PHỤ LỤC III
4. Subject to the following conditions:
* The consignment will be exported through the port of: ...
* The consignment may not be delivered by post.
* This authorization is not transferable.
* Validity period: ...
* Valid for one shipment only, partial shipments prohibited.
* The Licence holder is subject to observance to the current regulations related to management, import, export, distribution and supplies of drug, as well as the requirement of Vietnamese Laws and International Conventions and Agreement to which Vietnam is signatory or participatory.
Attn.
- ……;
- ……;
- DAV (02 copies).
Ha Noi,
Minister
Mẫu số 12
BỘ Y TẾ
--- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---Số: /
V/v xuất khẩu thuốc/nguyên liệu làm thuốc
Hà Nội, ngày tháng năm
Kính gửi: (Tên cơ sở xuất khẩu).
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số …... ngày ... của cơ sở ...;
Căn cứ ………, Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Đồng ý để cơ sở được xuất khẩu……… khoản tại Đơn hàng số ... ngày .... Đơn hàng gồm ...
trang, ... khoản có đóng dấu xác nhận của Bộ Y tế.
Thuốc/nguyên liệu làm thuốc chỉ dùng để xuất khẩu theo…, không lưu hành tại Việt Nam. Cơ sở phải chịu trách nhiệm về chất lượng, độ an toàn và sở hữu trí tuệ của thuốc/nguyên liệu làm thuốc xuất khẩu tại thị trường nhập khẩu.
(Nội dung quản lý quy định tại Nghị định tương ứng với loại thuốc, nguyên liệu làm thuốc xuất khẩu).
Giấy chứng nhận sản phẩm dược/Giấy chứng nhận lưu hành tự do của thuốc xuất khẩu được đính kèm Công văn này (đối với trường hợp cơ sở xuất khẩu có đề nghị cấp giấy chứng nhận này).
Cơ sở phải thực hiện theo đúng các quy định hiện hành về xuất nhập khẩu thuốc và các quy định về Dược có liên quan.
Đơn hàng có giá trị ... kể từ ngày ký.
Bộ Y tế thông báo để cơ sở biết và thực hiện.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu VT, ...
BỘ TRƯỞNG
Certificate No: MINISTRY OF HEALTH VIETNAM DRUG ADMINISTRATION Certificate Of a Pharmaceutical Product
(This certificate conforms to the format recommended by the World Health Organization) Exporting (certifying) country: Viet Nam
Importing (requesting) country:
Proprietary Names (if applicable) and dosage form:
Active Ingredie
nt ( s ) and amount ( s) per unit dose:
1. Is this product licensed to be placed on the market for use in the exporting country? If yes, complete Box A, if no, complete Box B.
A. Product licence holder: B
Address: Applicant for certificate:
Tel:
Status of licence holder: Status of applicant:
Number of product licence and date of issue:
Date: Date of review:
The name and address of manufacturer producing the dosage form: Why is authorization lacking?
Address:
Tel:
Is an approved technical summary appended? Yes □ no □ not required □ not requested □ under consideration □ refused □
Is the attached product information complete and consonant with the licence?
yes □ no □ not provided □
Applicant for certificate if different from the licence holder:
2. Does the certifying authority arrange for the periodic inspcetion of the manufacturing plant in which the dosage form is produced? yes □ no
□ If no, proceed to question 3.
Periodicity of routine inspection (years):
Has the manufacturer of this type of dosage form been inspected: yes □ no □ Do the facilities and operations conforms GMP as recommend by the World Health Organization yes □ no □
3.Does the information submitted by the applicant satisfy the certifying authority on all aspects of the manufacture of the product undertaken by another party?
yes □ no □ if no, explain: □
Address of the certifying authority:
Ministry of Health Vietnam Drug Administration
138A - Giang Vo - Ha Noi - Viet Nam
Name of authorized person:
Signature:
Stamp and date:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Bộ Y tế
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Ministry of Health
GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH TỰ DO FREE SALE CERTIFICATE BỘ Y TẾ CHỨNG NHẬN:
Ministry of Health of Vietnam certifies:
Nhà máy sản xuất dược phẩm:
The pharmaceutical manufactuer:
Địa chỉ:
Address:
Được sản xuất và lưu hành trên lãnh thổ Việt Nam sản phẩm dược sau:
Has been authorized to legally manufacture and trade in whole territory of Vietnam the folloing pharmaceutical product:
TÊN THUỐC Name of product:
HOẠT CHẤT CHÍNH Active ingredient (s):
ĐÓNG GÓI Packaging:
TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG: Specification:
HẠN DÙNG: Shelf-life:
SỐ ĐĂNG KÝ: Registration number:
BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ: Which was approved in the decision:
GIẤY PHÉP CÓ GIÁ TRỊ ĐẾN NGÀY: This certificate is valid until:
Name of authorized person
Mẫu số 13
BỘ Y TẾ
--- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---Số: ………/……..
