Chương 1: TỔNG QUAN
1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
1.4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu
Theo Ripandelli G (1994)45 tình trạng bong dịch kính sau hoàn toàn ở những bệnh nhân trên 60 tuổi, khi phẫu thuật không cần tiến hành làm bong dịch kính sau nên giảm thao tác trong mổ, giảm thời gian phẫu thuật và tác động lên võng mạc, nên khả năng thành công về mặt giải phẫu sau mổ tốt hơn.43
1.4.3.2. Mức độ bong võng mạc
Theo Nakanishi H (2008)50 vùng bong võng mạc trước khi phẫu thuật không phải là một yếu tố nguy cơ cho thành công ban đầu.50
Nakanishi không nhận thấy mối liên quan giữa diện tích bong võng mạc và khả năng đóng lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật. Tác giả giải thích là do các mắt đóng lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật trong nghiên cứu của mình là thoái hóa cận thị nặng, và chỉ số ít bệnh nhân được chụp OCT nên kết quả chưa phản ánh đầy đủ mối liên quan này.52
1.4.3.2. Trục nhãn cầu và giãn phình hậu cực
Nakanishi khảo sát các yếu tố tiên lượng áp võng mạc sau phẫu thuật cắt dịch kính và bơm khí nở nội nhãn ở bệnh nhân bong võng mạc do lỗ
hoàng điểm, nhận thấy trục nhãn cầu là một yếu tố tiên lượng cho việc dính lại ban đầu của võng mạc sau CDK bơm khí nở nội nhãn đối với BVM do lỗ
hoàng điểm ở người cận thị cao. Ở những mắt có trục nhãn cầu dài hơn, củng mạc kéo dài ra phía sau hơn, dẫn đến lực kéo theo hướng ngược lại lên võng mạc mạnh hơn. Mặc dù CDK với việc loại bỏ màng dịch kính trước hoàng điểm được cho là làm giảm lực kéo theo phương tiếp tuyến lên võng mạc, nhưng nó có thể không đủ so với lực kéo ngược mạnh hơn trong mắt có trục nhãn cầu dài hơn.52
Theo Lam và cộng sự (2006)53 trục nhãn cầu càng dài thì khả năng bong võng mạc tái phát sau phẫu thuật càng cao, tỷ lệ thành công sau phẫu thuật ở mắt có trục nhãn cầu ngắn dưới 27mm cao gấp 6 lần những mắt có trục nhãn cầu trên 27mm. Tác giả lý giải rằng ở mắt có trục nhãn cầu dài,
phần mở rộng của võng mạc có thể không đủ so với chiều dài phía sau của củng mạc, dẫn đến không cân xứng giữa các mô này. Khi phần võng mạc bị bong và thiếu tương đối này bị ép vào thành sau bởi khí nội nhãn, võng mạc, đặc biệt là xung quanh lỗ hoàng điểm, có thể bị kéo căng ly tâm, ngăn chặn khả năng đóng hoặc thậm chí còn thúc đẩy của LHĐ mở lại.53
Theo Ikuno Y (2003)57 nhóm trục nhãn cầu dài, tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật thấp hơn. Giả thiết được đưa ra là võng mạc không đủ che phủ vùng nhãn cầu bị giãn phình, thậm chí kể cả sau khi võng mạc đã áp lại ở những mắt cận thị cao. Trên OCT người ta còn thấy những mắt có võng mạc áp quanh bờ lỗ sau mổ nhưng vẫn còn bong võng mạc rất dẹt ở hậu cực.54
Như vậy, chiều dài trục nhãn cầu là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm.
Giãn phình hậu cực gây ra các co kéo tiếp tuyến ở bờ của lỗ hoàng điểm. Nghiên cứu của Ghoraba và cộng sự (2014)118 đã chỉ ra yếu tố nguy cơ của bong võng mạc tái phát sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc do lỗ
hoàng điểm là cận thị cao và giãn phình hậu cực. Trong 53 mắt được theo dõi sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu nội nhãn điều trị bong võng mạc do lỗ
hoàng điểm thì cả 6 mắt (11,3%) có tái phát đều là mắt cận cao (trên 12 đi-ốp) và giãn phình hậu cực. Tác giả còn khuyến cáo sử dụng độn hoàng điểm để điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm tái phát sau khi tháo dầu nội nhãn.
Theo Lam (2006)51 giãn phình hậu cực có ảnh hưởng đến kết quả đóng của lỗ hoàng điểm với tỷ lệ đóng LHĐ cao hơn ở những mắt không có giãn phình hậu cực. Vì trong những trường hợp có bất thường về giải phẫu nhãn cầu gây LHĐ thì vẫn tồn tại giãn phình sau mổ nên có thể vẫn gây ra các co kéo làm mở lỗ.
