Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.4. Phương pháp tiến hành
2.2.4.1. Khám lâm sàng trước điều trị.
* Hỏi bệnh:
+ Tuổi, giới: bệnh nhân được chia thành 4 nhóm tuổi:
- Dưới 16 tuổi - Từ 16 - 35 tuổi - Từ 36 - 60 tuổi - Trên 60 tuổi.
+ Bệnh sử: lý do đến khám, thời điểm xuất hiện bệnh
+ Thuốc hạ nhãn áp: số lượng thuốc đang sử dụng, đường dùng và liều dùng, thời gian dùng thuốc.
+ Tiền sử phẫu thuật tại mắt, số lần phẫu thuật trước đây, phương pháp phẫu thuật, diễn biến sau phẫu thuật, thời gian từ lần mổ lỗ rò cuối cùng đến khi phát hiện tăng nhãn áp tái phát.
+ Bệnh kèm theo: tiền sử tại mắt và toàn thân.
* Khám bệnh:
- Thử thị lực có chỉnh kính tối đa bằng bảng thị lực Snellen.
Dựa theo phân loại của ICO report - Sydney 2002 (International Council of Ophthalmology - Sydney 2002) [86]:
+ Mức 1: dưới ĐNT 1m
+ Mức 2: từ ĐNT 1m đến < 20/400 + Mức 3: từ 20/400 đến 20/200 + Mức 4: từ > 20/200 đến 20/70 + Mức 4: từ 20/60 đến 20/30 + Mức 5: ≥ 20/25
- Nhãn áp trước và sau mổ được đo bằng nhãn áp kế Goldmann.
Nhãn áp được chia ra các mức theo EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) [87]:
+ Mức 1: NA ≤ 21 mmHg + Mức 2: 22 < NA ≤ 25 mmHg + Mức 3: 25 < NA ≤ 35 mmHg + Mức 4: NA > 35 mmHg
- Đo thị trường kế: nhóm đối tượng trong nghiên cứu chúng tôi được đánh giá mức độ tổn hại thị trường bằng thị trường kế Humphrey, tổn thương thị trường được chia theo 5 giai đoạn theo phân loại Mill 2006 [88]:
* Giai đoạn 0: không có hoặc tổn thương thị trường rất nhỏ, không gặp bất cứ tiêu chuẩn nào của giai đoạn 1.
* Giai đoạn 1: MD (Mean Deviation) tổn hại dưới - 6 dB và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Trên thang patterm deviation tồn tại một cụm có ít nhất 3 điểm có tổn hại thị trường dưới mức 5%, trong đó có ít nhất một điểm có tổn hại thị trường dưới mức 1%.
+ CPSD/ PSD (Pattern Standard Deviation) có mức ý nghĩa ≤ 0,05 + GHT (Glaucoma Hemifield Test): ngoài giới hạn bình thường
* Giai đoạn 2: MD (Mean Deviation) từ - 6 đến - 12 dB và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Trên thang patterm deviation có từ 25% đến 50% số điểm tổn hại dưới mức 5%, và từ 15% đến 25% số điểm có tổn hại thị trường dưới mức 1%.
+ Có ít nhất 1 điểm trong vòng 5 độ trung tâm có độ nhạy cảm < 15 dB, nhưng không có điểm nào trong vòng 5 độ trung tâm có điểm nhạy cảm bằng 0 dB.
+ Chỉ có một bán phần thị trường có một điểm nhạy cảm < 15 dB trong 5 độ định thị.
* Giai đoạn 3: MD (Mean Deviation) từ - 12 đến - 20 dB và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Trên thang patterm deviation có từ 50% đến 75% số điểm tổn hại dưới mức 5%, và từ 25% đến 50% số điểm có tổn hại thị trường dưới mức 1%.
+ Có điểm trong vòng 5 độ trung tâm có độ nhạy cảm 0 dB
+ Cả hai bán phần thị trường có điểm nhạy cảm < 15 dB trong 5 độ định thị.
* Giai đoạn 4: MD (Mean Deviation) trên mức - 20 dB và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Trên thang patterm deviation có > 75% số điểm tổn hại dưới mức 5%, và > 50% số điểm có tổn hại thị trường dưới mức 1%.
+ Có ít nhất 50% số điểm trong vòng 5 độ trung tâm có độ nhạy cảm 0 dB.
+ Cả hai bán phần thị trường có ≥ 50% số điểm nhạy cảm < 15 dB trong 5 độ định thị.
