CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Tất cả các đối tượng nghiên cứu được giải thích về nghiên cứu và ký đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng và làm bệnh án theo mẫu (phụ lục 1).
a. Khai thác bệnh sử, tiền sử
- THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh ĐMV
- Yếu tố nguy cơ tim mạch: hút thuốc lá, tiền sử gia đình bệnh ĐMV.
b. Khám lâm sàng
- Đo huyết áp, chiều cao, cân nặng, khám tim mạch, các cơ quan khác ngoài tim.
- Khám lâm sàng: Đánh giá triệu chứng cơ năng đau ngực (thời gian xuất hiện, cơn đau, tính chất cơn đau, vị trí đau…), phân độ đau ngực theo thang điểm CCS do Hội tim mạch Canada đề xuất; Đánh giá triệu chứng khó thở theo NYHA (New York Heart Association: Hội tim mạch New York).
* Phân độ suy tim theo NYHA [78]
- NYHA 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có khó thở, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
- NYHA 2: khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
- NYHA 3: khó thở xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
- NYHA 4: khó thở tồn tại một cách thường xuyên, kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi.
c. Xét nghiệm máu: ure, glucose, creatinin, HbA1c, CK, CK-MB, điện giải đồ, hs-TroponinT thời điểm nhập viện, sau 3 giờ, NT-proBNP, bộ Lipid máu, GOT, GPT.
d. Điện tâm đồ: Tất cả các bệnh nhân được làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo và thêm các chuyển đạo V7, V8, V9, V3R, V4R. Phân tích các tiêu chuẩn về ST chênh trong HCVC theo khuyến cáo của AHA/ACC/HRS 2009 [77].
* Đoạn ST chênh lên: tại điểm J ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt: ≥ 0,1 mV ở các chuyển đạo, riêng ở hai chuyển đạo V2, V3 các ngưỡng lần lượt là ≥ 0,2 mV ở bệnh nhân nam > 40 tuổi, ≥ 0,25 mV ở bệnh nhân nam ≤ 40 tuổi, ≥ 0,15 mV ở bệnh nhân nữ.
- Ở cả hai giới, ST chênh lên tính tại điểm J ở V3R, V4R, V5R, V7-9 >
0,05 mV (0,5 mm), riêng ở chuyển đạo ngực phải V3R - V5R , nam giới < 30 tuổi > 0,1 mV (1 mm).
* Đoạn ST chênh xuống: Ở cả 2 giới, ở mọi lứa tuổi tính tại điểm J chênh xuống > 0,05 mV (0,5 mm) ở V2, V3 và chênh xuống >
0,1 mV (1 mm) ở các chuyển đạo khác.
e. Phân tầng nguy cơ: Bệnh nhân đƣợc phân tầng nguy cơ dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, thang điểm GRACE, TIMI.
Bảng 2.1. Thang điểm TIMI trong HCVC không ST chênh lên
Đặc điểm Điểm
Tuổi trên 65 1
Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành 1
Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên 1
Có thay đổi ST trên điện tâm đồ 1
Có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ 1
Có tăng men tim (troponin T, I) 1
Đã dùng aspirin trên 7 ngày 1
Thang điểm nguy cơ TIMI gồm 7 thông số, mỗi nguy cơ 1 điểm.
Bảng 2.2. Thang điểm GRACE trong HCVC không ST chênh lên
Thông số Điểm
Tuổi cao 1,7 cho mỗi 10 tuổi
Độ Killip 2,0 cho mỗi độ
Huyết áp tâm thu 1,4 cho mỗi 20mmHg
ST thay đổi 2,4
Có ngừng tuần hoàn 4,3
Mức creatinin 1,2 cho mỗi 1mg/dl
Nhịp tim 1,3 cho mỗi 30 nhịp
Trên thực tế, để tính điểm GRACE đưa các thông số của bệnh nhân vào phần mềm tính tự động ra điểm GRACE https://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html.
* Phân tầng nguy cơ HCVC không ST chênh lên: dựa vào tập hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo Hội tim mạch Châu Âu [23].
Bảng 2.3. Phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCVC không ST chênh lên
Nguy cơ rất cao
o Rối loạn huyết động hoặc sốc tim
o Đau ngực tái phát liên tục, không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu
o Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim o Biến chứng cơ học của NMCT
o Suy tim cấp kèm theo đau thắt ngực không đáp ứng hoặc ST chênh lên.
o Động học sóng ST hoặc sóng T thay đổi tái phát, đặc biệt với ST thay đổi không liên tục.
Nguy cơ cao
o Troponin T/I tăng hoặc giảm phù hợp với tình trạng NMCT.
o Động học của ST hoặc sóng T thay đổi (có thể có hoặc không có triệu chứng).
o Điểm GRACE >140.
Nguy cơ trung bình
o Đái tháo đường
o Suy thận (MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2)
o Phân số tống máu thất trái (LVEF < 40%) hoặc suy tim sung huyết
o Đau ngực sớm sau NMCT o Mới can thiệp ĐMV o Tiền sử CABG
o Điểm GRACE > 109 và < 140 Nguy cơ thấp Không có những dấu hiệu nêu trên
g. Siêu âm tim: theo yêu cầu nghiên cứu, gồm các bước siêu âm tim cơ bản, đánh giá rối loạn vận động vùng trên siêu âm 2D và siêu âm đánh dấu mô 2D (speckle tracking). Siêu âm Doppler tim được thực hiện theo một quy trình chuẩn theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE).
Siêu âm tim được tiến hành trước can thiệp (thời điểm t0) và sau can thiệp trong vòng 48 giờ (thời điểm t1) và 30 ngày sau can thiệp (thời điểm t2).
h. Điều trị nội khoa: theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu (ESC 2015) gồm: thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu kép, thuốc hạ lipid máu Statin, chẹn beta, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II.
i. Chụp và can thiệp ĐMV qua da: đánh giá tổn thương ĐMV theo vị trí, ĐMV thủ phạm, tỷ lệ hẹp, tắc và số lượng nhánh ĐMV hẹp có ý nghĩa.
k. Theo dõi các biến cố tim mạch chính sau can thiệp ĐMV
Trong vòng 6 tháng, tất cả các bệnh nhân được theo dõi biến cố tim mạch chính theo định nghĩa của ACC/AHA [79].
Tử vong: là các trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân bao gồm cả nguyên nhân tim mạch và không tim mạch [79].
Đột quỵ não: theo Hội đột quỵ Hoa Kỳ là tình trạng thiếu hụt thần kinh do tổn thương khu trú cấp tính của hệ thần kinh trung ương bởi nguyên nhân mạch máu, bao gồm nhồi máu não, xuất huyết trong não (ICH) và xuất huyết dưới nhện (SAH) [80].
Nhồi máu cơ tim: theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 về NMCT khi có tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp kèm theo có sự tăng và/hoặc giảm troponin tim với ít nhất một giá trị vượt qua bách phân vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu [81].
Tái nhập viện vì suy tim: Là bệnh nhân nhập viện vì các triệu chứng của suy tim. Trong đó, suy tim là hội chứng lâm sàng do bất kỳ rối loạn cấu trúc hoặc chức năng của tim làm suy giảm khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất [82].
Theo dõi lâm sàng suy tim sau can thiệp: về triệu chứng lâm sàng khó thở (theo NYHA), suy tim trong NMCT (theo Killip) và việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại thời điểm nằm viện và tái khám sau 1 tháng và sau 6 tháng.
2.2.5. Phương pháp làm siêu âm tim