Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
- Bệnh nhân đến khám tại phòng khám khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp có đủ tiêu chuẩn sẽ được mời vào nghiên cứu.
- Bác sỹ trực tiếp hỏi bệnh, khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1). Bệnh nhân được làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng IgE toàn phần, test lẩy da với một số dị nguyên, đo nồng độ FENO, đo chức năng hô hấp, làm nghiệm pháp phục hồi phế quản, lấy máu phân tích gen FCER2 và CRHR1.
- Phân loại độ nặng của bệnh nhân: Phân loại theo GINA chia mức độ nặng của hen thành 4 bậc (Bảng 2.1). Phân loại này được sử dụng để xác định cách thức điều trị dự phòng hen cho bệnh nhân.
Bảng 2.1: Phân loại độ nặng của bệnh HPQ theo GINA [16]
Các mức độ
Triệu chứng hàng
ngày
Cơn cấp
Triệu chứng về đêm
FEV1 hoặc PEF (%theo dự
tính)
Dao động FEV1
hoặc PEF
HPQ BẬC 1 (Hen nhẹ ngắt quãng –
Intermittent)
< 1lần/tuần Nhẹ ≤ 2 lần/
tháng ≥80% <20%
HPQ BẬC 2 (Hen nhẹ dai dẳng – Mild Persistent)
> 1 lần/ tuần
< 1 lần/ngày
Có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ
>2 lần/
tháng ≥80% 20-30%
HPQ BẬC 3 (Hen vừa dai dẳng – Moderate
Persistent)
Hàng ngày Có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ
>1 lần/
tuần 60%-80% >30%
HPQ BẬC 4 (Hen nặng dai dẳng – Severe Persistent)
Hàng ngày
Thường xuyên Hạn chế hoạt động thể lực
Thường
xuyên <60% >30%
- Bác sỹ trực tiếp điều trị dự phòng cho bệnh nhân theo phác đồ của GINA và theo dõi bệnh nhân qua các tháng điều trị [16]:
Điều trị dự phòng:
+ Bệnh nhân HPQ bậc 1: theo dõi triệu chứng, dùng thuốc cắt cơn khi cần, không dùng thuốc dự phòng.
+ Bệnh nhân HPQ bậc 2 và 3 dự phòng theo phác đồ GINA sử dụng ICS đơn thuần:
Bậc 2: ICS liều thấp.
Bậc 3:
o Nếu chưa dự phòng bao giờ dùng CS liều trung bình.
o Nếu đã dự phòng CS liều trung bình trước đó: dùng dự phòng corticoid hít liều cao.
+ Bậc 4: Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm: tư vấn dự phòng ngoại trú hoặc nhập viện tùy tình trạng bệnh nhân (không dự phòng ICS đơn thuần được, phải dùng ICS kết hợp).
Liều corticosteroid dự phòng trong hen phế quản:
Liều khuyến cáo corticosteroid hít đơn thuần: fluticasone trong dự phòng hen ở trẻ em theo GINA như sau:
Bảng 2.2: Liều corticosteroid dự phòng trong hen phế quản theo GINA [29]
Tên thuốc
Liều thấp/ngày
(mcg)
Liều trung bình/ngày
(mcg)
Liềucao/ngày (mcg)
Trẻ từ 12 tuổi và người lớn
Fluticasone propionate (HFA) 100-250 >250-500 >500 Fluticasone propionate (DPI) 100-250 >250-500 >500 Trẻ từ 5 tuổi – 11 tuổi
Fluticasone propionate (HFA) 100-200 >200-500 >500 Fluticasone propionate (DPI) 100-200 >200-400 >400
DPI: dry powder inhaler: loại bột khô; HFA: hydrofluoroalkane propellant: loại có chất đẩy.
Trong nghiên cứu chúng tôi áp dụng liều thuốc theo hướng dẫn của GINA và chỉ sử dụng một thuốc corticosteroid dạng hít là Flixotide HFA (fluticasone propionate 125 mcg - có 125 mcg fluticasone trong một nhát xịt thuốc) của hãng GlaxoSmithKline.
Bệnh nhân lớn phối hợp tốt sẽ sử dụng thuốc trực tiếp, bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc phối hợp hít thuốc chưa tốt sẽ cho sử dụng buồng đệm. Cách xịt thuốc: Phụ lục 2.
Khám lại:
- Khám lại lần 1 (sau 1 tháng): Nếu bệnh nhân dùng corticoid liều cao thì khám lại sau 2 tuần để phát hiện tác dụng phụ của thuốc.
+ Đánh giá mức độ đáp ứng với corticosteroid: hen đã được kiểm soát hoàn toàn, một phần, chưa kiểm soát theo GINA (thầy thuốc đánh giá);
bảng kiểm ACT - kiểm soát hen (bệnh nhân và gia đình tự đánh giá).
+ Bệnh nhân ghi lại số lần và thời gian phải dùng thêm thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh.
+ Kiểm tra sự tuân thủ và cách dùng, liều lượng thuốc của của bệnh nhân. Nếu không đúng phác đồ, loại khỏi nghiên cứu.
Tư vấn điều trị tiếp sau khám lại lần 1:
+ Nếu bệnh nhân hen kiểm soát hoàn toàn, kiểm soát một phần: duy trì điều trị.
+ Nếu bệnh nhân hen không kiểm soát: tăng một bậc điều trị theo GINA.
- Khám lại lần 2 (sau 3 tháng): đánh giá tình trạng kiểm soát hen của bệnh nhân theo GINA và ACT, ghi lại số lần và thời gian phải dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, đo chức năng hô hấp, đo FENO và phân tích.
Ghi chú: HPQ: Hen phế quản, CNHH: Chức năng hô hấp, FENO: Nồng độ oxit nitrit khí thở ra, NC: Nghiên cứu, GINA: Chiến lược toàn cầu về phòng chống hen phế quản, SABA:
Nhóm chủ vận beta-2 tác dụng ngắn, ICS: Corticosteroid dạng hít.
Sơ đồ nghiên cứu
Mục tiêu 2 và 3:
Phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm bệnh nhân, đa
hình di truyền với mức độ đáp ứng thuốc Đáp ứng
Không đáp ứng
Trẻ HPQ mới hoặc chưa kiểm soát
Khai thác tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, huyết học, FENO, đo CNHH, test lẩy da, phân tích gen FCER2 và CRHR1. Đồng ý tham gia NC
HPQ bậc 1 HPQ bậc 2 HPQ bậc 3 HPQ bậc 4
Kiểm soát hen theo phác đồ GINA ICS đơn thuần + SABA khi cần
Đánh giá mức độ đáp ứng thuốc Triệu chứng lâm sàng, mức độ kiểm soát, CNHH, FENO, liều ICS sau 1 tháng, 3 tháng
Mục tiêu1:
Kiểu hình hen
2.2.4. Đánh giá đáp ứng thuốc corticosteroid