Qui trình PTNSLN điều trị UTT tại Bệnh viện Việt Đức

2.2.2.1 Chỉ định PTNSLN với những u và nang trung thất có tiêu chí sau:

+ UTT dạng đặc trên CLVT có đường kính dưới 10cm và u không xâm

lấn vào mạch máu lớn, thực quản, khí quản…

+ Tất cả các trường hợp nang trung thất với các kích thước khác nhau.

2.2.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Đánh giá BN trước mổ: Các yếu tố liên quan tới chỉ định, chống chỉ định mổ và gây mê hồi sức nhằm làm giảm tối đa các biến chứng có thể xảy ra cũng như thành công của phương pháp.

Hoàn thành các thủ tục, hồ sơ bệnh án, xét nghiệm và các thăm dò cận lâm sàng đầy đủ.

Giải thích kỹ cho BN và gia đình về bệnh tật, nguy cơ xấu nhất có thể xảy ra, kinh phí... phục vụ cho phẫu thuật.

Ngoài các xét nghiệm nhằm chẩn đoán xác định bệnh, đánh giá tình trạng chức năng gan, thận, hô hấp, tim mạch … kể trên, mỗi BN trước mổ còn được yêu cầu làm một số việc sau đây nhằm cải thiện chức năng hô hấp, tình trạng nhược cơ trước mổ:

- Thực hiện thụt tháo trước hôm mổ. Vệ sinh răng miệng vì các vi khuẩn kị khí có thể là nguồn nhiễm khuẩn trung thất và các bệnh lý phổi khác.

- Trường hợp BN u tuyến ức có biểu hiện của nhược cơ phối hợp thì cho chẩn đoán xác định nhược cơ (test nhược cơ tại Bệnh viện Bạch Mai) và điều trị nội khoa nhược cơ ổn định. Trước khi đi mổ sẽ kiểm tra lại chức năng hô hấp để đảm bảo có thể gây mê phẫu thuật.

2.2.2.3 Trang thiết bị và dụng cụ

* Dụng cụ hình ảnh: Ống kính nội soi và hệ thống video.

- Ống kính nội soi: OKNS cứng có đường kính 10mm với góc nhìn 30⁰ hãng Karl Storz Endoscopy – America, Inc và OKNS có kích cỡ 5mm với góc nhìn 0⁰.

- Hệ thống video: Bộ ghi hình hay còn gọi là camera của hãng Karl Storz Endovision System và màn hình video có độ phân giải cao của hãng Sony

Electronics, Tokyo, Japan (hình 2.1).

Hình 2.1. Bộ ghi hình loại 3 chíp với nguồn sáng xenon sử dụng trong mổ

* Hệ thống đốt điện: Hệ thống đốt điện của hãng Valleylab Inc., Boulder, CA được dùng để đốt và cắt tương tự trong phẫu thuật mở.

* Dao siêu âm (Harmonic scalpel) của hãng Ethicon: Sử dụng trong PTNSLN điều trị UTT để phẫu tích các tổ chức cạnh u giàu mạch máu tân tạo nhỏ, nằm cạnh tim (hình 2.2).

Hình 2.2. Hình ảnh dao siêu âm sử dụng trong mổ

* Dụng cụ cắt-khâu tự động (stapling device, Endo-GIA) của Ethicon:

Dùng cắt nhu mô phổi khi UTT dính vào. Thường chia ra các loại cắt-khâu khác

nhau cho nhu mô phổi, KPQ hay mạch máu.

* Tờ-rô-ca: Các loại rô-ca được sử dụng trong nghiên cứu là loại tờ-rô-ca của phẫu thuật nội soi ổ bụng có đường bơm khí. Có những kích cỡ khác nhau như 5mm, 10mm hoặc 12mm phù hợp với OKNS và các dụng cụ nội soi chuyên dụng.

* Một số loại dụng cụ nội soi khác thuộc bộ phẫu thuật nội soi của hãng Karl Storz như đã được trình bày tại mục 1.7.2 như hệ thống hút – tưới rửa;

Kìm phẫu tích (dissector) và kẹp phẫu thuật (grasper); Kéo nội soi…

2.2.2.4 Kỹ thuật mổ

* Gây mê và đặt tư thế bệnh nhân

Sau khi đặt ống NKQ hai nòng, BN được đặt nằm nghiêng sang bên đối diện 45⁰ với UTT trước, trước - trên hay giữa hoặc 90⁰ với UTT sau, cố định BN vào bàn mổ nhằm mục đích giúp cho khoang gian sườn dãn rộng nhất có thể bằng cách kê một gối độn bên dưới ngực; người phụ ngoài giúp thay đổi tư thế bàn mổ theo yêu cầu phẫu thuật viên khi cần thiết.

