lệ kháng MTX không khác biệt, có thể bởi mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn và nhóm đối tượng khu trú ở những bệnh nhân UNBN NCT nên chưa

đủ đại diện, do vậy, nghiên cứu của chúng tôi chưa nhận thấy tỷ lệ kháng MTX tăng lên sau nạo hút thai, thai lưu và sau đẻ.

Lê Sỹ Phương, Phan Chí Thành và Phạm Thị Nga nghiên cứu nguy cơ kháng hóa trị liệu MTX của thai nghén chỉ điểm là thai trứng hay không phải thai trứng và nhận thấy nguy cơ kháng MTX tăng 2,5 - 3,4 lần nếu bệnh nhân có tiền sử không phải thai trứng [53],[63],[66].

Bảng 4.2. Các nghiên cứu về thai nghén chỉ điểm trong UNBN

Tác giả Năm

Thai nghén chỉ điểm Nạo, hút sẩy

thai (%)

Thai trứng (%)

Sau đẻ (%)

Đinh Văn Thắng [50] 1973 3,0 91,0 6,0

Đinh Thế Mỹ [118] 2007 6,2 91,2 2,6

Phan Chí Thành [53] 2012 20,5 78,6 0,9

Hemida [70] 2011 19,6 76,5 3,9

Nguyễn Thái Giang 2020 18,1 81,4 0,5

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân UNBN sau đẻ nhưng cũng thể hiện được tính chất ác tính của nó khi kháng ngay với đơn hóa trị liệu MTX. So với các tác giả nước ngoài, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh UNBN sau đẻ thấp hơn bởi tiêu chuẩn lựa chọn của chúng tôi là bệnh nhân UNBN NCT điều trị bằng MTX còn bảo tồn tử cung. Trên lâm sàng, UNBN sau đẻ là một yếu tố tiên lượng nặng, chúng tôi dựa trên tuổi và số con của bệnh nhân để đưa ra hướng xử trí phù hợp, ưu tiên điều trị đa hóa trị liệu có thể kèm cắt tử cung. Lok khi nghiên cứu bệnh nhân UNBN sau đẻ thường tại Hà Lan đã khuyến cáo UNBN sau đẻ là nhóm có tiên lượng tồi có chỉ định điều trị đa hóa trị liệu, ngay cả khi thiếu những yếu tố nguy cơ khác. Trong

một nghiên cứu năm 2006, Lok cho thấy tỷ lệ kháng MTX lên đến 75% ở những bệnh nhân UNBN sau đẻ và cho rằng việc sử dụng đa hóa trị liệu ngay từ đầu là hợp lý, ngay cả khi điểm tiên lượng gợi ý là nhóm UNBN NCT hoặc trung bình [119]. Do vậy, cần có những nghiên cứu sâu hơn với cỡ mẫu lớn và thời gian kéo dài để đánh giá ảnh hưởng của loại thai nghén chỉ điểm (nhất là nhóm có nguy cơ lớn như UNBN sau đẻ) ảnh hưởng thế nào đến nguy cơ kháng hóa trị liệu.

4.6. Loại thai trứng và tiên lượng kháng MTX

Trong 166 bệnh nhân UNBN NCT sau hút thai trứng, có 77,7% biến chứng sau TTTP và 22,3% sau TTBP (bảng 3.21). Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khả năng phát triển thành UNBN sau thai trứng toàn phần nhiều gấp 1000 lần nhóm sau thai thường. Nguy cơ biến chứng thành UNBN sau TTTP (15 - 20%) lớn hơn nhiều so với TTBP (1 - 4%) [7]. Sau một lần thai trứng, nguy cơ thai trứng ở lần tiếp theo là khoảng 1 - 2 %. Sau 2 lần thai trứng, nguy cơ thai trứng lần 3 là 15 - 20% và nguy cơ không giảm kể cả khi thay đổi người phối ngẫu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kháng MTX của bệnh nhân UNBN có nguồn gốc từ thai trứng là 28,3% (bảng 3.20). Nghiên cứu của Phan Chí Thành (2012), tỷ lệ này cũng tương tự như chúng tôi là 26,3% [53].

