Phương pháp tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu

2.2.4. Phương pháp tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu

- Người gây tê rửa tay mặc áo đeo găng vô trùng.

- Sát trùng vùng lưng 1lần povidin (iod hữu cơ) 1%, 2 lần cồn ethylic 70^o. - Trải săng vô khuẩn, săng lỗ vào vị trí định gây tê.

- Xác định vị trí chọc kim: tại L3-4 (khe liên đốt phía trên đường liên mào chậu), nếu khó khăn thì tìm vị trí L_2-3

- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1% theo thứ tự trong da, dưới da, dây chằng.

- Chọc kim Touhy qua da khoảng 2 cm (chiều vát của kim về phía đầu) theo hướng vuông góc với mặt phẳng da, rút nòng, lắp bơm tiêm 10 ml chứa 3 ml khí vào kim Tuohy. Dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái tiến kim từ từ từng milimét, mu bàn tay trái luôn tựa chắc trên lưng sản phụ để việc đẩy kim được chính xác. Tay phải bơm nhẹ vào pít tông tạo áp lực dương liên tục, khi đầu kim chưa qua dây chằng vàng luôn thấy có sức cản lại ở bơm tiêm. Kim đi qua dây chằng vàng có cảm giác “sựt” và mất sức cản trên bơm tiêm.

- Hút qua kim Tuohy không có máu, dịch não tuỷ.

- Luồn catheter để nằm trong khoang ngoài màng cứng 3 - 5cm.

- Rút kim Tuohy, lắp đầu nối và bầu lọc vào đầu ngoài catheter.

- Tiêm liều test: 2ml lidocain 2% (không pha adrenalin). Hỏi sản phụ:

nếu vào mạch máu thì hầu như không có thay đổi gì; nếu vào tủy sống thì có biểu hiện tê hai chân như gây tê tủy sống.

- Cố định catheter bằng opsite và băng dính dọc theo lưng ngực.

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa trở lại trên bàn đẻ.

+ Tiến hành giảm đau:

- Pha dung dịch thuốc tê: lấy 10ml bupivacain 0,5% + 2ml fentanyl (100µg) + 38ml nước muối sinh lý (NaCl 9‰) = 50ml tạo hỗn hợp bupivacain 0,1% có 2µg fentanyl/1ml.

- Bơm liều ban đầu cho cả 4 nhóm là 10ml (bơm ngay sau khi cho sản phụ nằm ngửa mà không có biểu hiện tê 2 chân, tức là catheter không vào tủy sống). Trước khi bơm thuốc tê phải dặn sản phụ nếu có biểu hiện bất thường

như ù tai, hoa mắt, chóng mặt, hay thay đổi vị giác thì phải báo ngay cho thầy thuốc. Để phòng tránh bơm thuốc tê vào mạch máu vì liều test không có adrenalin, liều ban đầu được bơm từ từ, sau khi bơm được 5ml thì phải dừng lại để hỏi sản phụ xem có biểu hiện gì bất thường như nêu trên không. Nếu không có thì tiếp tục bơm 5ml còn lại.

- Đặt các thông số máy:

 Nhóm 1 (Nhóm PCEA không có liều nền): liều bolus 5ml, thời gian khóa 10 phút, liều nền 0 ml, liều tối đa 80ml/4giờ.

 Nhóm 2 (Nhóm PCEA có liều nền 2ml/giờ): liều bolus 5ml, thời gian khóa 10 phút, liều nền 2ml/giờ, liều tối đa 80ml/4giờ.

 Nhóm 3 (Nhóm PCEA có liều nền 4ml/giờ): liều bolus 5ml, thời gian khóa 10 phút, liều nền 4ml/giờ, liều tối đa 80ml/4giờ.

 Nhóm 4 (Nhóm CEI): duy trì bơm tiêm điện 10ml/giờ.

- Sau khi bơm liều ban đầu, đánh giá điểm VAS (trong cơn co TC). Khi VAS < 4 tiến hành hướng dẫn lại sản phụ

 Cách sử dụng thước lượng giá mức độ đau VAS.

 Cách bấm máy PCA: Sản phụ bấm máy khi VAS ≥ 4. Sau khi bấm máy thành công phải chờ ít nhất 10 phút để thuốc phát huy tác dụng và hết thời gian khóa. Nếu VAS < 4 thì thôi không bấm nữa chờ VAS ≥ 4 mới bấm tiếp, nếu VAS vẫn trên 4 thì tiếp tục bấm máy.

 Cách đánh giá mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau dựa trên tiêu chí mức độ giảm đau và tác dụng không mong muốn.

- Tiêm liều bổ sung đường NMC để giải cứu đau (liều cứu).

 Nếu sản phụ ở các nhóm PCEA có điểm VAS ≥ 4 sau 2 lần bấm liên tiếp có đáp ứng thì dừng máy rồi tiêm liều cứu 5ml dung dịch thuốc tê đang dùng qua đường NMC, sau đó tiếp tục cho máy PCA chạy với các thông số máy được giữ nguyên.

 Nếu sản phụ trong nhóm CEI có điểm VAS ≥ 4 thì được tiêm liều cứu 5ml dung dịch thuốc tê đang dùng đường NMC rồi tiếp tục duy trì bơm tiêm điện 10ml/giờ và chờ 10 phút, nếu vẫn đau thì được tiêm thêm 1 liều cứu 5ml nữa.

 Nếu sản phụ vẫn đau thì cần kiểm tra lại catheter NMC có lạc chỗ không.

Nếu catheter lạc chỗ thì xem xét khả năng đặt lại catheter. Trường hợp catheter lạc chỗ, sản phụ được đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu.

- Nếu sản phụ bị ức chế vận động từ mức M1 (không nhấc được chân):

 Đối với các nhóm sử dụng PCEA: Tạm dừng máy PCA cho đến khi vận động được trở lại và VAS ≥ 4 thì bơm một liều bolus 5ml dung dịch thuốc tê đang sử dụng và tiếp tục khởi động máy PCA theo chế độ cũ.

 Đối với nhóm CEI: Tạm dừng bơm tiêm điện cho đến khi vận động được trở lại và VAS ≥ 4 thì bơm một liều bolus 5ml dung dịch thuốc tê đang sử dụng và tiếp tục khởi động bơm tiêm điện nhưng giảm liều xuống 8ml/giờ.

- Trường hợp có chỉ định mổ đẻ trong quá trình giảm đau: Có thể bơm thuốc tê qua catheter NMC để mổ lấy thai nếu chỉ định mổ lấy thai có thể chờ đợi để thuốc tê phát huy tác dụng, nếu mổ do suy thai (mổ cấp cứu ngay lập tức để cứu con) thì gây tê tủy sống hoặc gây mê.

- Ngừng máy PCA và bơm tiêm điện khi khâu xong tầng sinh môn.

- Không làm giảm đau sau đẻ, sau mổ.

- Rút catheter ngoài màng cứng sau đẻ 2 giờ.