- Khám sinh hiển vi: đánh giá tình trạng sẹo bọng trước điều trị (nếu bệnh nhân đã được cắt bè): chiều cao, diện rộng, tình trạng mạch máu. Khám giác mạc, soi góc tiền phòng, mống mắt, mức độ đục thể thuỷ tinh, soi đáy mắt đánh giá gai thị, viền thần kinh thị giác.
- Đếm số lượng tế bào nội mô giác mạc bằng máy đếm tế bào nội mô của hãng Topcon.
- Khám toàn thân và làm các xét nghiệm cơ bản.
2.2.4.2. Tiến hành phẫu thuật
* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
+ Bệnh nhân được giải thích trước mổ về phương pháp phẫu thuật, hiệu quả cũng như biến chứng có thể gặp.
+ Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân ký giấy chấp nhận phẫu thuật.
+ Trước phẫu thuật 2h, bệnh nhân được uống Acetazolamid 0,25g × 2 viên, tra kháng sinh, Isotocarpin 2%.
* Quy trình phẫu thuật [4]:
- Gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2% × 6 - 10 ml
- Chọn vị trí đặt ống dẫn lưu: góc cùng đồ trên ngoài được ưu tiên lựa chọn.
- Tiến hành các bước cắt bè theo qui chuẩn, kích thước vạt củng mạc 4 × 4 mm, khoảng 50% chiều dày củng mạc.
- Áp Mitomycin C lên trên vạt củng mạc trước khi tạo vạt, nồng độ 0,4 mg/ml trên vạt củng mạc trong 3 phút rồi rửa sạch với khoảng 30 ml nước.
- Dùng kim 25G chọc vào tiền phòng tại vị trí ranh giới đường xám tiếp giáp với đường trắng, ngay dưới vạt củng mạc. Đường chọc này phải song song với bề mặt của mống mắt.
- Kiểm tra sự lưu thông của ống dẫn lưu bằng dung dịch Ringer Lactac.
- Đưa ống dẫn lưu mini-express được gắn trên một giá đỡ đặc biệt qua đường chọc của kim 25G. Khi thấy vị trí của mini-express thuận lợi thì bấm nút trên giá đỡ để giải phóng ống dẫn lưu.
- Kiểm tra vị trí, chức năng của ống dẫn lưu: trục của ống dẫn lưu phải song song với bề mặt mống mắt, đầu ống dẫn phải đặt tựa trên mống mắt và không bị mống mắt che lấp, cựa hãm trong áp vào mặt trong củng mạc, đĩa ống áp mặt ngoài củng mạc. Sau đó dùng fluorescein kiểm tra nếu thấy test Seidel (+) thì chứng tỏ đường dẫn lưu thủy dịch đã thông tốt.
- Khâu nắp củng mạc bằng 2 mũi chỉ 10/0 - Khâu đính kết mạc bằng 1 mũi chỉ 10/0
- Tiêm cạnh nhãn cầu bằng Gentamycin 80mg× ½ ml và Dexamethason 4mg × ½ ml.
1.Tạo vạt kết mạc 2. Áp MMC
3. Tạo vạt củng mạc 4. Chọc TP
5.Đặt ống dẫn lưu 6. Khâu củng mạc
7. Khâu kết mạc
2.2.4.3. Chăm sóc sau phẫu thuật - Uống kháng sinh từ 5 - 7 ngày.
- Uống thuốc giảm đau đường uống 1 - 2 ngày
- Tra kháng sinh từ 7 - 10 ngày, thuốc chống viêm corticoid, chống viêm nonsteroid 4 lần/ngày 4 tuần, sau đó 2 lần/ngày 4 tuần kế tiếp.
2.2.4.4. Theo dõi sau phẫu thuật
* Bệnh nhân được khám lại sau mổ 1 ngày, 1 tuần để đánh giá thị lực, nhãn áp, tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, tình trạng sẹo bọng, tình trạng ống dẫn lưu.
* Bệnh nhân được khám định kỳ sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng, 24 tháng.
- Đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, góc tiền phòng, đáy mắt.
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann - Đo thị lực nhìn xa có chỉnh kính
- Đo thị trường bằng máy Humphrey
- Đánh giá tình trạng sẹo bọng trên lâm sàng - Đánh giá tình trạng sẹo bọng trên siêu âm UBM - Đánh giá tình trạng ống dẫn lưu.
- Đếm số lượng tế bào nội mô giác mạc - Đánh giá các biến chứng
2.2.5. Các chỉ số, biến số nghiên cứu