Phân tích trên 166 bệnh nhân UNBN sau thai trứng cho thấy tỷ lệ kháng MTX ở bệnh nhân UNBN sau TTTP hay TTBP không có sự khác biệt có ý nghĩa (bảng 3.21). Kết quả này phù hợp với nhận xét của các tác giả như Hemida, Gilani và Growdon [67],[69],[70].

4.7. Thời gian tiềm ẩn và tiên lượng kháng MTX

Thời gian tiềm ẩn được tính từ khi chấm dứt thai nghén lần cuối cho tới khi điều trị hóa chất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân có

thời gian tiềm ẩn dưới 7 tháng, chỉ có 1 bệnh nhân có thời gian tiềm ẩn trên 12 tháng (bảng 3.8). Thời gian tiềm ẩn trung bình cho đến khi xác lập chẩn đoán là 2,1 tháng (bảng 3.18).

Bệnh nhân UNBN sau thai nghén không phải thai trứng (đẻ thường, nạo, sẩy thai lưu) thường hay chủ quan, khi có dấu hiệu ra máu hay tình trạng nghén kéo dài mới đến các cơ sở y tế khám, nhưng dễ bị nhầm lẫn với sót rau, do vậy rất nhiều bệnh nhân đã nạo 3 - 4 lần tại các cơ sở không có xét nghiệm hCG, không làm giải phẫu bệnh. Theo Hải Dung (1988), thời gian tiềm ẩn dưới 4 tháng là 70,7%, thời gian tiềm ẩn trên 4 tháng chiếm 20,3%. Theo Phan Chí Thành (2012), thời gian tiềm ẩn dưới 4 tháng là 78% và chỉ có 2%

bệnh nhân có thời gian tiềm ẩn trên 12 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian tiềm ẩn dưới 4 tháng của chúng tôi cao hơn tác giả Hải Dung và Phan Chí Thành vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là UNBN NCT bảo tồn tử cung, những bệnh nhân này sau nạo thai trứng đã được hướng dẫn về quy trình theo dõi sau nạo và tuân thủ điều trị.

Những bệnh nhân xuất hiện biến chứng muộn, thường điều trị khó khăn, số đợt điều trị kéo dài, thời gian nằm viện lâu, tốn kém hay bị kháng hóa chất. Các tác giả như Lurain, Bagshawe thấy rằng khi thời gian tiềm ẩn càng dài thì tỷ lệ sống sót càng thấp [33],[74]. Theo Lurain, khi thời gian tiềm ẩn > 4 tháng thì tỷ lệ sống sót sau điều trị chỉ là 64%, trong khi có thời gian tiềm ẩn ≤ 4 tháng có tỷ lệ sống sót là 90%. Theo Bagshawe, tỷ lệ sống sót giảm dần, từ 96,9% ở nhóm tiềm ẩn < 4 tháng còn 48,3% ở nhóm tiềm ẩn >

12 tháng.

Bảng 3.22 cho thấy, bệnh nhân có thời gian tiềm ẩn ≥ 7 tháng có tỷ lệ kháng MTX cao hơn nhóm có thời gian tiềm ẩn < 7 tháng, tuy nhiên kiểm định sự khác biệt về tỷ lệ kháng MTX giữa 2 nhóm cho kết quả không có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi khác với các tác giả Phan Chí Thành,

Lê Sỹ Phương và Mousavi nhận thấy thời gian tiềm ẩn ≥ 4 tháng làm tăng nguy cơ kháng đơn hóa trị liệu MTX 2,2 - 6,6 lần nhóm < 4 tháng [53],[66],[75]. Lý do của sự khác biệt kết quả này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa thật lớn, bệnh nhân UNBN nguy cơ thấp có thời gian tiềm ẩn ngắn.