Các bước phẫu thuật

- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Dùng manitol 20%: 1mg/kg cân nặng lúc rạch da vết mổ trong các trường hợp não phù nhiều. Duy trì huyết áp trung bình trong mổ ở mức bình thường hoặc tăng nhẹ để đảm bảo áp lực tưới máu não.

- Tư thế BN: BN nằm ngửa, kê vai bằng gối mền. Cố định đầu trên khung Mayfield với tư thế đầu quay sang bên đối diện góc 45⁰ và ngửa sau khoảng 20⁰ để thùy trán rơi ra khỏi nền sọ theo trọng lực nhằm hạn chế động tác vén não khi thao tác thì sau.

- Đường mổ và mở nắp sọ: áp dụng hai đường mổ

Đường mổ Trán-Thái dương-Nền (đường mổ Yasargil): Chỉ định đối với các trường hợp WFNS ≤ 4, có biến chứng giãn não thất, khối máu tụ lớn kèm theo, phù não, có co thắt ĐM mang túi phình mức độ nặng, vị trí khó bộc lộ cổ túi phình hoặc cần cắt mỏm yên trước.

Rạch da trước gờ bình tai 1cm lên trên vùng trán, sau đường chân tóc.

Bóc tách cân cơ thái dương kéo về phía cổ tạo góc nhìn rộng rãi về phía hố thái dương - sàn sọ, lưu ý khi bóc tách tránh làm tổn thương ĐM thái dương nông vì có thể dùng đến trong trường hợp cần bắc cầu ĐM trong - ngoài sọ trong

trường hợp không kẹp được túi phình ĐMCT ĐTS. Hạn chế tổn thương TK mặt, cơ trán tránh làm yếu vết mổ và gây tê bì vùng trán sau mổ. Mở nắp sọ theo đường thóp bên, gặm bỏ cánh bé xương bướm sát nền sọ để bộc lộ hoàn toàn hố thái dương tạo điều kiện cho các thì sau trường mổ sẽ rộng rãi hơn.

Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân và đường mổ và mở nắp sọ theo đường trán- thái dương- nền [21]

Đường mổ ít xâm lấn (đường mổ Keyhole): chỉ định đối với các trường hợp có độ WFSN ≤ 3. Không kèm theo biến chứng giãn não thất, phù não, không kèm theo khối máu tụ nhu mô lớn, không phải cắt mỏm yên trước.

Đường rạch da nằm sát ngay bên dưới lông mày, trên gờ ổ mắt, giới hạn phía trong là TK trên ổ mắt, phía ngoài là nhánh trán của dây TK V, có thể rạch da tại đường chân tóc để đảm bảo thẩm mỹ sau mổ cho BN. Bộc lộ rõ bụng trán cơ chẩm trán, cơ vòng mi và một phần cơ thái dương. Tách phần cơ thái dương ra khỏi điểm bán xương đá, cố định bằng chỉ hướng về nền sọ.

Khoa sọ 1 lỗ ở vị trí Mc-Carty (không để lỗ khoan hướng vào ổ mắt), mở rộng lỗ khoan và dùng lưỡi cắt xương theo đường thẳng hướng về góc trên trong ổ mắt, sau đó cắt theo vòng cung từ lỗ khoan hướng lên trên và vào trong để được một nắp sọ có chiều rộng khoảng 20-25mm, chiều cao khoảng 15-20mm.

Đường rạch da Đường mở xương Mài xương xuống nền sọ Hình 2.2. Đường rạch da và mở nắp sọ theo đường ít xâm lấn [21]

- Mở màng cứng: màng cứng được mở theo hình cung lật về phía nền sọ. Tùy tình trạng và mức độ phù não có thể chọc tháo DNT bằng trocart vào sừng trán não thất bên.

Dưới kính hiển vi phẫu thuật, dùng van vén não xuống tới nền sọ bộc lộ dây thị giác, mở khoang màng nhện bể thị giác và bể thị cảnh hút bớt DNT làm xẹp não. Mở khoang dưới nhện rãnh Sylvian, tách rộng rãnh Sylvian để tăng độ rộng của phẫu trường.

- Cắt mỏm yên trước: đối với túi phình ĐM Mắt và ĐM Yên trên, khi cắt mỏm yên trước phải cắt màng cứng ở mỏn yên trước hình cung lật xuống che phía ĐMCT ĐTS nhằm hạn chế tai biến gây tổn thương ĐM hay gây vỡ túi phình trong thao tác mài mỏm yên trước. Dùng khoan mài cắt mỏn yên trước nhẹ nhàng, lưu ý phía trong là vách thị giác ngăn cách TK thị. Mở vòng màng cứng song song ĐMCT ĐTS, bộc lộ ngách cổ của túi phình.

- Bóc tách túi phình: bóc từ ĐM mang túi phình về phía đáy túi, bộc lộ mặt trước, mặt sau và hai mặt bên (đây là thì hay gây vỡ túi phình trong mổ nên có thể kẹp tạm thời ĐMCT đoạn cổ).

- Kẹp cổ túi phình: tùy theo hướng phát triển của túi phình ĐMCT ĐTS mà lựa chọn clip cho phù hợp, cành clip phải đảm bảo dài hơn chiều dài cổ túi phình và lực đóng đủ độ, có thể đặt 1 hay 2 clip tùy từng trường hợp.

Tuy nhiên không được làm tắc hay hẹp lòng ĐMCT ĐTS - ĐM mang túi phình. Sau khi đặt clip cổ túi và kiểm tra lại ĐM mang túi phình, mở đáy túi phình kiểm tra đảm bảo không còn lưu thông máu trong lòng túi.

- Bơm rửa khoang dưới nhện: có thể sử dụng các chất gây giãn mạch (papaverin) trong trường hợp máu chảy dưới màng nhện nhiều hay có tình trạng co thắt hệ thống mạch não nền sọ.

- Đóng kín màng cứng: đảm bảo đóng kín màng cứng tránh gây dò DNT sau mổ. Cố định lại nắp sọ, cầm máu kỹ diện mổ, đặt dẫn lưu vết mổ nếu cần.

- Khâu lại vết mổ.