Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. CÁC BƯỚC NGHIÊN CỨU
2.3.6. Điều trị
Các bệnh nhân hội chứng ống cổ tay trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị theo hai phương pháp:
- Phương pháp tiêm steroid tại chỗ: Áp dụng cho nhóm bệnh nhân có mức độ tổn thương nhẹ, rất nhẹ và trung bình trên điện sinh lý thần kinh.
- Phương pháp phẫu thuật mở: Áp dụng cho nhóm bệnh nhân có mức độ tổn thương trung bình, nặng và rất nặng trên điện sinh lý thần kinh
2.3.6.1. Điều trị bằng phương pháp tiêm steroid tại chỗ
- Địa điểm: Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai.
- Chỉ định: Bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay vô căn ở mức độ nhẹ, rất nhẹ và trung bình trên điện sinh lý thần kinh.
- Phương pháp: Chúng tôi chọn phương pháp tiêm steroid không có sự hướng dẫn của siêu âm của Jacob [102]. Đây là phương pháp điều trị có thể thực hiện ở mọi cơ sở Y tế có bác sĩ chuyên khoa mà không cần đến sự hỗ trợ của máy siêu âm, chi phí thấp, dễ áp dụng và phù hợp với điều kiện thực tế ở nước ta.
- Chống chỉ định
+ Bệnh nhân có dị ứng với steroid.
+ Đang có nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân.
+ Tổn thương da vùng định tiêm.
+ Suy giảm miễn dịch.
- Thuốc: 20 mg Methylprednisolon acetat.
- Số lần tiêm: Một lần.
- Dụng cụ
+ Kim tiêm (cỡ 27 hoặc 30) và bơm tiêm 5ml.
+ Dung dịch sát khuẩn.
+ Methylprednisolon acetat 20 mg.
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích về quy trình tiêm cho người bệnh trước khi tiến hành. Bệnh nhân thường ở tư thế nằm ngửa hoặc ngồi thoải mái, bàn tay và cẳng tay bên tiêm để ngửa. Không nên tiêm khi bệnh nhân đói.
- Kỹ thuật
+ Trước tiên phải xác định gân cơ gấp cổ tay quay và gân cơ gan bàn tay dài. Gân cơ gan bàn tay dài gần đường giữa hơn và được xác định tốt nhất bằng cách bấm đầu ngón cái và ngón út với nhau, cổ tay gấp lại (hình 2.3).
+ Sát khuẩn da bằng cồn iod sau đó bằng cồn trắng.
+ Vị trí chọc kim nằm phía trụ của gân cơ bàn tay dài và cách nếp gấp cổ tay khoản 1cm. Hướng mũi kim về phía ngón nhẫn, góc của kim là 30°
(hình 2.4).
Hình 2.3: Vị trí tiêm steroid [102]
Hình 2.4: Tiêm steroid trong điều trị hội chứng ống cổ tay [102]
+ Đưa kim vào sâu 1,5- 2cm, nếu có cảm giác chạm vào gân thì rút nhẹ kim ra.
+ Hút nhẹ bơm tiêm ra đảm bảo không vào mạch máu, tiêm thuốc nhẹ nhàng không có cảm giác bị cản nhiều.
+ Rút kim ra.
+ Nên cho bệnh nhân cử động các ngón tay trong vài phút để cho thuốc được phân tán tốt hơn.
- Theo dõi sau tiêm: Các bệnh nhân được theo dõi sau tiêm ít nhất 30 - 60 phút đề phòng tác dụng phụ của tiêm.
- Chú ý
+ Một số bệnh nhân không thấy rõ gân cơ gan tay dài. Trong trường hợp
này vị trí chọc kim ở giữa phần quay và trụ và hướng mũi kim về ngón nhẫn.
+ Nếu trong khi tiêm mà chạm vào gân cơ thì phải rút nhẹ kim ra chỉnh hướng kim lại.
+ Dùng kim nhỏ sẽ phải tiêm lâu hơn nhưng ít đau hơn.
