Vai trò miễn dịch liệu pháp

Trong những năm gần đây, một lớp thuốc mới ức chế PD-1, kích hoạt hệ thống miễn dịch tấn công khối bướu được ứng dụng vào điều trị bệnh bướu hắc bào ác tính di căn và ung thư phổi như Nivolumab (Opdivo), Pembrolizumab (Keytruda) đã được FDA công nhận năm 2014^23,105,106.

Phối hợp hóa-xạ trị đồng thời với liệu pháp miễn dịch làm tăng hiệu quả của xạ trị, tăng khả năng kiểm soát tại vùng và di căn xa, thời gian gần đây được nghiên cứu nhiều với Durvalumab ¹⁰⁷. Nghiên cứu PACIFIC, TNLS, pha III, mù đôi, kiểm chứng giả dược, đa trung tâm quốc tế, trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III, không phẫu thuật được chưa tiến triển sau hóa-xạ trị đồng thời dựa trên Platinum, phân ngẫu nhiên 2 nhóm (2:1) nhóm 1 điều trị duy trì Durvalumab, nhóm 2 giả dược. Kết quả ghi nhận Durvalumab cải thiện sống thêm bệnh không tiến triển 11,6 tháng so với giả dược. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 12 và 24 tháng ở nhóm Durvalumab (83,1% và 66,3%) cao hơn nhóm giả dược (75,3% và 55,6%), Durvalumab giảm 32% nguy cơ tử vong so với giả dược. Tác dụng phụ thường gặp: ho, viêm phổi, sốt, nổi mẫn, suy giáp chủ yếu độ 1-2¹⁰⁷. Hiện tại, điều trị miễn dịch (Durvalumab) củng cố sau hóa-xạ trị đồng thời là hướng tiếp cận duy nhất chứng minh hiệu quả kiểm soát tái phát, di căn, cải thiện sống còn cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III, không phẫu thuật được.

41

1.5. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III, KHÔNG PHẪU THUẬT ĐƯỢC

Điều trị UTPKTBN giai đoạn III, không phẫu thuật được kết quả có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Sự phối hợp của hóa trị và xạ trị cũng rất đa dạng từ việc lựa chọn hóa chất, liều lượng hóa chất đến lựa chọn các các kỹ thuật xạ trị, phân liều xạ trị, tổng liều xạ trị. Trên nền tảng cơ bản là hóa - xạ trị đồng thời hóa chất có thể cho trước gây cảm ứng hay củng cố thêm sau hóa -xạ trị đồng thời các liệu pháp sinh học phân tử, liệu pháp miễn dịch. Các nghiên lâm sàng trước đây đã xác định được nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sống thêm toàn bộ và sống thêm bệnh không tiến triển như: tuổi, KPS, tình trạng hút thuốc lá, giai đoạn bệnh, loại mô học, liều xạ trị, phân liều xạ trị, đáp ứng điều trị…

Theo Michael D. Brundage, tổng hợp 887 bài báo xác định được 169 yếu tố tiên lượng liên quan đến khối bướu và bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn: các yếu tố liên quan đến khối bướu: giai đoạn bệnh (IIIA so với IIIB), yếu tố “T”, yếu tố “N”, số lượng và vị trí bướu, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, tràn dịch màng phổi, di căn gan, tăng calci máu, hemoglobin, LDH, Albumin; các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: giới, tuổi, chỉ số hoạt động cơ thể, tình trạng sụt cân, triệu chứng lâm sàng. Ngoài ra, còn xác định các yếu tố tiên lượng mới hứa hẹn như: yếu tố đông máu, protein niệu, Ki-67, K ras, P53, c-erbB-1, NSE, TPA, chất lượng cuộc sống, tình trạng hôn nhân¹⁰⁸.

Nghiên cứu của Julian Taugner đã xây dựng mô hình tiên lượng cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III, không phẫu thuật được, được điều trị phác đồ đa mô thức phối hợp hóa xạ trị, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và khối bướu đã được kiểm tra về tác động của chúng đối với sự sống thêm.

Các yếu tố cho thấy mối liên quan tiêu cực với tiên lượng sau đó đã được đưa

42

vào điểm số. Chia ba nhóm có điểm: rủi ro thấp, trung bình và nguy cơ cao.

Các yếu tố tuổi (p = 0,020), giới tính (p= 0,007), hút thuốc lá/năm gói (p = 0,015), chọn lọc các yếu tố liên quan đến khối u: T, N (p = 0,004) và mô học (p = 0,004) có tác động đáng kể đến tỷ lệ sống còn chung và được ghi điểm với một điểm cho mỗi yếu tố. Phân tích đã cho thấy một xu hướng cho tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm với 100% cho bệnh nhân có nguy cơ thấp, 93%

nguy cơ trung bình và 69% nguy cơ cao (P = 0.100). Nghiên cứu kết luận:

điểm số nguy cơ đã chứng minh sự khác biệt sống thêm toàn bộ đáng chú ý trong UTPKTBN giai đoạn III, không phẫu thuật được¹⁰⁹.

Theo Everett E. Vokes, nghiên cứu 366 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III, không phẫu thuật được, chia thành 2 nhóm: nhóm A: hóa - xạ trị đồng thời với paclitaxel-carboplatin hàng tuần, liều xạ trị 66Gy, nhóm B: hóa trị dẫn đầu paclitaxel-carboplatin sau đó hóa - xạ trị đồng thời như trên. Các yếu tố tiên lượng khác có liên quan đến sống thêm một cách có ý nghĩa thống kê là: tuổi (HR= 1,018, 95%CI: 1,004-1,03, p=0,01); chỉ số hoạt động cơ thể (PS) (HR=1,3, 95%CI: 1,018-1,681, p=0,036); sụt cân (HR=1,33, 95%CI:

1,017-1,755, p=0,038). Qua nghiên cứu nhận thấy thêm 2 chu kỳ hóa trị paclitaxel-carboplatin cảm ứng dẫn đầu có thể làm thay đổi kéo dài thời gian sống thêm và làm tăng tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại thời điểm 2 năm¹⁵.

Theo Yaqi Huang, tổng hợp 55 công trình nghiên cứu, bao gồm 22.719 bệnh nhân được ghi nhận đánh giá liên quan giữa mức haemoglobin và sống thêm toàn bộ, kết quả cho thấy mức haemoglobin giảm có ý nghĩa liên quan với tình trạng sống thêm kém (HR 1,57, 95%CI: 1,44-1,72). Ngoài ra, nghiên cứu còn cho thấy, nồng độ haemoglobin càng thấp thì tình trạng sống thêm toàn bộ càng ngắn (HR 1,11, 95%CI: 1,06-1,16). Tuy nhiên, mức giảm haemoglobin không liên quan đến sống thêm bệnh không tiến triển¹¹⁰.

43