*Vị trí của phẫu thuật viên và người phụ:

Tùy từng vị trí u trong trung thất mà người mổ có thể đứng phía sau BN nếu là UTT trước hoặc UTT giữa và đứng phía trước BN nếu là UTT sau.

Phụ mổ đứng cùng bên với phẫu thuật viên, y tá dụng cụ đứng bên đối diện (như hình 1.10).

* Các bước trong quá trình phẫu thuật

- Phẫu thuật theo trình tự: PTNSLN toàn bộ, nếu không thành công  PTNSLN hỗ trợ, nếu không thành công Chuyển mổ mở

- Thì đặt tờ-rô-ca:

Dựa theo nguyên tắc ‘tam giác mục tiêu’ như hình 1.12 của Sasaki [20].

Phân bố vị trí đặt các tờ-rô-ca có 4 kiểu cụ thể như sau như sau:

Kiểu I: Áp dụng với UTT nằm ở trung thất trên.

Vị trí đặt tờ-rô-ca:

+ Tờ-rô-ca đầu tiên tại khoang liên sườn V hoặc VI trên đường nách trước.

+ Tờ-rô-ca thứ 2 tại khoang liên sườn VII hoặc VIII trên đường nách sau.

+ Tờ-rô-ca thứ 3 tại khoang liên sườn III trên đường nách giữa.

Kiểu II: Áp dụng với UTT nằm phía trên của trung thất sau.

Vị trí đặt tờ-rô-ca:

+ Tờ-rô-ca đầu tiên tại khoang liên sườn VII, VIII trên đường nách trước.

+ Tờ-rô-ca thứ 2 đặt tại khoang liên sườn VIII hoặc IX trên đường nách sau.

+ Tờ-rô-ca thứ 3 tại khoang liên sườn IV trên đường nách giữa.

Kiểu III: Áp dụng với UTT nằm phía dưới của trung thất sau.

Vị trí đặt tờ-rô-ca:

+ Tờ-rô-ca đầu tiên đặt tại khoang liên sườn IV hoặc V trên đường nách trước hoặc đường nách giữa.

+ Tờ-rô-ca thứ 2 đặt tại khoang liên sườn VII hoặc VIII trên đường nách giữa hoặc đường nách trước.

+ Tờ-rô-ca thứ 3 đặt tại khoang liên sườn VIII hoặc IX trên đường nách sau.

Kiểu IV: Áp dụng với UTT nằm phía trên của trung thất trước hoặc ở màng ngoài tim.

Vị trí đặt tờ-rô-ca:

+ Tờ-rô-ca đầu tiên tại khoang liên sườn VI hoặc VII trên đường nách sau.

+ Tờ-rô-ca thứ 2 tại khoang liên sườn III hoặc IV trên đường nách sau.

+ Tờ-rô-ca thứ 3 tại khoang liên sườn III trên đường giữa đòn hoặc liên sườn VII trên đường nách trước.

- Thì phẫu tích và lấy u:

+ Với các khối UTT ‘đặc’, lớn (thường >5cm): dùng dao điện hoặc sử dụng dao siêu âm (Harmonic scalpel) phẫu tích toàn bộ diện u tiếp xúc với các thành phần trong trung thất, mạch máu nuôi u được kiểm soát chủ động bằng cặp cờ-líp bạc hoặc cờ-líp mạch máu chuyên dụng (haemolock). Có thể cắt từng phần khối u với các khối UTT sau. Những khối UTT nhỏ, không dính thường phẫu tích dễ dàng bằng dao điện hoặc dao siêu âm và lấy toàn bộ khối u.

+ Với các nang trung thất: Nang trung thất trước và giữa thường có lớp bóc tách rõ, dùng dao điện hoặc dao siêu âm phẫu tích toàn bộ. Trong trường hợp khối nang to, chọc hút bớt dịch trong nang sau đó phẫu tích lấy toàn bộ nang. Nang trung thất sau, trên (nang KPQ, nang bạch mạch, nang thần kinh) khi phẫu tích thông thường diện tiếp xúc với KPQ, mạch máu, lỗ tiếp hợp cột sống… rất khó bóc tách, để bảo tồn các thành phần này thì sẽ cắt phần lớn nang và để lại phần dính vào những bộ phận quan trọng nhưng sẽ dùng dao điện ở chế độ đốt phun bề mặt (spray coagulation) đốt toàn bộ mặt trong nang.

- Lấy bệnh phẩm ra khỏi lồng ngực: Bệnh phẩm sẽ được lấy ra khỏi lồng ngực bằng cách đưa vào một túi nilon.

+ UTT dạng “đặc” nhỏ và nang trung thất lấy bệnh phẩm qua lỗ tờ-rô-ca 10mm.

+ UTT dạng “đặc” lớn sẽ mở rộng chân tờ-rô-ca khoảng 3cm sau đó dùng kéo chuyên dụng cắt nhỏ bệnh phẩm và lấy dần u qua vết mổ này.