V/v xuất khẩu dược liệu/thuốc cổ truyền
Hà Nội, ngày tháng năm
Kính gửi: (Tên cơ sở xuất khẩu).
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số ... ngày ... của cơ sở ...;
Căn cứ………;
Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Đồng ý để cơ sở được xuất khẩu ... khoản tại Đơn hàng số ….. ngày .... Đơn hàng gồm ...
trang, ... khoản có đóng dấu xác nhận của Bộ Y tế.
Cơ sở phải chịu trách nhiệm về chất lượng, độ an toàn của dược liệu/thuốc cổ truyền và sở hữu
trí tuệ đối với thuốc cổ truyền (không bao gồm vị thuốc cổ truyền) tại thị trường nhập khẩu.
Cơ sở phải thực hiện theo đúng các quy định hiện hành về xuất nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc, các quy định về dược có liên quan.
Cơ sở phải thực hiện theo đúng các quy định về Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm và kiểm dịch y tế biên giới và các quy định khác của pháp luật (đối với trường hợp xuất khẩu dược liệu).
Đơn hàng có giá trị .... kể từ ngày ký
Bộ Y tế thông báo để cơ sở biết và thực hiện.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu VT, ...
BỘ TRƯỞNG
Mẫu số
14
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU
--- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---Số: ………..……..
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC ĐƯỢC PHÉP XUẤT KHẨU KHÔNG CẦN GIẤY PHÉP CỦA BỘ Y TẾ THEO QUY ĐỊNH TẠI KHOẢN 5 ĐIỀU 60 CỦA LUẬT DƯỢC ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP CƠ SỞ CÓ NHU CẦU CẤP GIẤY PHÉP
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu: .……….……….……….……….……….………
Địa chỉ: .……….……….……….……….……….……….……….………
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các thuốc
/nguyên liệu làm thuốc sau:
STT Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói/Tên nguyên liệu làm thuốc xuất khẩu (1)
Hoạt chất (2), hàm lượng/nồng độ (3)
Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu
Đơn vị tính Số lượng Tên cơ sở sản xuất -Tên nước sản xuất
Tên cơ sở nhập khẩu - Tên nước
nhập khẩu 1
2
□ Cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp CPP (hoặc FSC) cho thuốc tại khoản số .... (4)
BỘ Y TẾ
Chấp thuận đơn hàng xuất khẩu gồm…….. trang…….. khoản kèm theo Công văn số……./……… ngày ……. tháng ……. năm …….. của Bộ Y tế
Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm ……..
BỘ TRƯỞNG
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
(1) Đối với dược liệu ghi tên dược liệu và bộ phận dùng. Tên dược liệu gồm tên tiếng Việt kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu ghi thêm dạng bào chế.
(2) Đối với thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền: ghi tên dược liệu, bán thành phẩm dược liệu và bộ phận dùng. Tên dược liệu gồm tên tiếng Việt kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu ghi thêm dạng bào chế.
(3) Đối với nguyên liệu làm thuốc: ghi tiêu chuẩn chất lượng.
(4) Bộ Y tế chi cấp CPP hoặc FSC nếu cơ sở có chọn nội dung này. Cơ sở cần ghi rõ đề nghị cấp CPP hay FSC. Trường hợp theo yêu cầu của nước nhập khẩu, có thể xác nhận thêm các nội dung so với CPP mẫu và FSC mẫu.
Mẫu số 15 TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
--- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---Số: ………..……..
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU VẮC XIN/SINH PHẨM/ THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM Kính gửi: Bộ Y tế.