1.4.3.4. Kích thước lỗ hoàng điểm
Kích thước lỗ hoàng điểm là một yếu tố cần so sánh đánh giá tới kết quả phản ánh mức độ nặng của lỗ hoàng điểm và cũng là mục tiêu của điều trị
vì cần làm giảm kích thước và đóng lỗ, đồng thời đóng lỗ hoàng điểm cũng là tiền đề của tránh tái phát bong võng mạc sau phẫu thuật.93
Theo Xie và Lei (2013)94 Lỗ có kích thước nhỏ hơn 600µm không có bong võng mạc tái phát sau mổ. Tất cả các mắt có bong võng mạc tái phát đều có lỗ
hoàng điểm lớn hơn 600µm.
1.4.3.5. Chất ấn độn nội nhãn
Theo Nishimura A (2011)64 nghiên cứu 24 mắt bong võng mạc do lỗ
hoàng điểm có cận thị nặng, trục nhãn cầu trên 27mm. Bệnh nhân được dùng dầu silicon nội nhãn tỉ lệ võng mạc áp là 92%. Tác giả cho rằng dầu silicon ngăn cản dòng chất lỏng trong dịch kính nên ngăn được bong võng mạc tái phát dưới dầu, bệnh nhân có thể không cần nằm sấp sau phẫu thuật, có thể quan sát võng mạc ngay sau mổ và thời gian lưu của dầu trong mắt dài hơn, nhưng dầu nội nhãn độc với võng mạc nên phải lấy ra khỏi mắt sau thời gian từ 3 tháng đến 1 năm. 64,41
Theo Kakinoki M (2019)66 tỷ lệ áp ngay sau phẫu thuật của võng mạc với các mắt dùng khí nội nhãn là 91% so với dùng dầu chỉ là 73%. Các tác giả khuyến cáo cân nhắc sử dụng dầu trên các mắt có tiên lượng kém như cận thị cao hoặc giãn phình hậu cực nhưng cần các nghiên cứu so sánh sâu hơn.
Nhiều tác giả chỉ ra rằng lỗ hoàng điểm đóng không phụ thuộc vào chất độn nội nhãn trong phẫu thuật.64,68 Tadayoni và cộng sự (2011) trong một thử nghiệm lâm sàng nhằm khảo sát ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm đóng đã cho kết quả tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm ở các nhóm dùng chất độn nội nhãn khác nhau không có sự khác biệt.68
1.4.3.6. Kỹ thuật bóc màng giới hạn trong
Chatziralli I (2021)107 Bóc màng ngăn trong giải phóng lực co kéo lên hoàng điểm và kéo giãn võng mạc, thúc đẩy đóng lỗ hoàng điểm và áp lại võng mạc tỉ lệ võng mạc áp sau phẫu thuật từ (91.8% - 97.1%). Chatziralli I (2021)107 và Kadonosono K(2001)113 chứng minh tỷ lệ áp và đóng lỗ hoàng điểm cao hơn ở nhóm bóc hết màng giới hạn trong điều trị phẫu thuật bong võng mạc do lỗ hoàng điểm.103,113
Kỹ thuật sử dụng vạt ngược khi bóc màng giới hạn trong đã được báo cáo vào năm 2010 bởi Michalewska và cộng sự (2010)81 cho LHĐ lớn. Trong quy trình này, người ta để lại một phần màng giới hạn trong bóc không hoàn toàn và dùng vạt này lật ngược lại che lỗ hoàng điểm hoặc có thể chèn vào lỗ, cung cấp một khung để sửa chữa và đóng lỗ. Tác giả kết luận rằng kỹ thuật vạt ngược làm giảm tỷ lệ mở LHĐ sau phẫu thuật và cải thiện thành công về mặt giải phẫu đóng lỗ hoàng điểm lên tới 98%. Kỹ thuật vạt ngược có thể khôi phục lại kiến trúc hoàng điểm, vì sự tăng sinh tế bào thần kinh đệm có thể định vị lại các thụ thể ánh sáng ngoại vi về trung tâm và cung cấp môi trường cho các thụ thể ánh sáng sắp xếp ở một vị trí mới gần hoàng điểm.
Ngoài ra, màng giới hạn trong có thể cung cấp collagen typs IV, fibronectin và laminin, cũng như kích hoạt các tế bào Müller tạo ra các yếu tố dinh dưỡng thần kinh trên bề mặt màng giới hạn trong, dẫn đến đóng lỗ hoàng điểm.107
Theo Chen và cộng sự (2013)99 khi so sánh hai nhóm bệnh nhân bong võng mạc do lỗ hoàng điểm ở mắt cận thị cao cũng nhận thấy, kĩ thuật dùng vạt ngược có thể đạt được tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm cao hơn so với chỉ bóc màng giới hạn trong và điều này có thể ngăn bong võng mạc tái phát.
Theo Đỗ Văn Hải (2019)96 báo cáo tỉ lệ thành công đóng LHĐ là 100%
sử dụng phẫu thuật CDK bóc màng giới hạn trong trên bệnh nhân LHĐ không có bong võng mạc, theo tác giả đường kính diện bóc được các tác giả khuyến cáo là không ít hơn 1,5 lần đường kính đĩa thị.
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC DO LỖ HOÀNG ĐIỂM TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM