Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.3. Điều trị
3.3.3. Diễn biến trong quá trình điều trị
- Diễn biễn lâm sàng
Bảng 3.28: Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị
Triệu chứng Thành công Thất bại Tổng
Huyết áp tâm thu giảm 0 (0,0) 7 (100,0) 7
Sốt 2 (40,0) 3 (60,0) 3
Dấu hiệu thành bụng 0 (0,0) 4 (100,0) 4
Đau bụng tăng lên 0 (0,0) 6 (100,0) 6
Bụng chướng tăng lên 0 (0,0) 5 (100,0) 5
Nhận xét: Trong quá trình điều trị ở nhóm điều trị thành công chỉ có 3 bệnh nhân sốt, còn các triệu chứng như huyết áp giảm, sốt, dấu hiệu thành bụng, đau bụng hay chướng bụng tăng đều nằm trong nhóm bệnh nhân thất bại phải chuyển mổ.
Một bệnh nhân chuyển mổ có thể có cùng lúc nhiều triệu chứng.
82
Biểu đồ 3.6: Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị
- Diễn biến trên xét nghiệm công thức máu (Xét nghiệm lần 2 lấy thường quy vào ngày thứ 2 trong quá trình điều trị, sau truyền máu, khi có thay đổi bất thường trên lâm sàng như mạch nhanh, huyết áp giảm, da niêm mạc nhợt hay lượng dịch tự do ổ bụng tăng trên siêu âm, CVLT).
Bảng 3.29: Diễn biến mức độ thiếu máu trên xét nghiệm trong quá trình điều trị
Mức độ thiếu máu Xét nghiệm khi vào Xét nghiệm lần 2
n % n %
Không 73 39,5 90 48,6
Nhẹ 31 16,8 31 16,8
Trung bình 43 23,2 38 20,5
Nặng 38 20,5 26 14,1
Tổng 185 100,0 185 100,0
Nhận xét: Xét nghiệm công thức máu lần 2 trong quá trình điều trị có sự thay đổi tích cực với tỷ lệ bệnh nhân không thiếu máu tăng lên, còn bệnh nhân thiếu máu mức độ trung bình và nặng đều giảm xuống.
Huyết áp
giảm Sốt Dấu hiệu
thành bụng Đau bụng
tăng Chướng bụng tăng 0
2
0 0 0
7
3
4
6
5
Diễn biến lâm sàng
Thành công Thất bại
83
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các mức độ thiếu máu giữa 2 lần xét nghiệm trong quá trình điều trị
- Diễn biến mức độ dịch tự do ổ bụng trên siêu âm
Bảng 3.30: Sự thay đổi lượng dịch trên siêu âm trong quá trình điều trị
Dịch ổ bụng Điều trị không mổ
Tổng Thành công Thất bại
Không thay đổi 25 (100,0) 0 (0,0) 25
Giảm, hết 95 (100,0) 0 (0,0) 95
Tăng 0 (0,0) 5 (100,0) 5
Tổng 120 5 125
Có 125/185(67,6%) bệnh nhân siêu âm lần 2 trong quá trình điều trị với thời gian trung bình là 4,5 ±1,76 ngày (2-8 ngày) sau lần thứ nhất khi vào viện, những bệnh nhân còn lại là những bệnh nhân chấn thương lách mức độ nhẹ (I, II) trong quá trình điều trị thấy ổn định thì được chuyển tuyến dưới theo dõi, điều trị tiếp hoặc ra viện
Nhận xét: Những bệnh nhân chấn thương lách có lượng dịch tự do ổ bụng tăng lên trong quá trình điều trị đều thất bại phải chuyển mổ.
1 2 3 4
39.50%
16.80%
23.20%
20.50%
48.60%
16.80% 20.50%
14.10%
Diễn biến công thức máu
Xno lần 1 Xno lần 2
84 - Biến chứng và phương pháp xử lý
Bảng 3.31: Các biến chứng trong quá trình điều trị và phương pháp xử lý Biến chứng/
Xử lý Mổ mở Nội soi Nội soi
> Mở Can thiệp mạch n Chảy máu tiếp diễn 4 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 Tổn thương mạch lách 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (5,8) 16 (94,2) 17
Vỡ lách thì 2 2 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 Tăng ALOB 1 (20,0) 2 (40,0) 2 (40,0) 0 (0,0) 5 Viêm phúc mạc 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 1 Tổng 7 (24,2) 2 (6,8) 4 (13,8) 16 (55,2) 29 Tổn thương mạch lách chiếm nhiều nhất là 17 bệnh nhân, tất cả đều được can thiệp mạch nhưng có 1 bệnh nhân can thiệp thất bại phải chuyển mổ.
Tăng áp lực ổ bụng có 5 bệnh nhân, các bệnh nhân này đều có triệu chứng lâm sàng là bụng chướng tăng lên trong quá trình điều trị và phải chuyển mổ do nghi nghờ tổn thương tạng rỗng, 4 trong 5 bệnh nhân được chỉ định mổ nội soi thăm dò.
Chảy máu tiếp diễn có 4 bệnh nhân phải chuyển mổ do huyết áp tâm thu tiếp tục giảm cho dù đã được hồi sức tích cực trong 24 giờ vào viện và trên CVLT không thấy hình ảnh tổn thương mạch.
Có 1 bệnh nhân bị viêm phúc mạc do vỡ túi mật khi điều trị nội khoa chấn thương lách sau 24 giờ vào viện và tổn thương túi mật chỉ được phát hiện trong mổ.
Vỡ lách thì 2 có 2 bệnh nhân xẩy ra sau ngày thứ 7 vào viện phải chuyển mổ vì huyết áp tâm thu giảm.
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng gặp trong nghiên cứu là 29/185 bệnh nhân chiếm 15,7%.
Hầu hết các biến chứng là tổn thương mạch lách và chảy máu 23/29 bệnh nhân.
85 - Biến chứng và các mức độ chấn thương lách
Bảng 3.32: Biến chứng trong quá trình điều trị theo các mức độ chấn thương lách
Điều trị không mổ Có biến chứng Không biến chứng Tổng p
Độ I 1 (16,7) 5 (83,3) 6
0,000*
Độ II 3 (4,8) 60 (95,2) 63
Độ III 13 (14,4) 77 (85,6) 90
Độ IV 12 (46,2) 14 (53,8) 26
Tổng 29 (15,7) 156 (84,3) 185
*Kiểm định Fisher’s exact test
Nhận xét: Biến chứng có thể gặp ở các mức độ chấn thương , chấn thương lách mức độ nặng (độ IV) có tỷ lệ biến chứng cao nhất với 46,2% với p<0,0001.
- Nguyên nhân chuyển mổ và phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.33: Nguyên nhân chuyển mổ và phương pháp phẫu thuật
Nguyên nhân Phương pháp phẫu thuật
Tổng Mổ nội soi Mổ mở Nội soi > Mở
Huyết áp tâm thu giảm 0 (0,0) 4 (80,0) 1 (20,0) 5 (100,0) Vỡ lách thì 2 0 (0,0) 2 (100,0) 0 (0,0) 2 (100,0) Nghi ngờ tổn thương tạng rỗng 2 (40,0) 1 (20,0) 2 (40,0) 5 (100,0) Viêm phúc mạc 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Tổng 2 (15,4) 7 (53,8) 4 (30,8) 13 Mổ nội soi thăm dò được chỉ định cho những bệnh nhân mà nguyên nhân không phải do huyết áp giảm như viêm phúc mạc, TALOB nghi ngờ tổn thương tạng rỗng (5/6 bệnh nhân).
86
Mổ mở được chỉ định cho những bệnh nhân mà nguyên nhân liên quan đến huyết áp giảm như chảy máu tiếp diễn, vỡ lách thì 2 (6/7 bệnh nhân). Có một bệnh nhân trong nhóm những bệnh nhân có huyết áp giảm được chỉ định mổ nội soi thăm dò vì huyết áp giảm nhưng phải nhanh chóng chuyển mổ mở để xử lý cắt lách cầm máu ngay.
Nhận xét: Nguyên nhân chuyển mổ gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là huyết áp tâm thu giảm và những bệnh nhân chấn thương lách nghi ngờ tổn thương tạng rỗng do có triệu chứng của tăng áp lực ổ bụng: bụng chướng tăng lên.
- Xử lý tổn thương lách ở những bệnh nhân chuyển mổ
Trong 13 bệnh nhân chấn thương lách phải chuyển mổ, 2 bệnh nhân mổ nội soi lách đã tự cầm máu không cần xử lý gì thêm, 1 bệnh nhân mổ mở cắt lách bán phần và 10 bệnh nhân còn lại cắt lách toàn phần trong đó có 1 bệnh nhân mặc dù lách đã tự cầm máu nhưng ổ bụng bị viêm phúc mạc do vỡ túi mật nên lách vẫn được cắt toàn phần.