+ Khi tiêm bệnh nhân có cảm giác đau đột ngột hoặc tê chứng tỏ kim tiêm ở sai vị trí. Cần rút kim ra và chỉnh hướng về phía trụ hơn.
- Biến chứng + Đau.
+ Chảy máu.
+ Tổn thương dây thần kinh giữa.
+ Tổn thương gân cơ.
+ Nhiễm khuẩn.
+ Tê tạm thời.
2.3.6.2. Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật - Địa điểm phẫu thuật
+ Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Bạch Mai + Trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt - Đức.
- Phương pháp phẫu thuật: Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng phương pháp phẫu thuật mở kinh điển để điều trị hội chứng ống cổ tay. Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay khác như phẫu thuật nội soi nhưng phẫu thuật mở vẫn là một phương pháp chuẩn mực trong điều trị hội chứng ống cổ tay, không đòi hỏi nhiều trang thiết bị đặc biệt, có thể tiến hành được ở hầu hết các phòng mổ. Phương pháp mổ mở cho phép quan sát toàn diện dây chằng ngang cổ tay và các cấu trúc trong ống cổ tay, giúp cho thầy thuốc có thể giải phóng được hoàn toàn dây thần kinh giữa đổng thời hạn chế được tổn thương thần kinh trong khi phẫu thuật [66].
- Chỉ định: Trong nghiên cứu của chúng tôi phương pháp phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp hội chứng ống cổ tay vô căn mức độ trung bình, nặng và rất nặng trên điện sinh lý.
- Các bước tiến hành
+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, tay mổ được đặt trên bàn phẫu thuật.
+ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
+ Đánh dấu các mốc giải phẫu, đường mổ.
+ Sát trùng
+ Các thì chính trong phẫu thuật
Rạch da: Đường rạch da trong kỹ thuật mổ mở là rạch dọc phía trụ của ống cổ tay mà được xác định bởi các mốc giải phẫu. Đường rạch dọc để tránh nguy cơ gây tổn thương nhánh thần kinh dưới da vùng bàn tay và bộc lộ được tốt hơn.
Cắt mạc cân gan bàn tay: Ở thì này phải tiến hành cẩn thận để tránh tổn thương các thần kinh nông như nhánh cảm giác gan tay của thần kinh giữa và đôi khi nhánh của thần kinh trụ chạy ngang tại vị trí này. Sau khi cắt mạc cân gan bàn tay sẽ bộc lộ dây chằng ngang cổ tay.
Cắt dây chằng ngang cổ tay: Dây chằng này phải được bộc lộ và quan sát rõ để khi cắt không gây tổn thương cho những cấu trúc bên dưới như nhánh vận động của thần kinh giữa. Phải đảm bảo cắt hoàn toàn dây chằng ngang để giải phóng chèn ép dây thần kinh giữa. Vị trí cắt nên gần phía trụ của dây chằng ngang ống cổ tay theo hướng về phía ngón nhẫn để tránh gây tổn thương các nhánh hồi quy của thần kinh giữa.
Kiểm tra ống cổ tay: Sau khi cắt dây chằng ngang ống cổ tay, dây thần kinh giữa có thể được bộc lộ hoàn toàn. Cần phải kiểm tra cẩn thận ống cổ tay để loại trừ một số ít trường hợp thần kinh bị chèn ép bởi mô mềm xung quanh như khối u, biến dạng cơ, hoặc dày dính màng hoạt dịch. Nếu xuất hiện biến thể nhánh vận động hồi quy của thần kinh giữa trong dây chằng cổ tay
thì cần phải giải phóng nhánh này một cách cẩn thận khỏi dây chằng ngang ống cổ tay.
Đóng vết mổ
Hình 2.5: Phẫu thuật mở trong điều trị hội chứng ống cổ tay [4]
- Chăm sóc sau mổ: Sau mổ nên bắt đầu các bài tập sớm cho vùng cổ tay và ngón tay sau mổ để tránh cứng khớp. Để tránh gây đau do vết mổ, các kĩ thuật xoa bóp có thể tiến hành sớm. Cắt chỉ được tiến hành sau mổ 10-14 ngày.