(Tên cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép nhập khẩu các thuốc (loại thuốc nhập khẩu (2) hoặc mục đích nhập khẩu (3)) theo quy định tại Điều ………..(4)……… Nghị định số ………… như sau:
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói
Hoạt chất, hàm lượng/nồng
độ
Đơn vị tính Số lượng
Hạn dùng
(5)
Tiêu chuẩn
chất lượng Chỉ định Tên cơ sở sản xuất - Tên nước
sản xuất
Tên cơ sở sở hữu giấy phép lưu hành trên Giấy chứng nhận sản
phẩm dược
Tên cơ sở cung cấp thuốc: (chỉ áp dụng đối với trường hợp nhập khẩu thuốc sử dụng cho mục đích cấp cứu, chống độc hoặc vắc xin dùng cho một số trường hợp đặc biệt theo quy định tại Điều 68 của Nghị định số……….)
BỘ Y TẾ
Chấp thuận đơn hàng xuất khẩu gồm…….. trang ……..khoản kèm theo Công văn số……./……… ngày ……. tháng ……. năm …….. của Bộ Y tế
Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm ……..
BỘ TRƯỞNG
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
(1) Thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất; lập đơn hàng nhập khẩu theo mẫu số 16.
(2) Điền loại thuốc nhập khẩu phù hợp;
- Có chứa dược chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
- Có chứa dược chất đã có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam nhưng đáp ứng đủ nhu cầu điều trị - Có chứa dược liệu chưa được sử dụng làm thuốc tại Việt Nam
- Có chứa dược liệu đã được sử dụng làm thuốc tại Việt Nam nhưng chưa đáp ứng đủ nhu cầu điều trị - Thuộc Danh mục thuốc hiếm
- Thuốc có tên cùng tên thương mại, thành phần hoạt chất, hàm lượng hoặc nồng độ, dạng bào chế với biệt dược gốc có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
(3) Điền mục đích nhập khẩu phù hợp:
- Đáp ứng nhu cầu cấp bách cho quốc phòng, an ninh, phòng, chống dịch bệnh, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa - Đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt
- Phục vụ cho chương trình y tế của Nhà nước
- Làm mẫu kiểm nghiệm/nghiên cứu khoa học/thử nghiệm lâm sàng/đánh giá sinh khả dụng/tương đương sinh học (4) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức nhập khẩu
(5) Đối với thuốc phóng xạ: không yêu cầu.
Mẫu số
16
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
---CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---Số: ………..……..
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN/THUỐC HƯỚNG THẦN/THUỐC TIỀN CHẤT/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT
CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở nhập khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .……….……….……….……….
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .……….……….……….………
(Tên cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép nhập khẩu các thuốc (loại thuốc nhập khẩu (2) hoặc mục đích nhập khẩu (3)) theo quy định tại Điều ....(4)…… Nghị định số………
như sau:
Tên thuốc, dạng bào
chế, quy cách đóng
gói
Hoạt chất, hàm lượng/
nồng độ Đơn
vị tính
Số lượng
Tên nguyên liệu phải kiểm soát
đặc biệt
Tổng số khối lượng nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt tính
ra gam
Hạn dùng
Tiêu chuẩn
chất lượng
Chỉ định
Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất -Tên nước sản xuất
Tên và địa chỉ cơ sở xuất khẩu
-Tên nước xuất khẩu
Tên cơ sở sở hữu giấy phép lưu hành trên Giấy chứng nhận sản phẩm dược - Tên
nước
Cửa khẩu dự định sẽ nhập khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng): .……….……….……….………..
Tên cơ sở cung cấp thuốc: (chỉ áp dụng đối với trường hợp nhập khẩu thuốc sử dụng cho mục đích cấp cứu, chống độc theo quy định tại Điều 68 của Nghị định số………)
Nơi nhận:
- Bộ Y tế - Lưu tại đơn vị
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền (Ký tên, đóng dấu)
(1) Điền loại thuốc nhập khẩu phù hợp;
- Có chứa dược chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
- Có chứa dược chất đã có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam nhưng đáp ứng đủ nhu cầu điều trị - Thuộc Danh mục thuốc hiếm
- Thuốc có tên cùng tên thương mại, thành phần hoạt chất, hàm lượng hoặc nồng độ, dạng bào chế với biệt dược gốc có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
(2) Điền mục đích nhập khẩu phù hợp:
- Đáp ứng nhu cầu cấp bách cho quốc phòng, an ninh, phòng, chống dịch bệnh, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa - Đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt
- Phục vụ cho chương trình y tế của Nhà nước
- Làm mẫu kiểm nghiệm/nghiên cứu khoa học/thử nghiệm lâm sàng/đánh giá sinh khả dụng/tương đương sinh học (3) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức nhập khẩu
Mẫu số 17
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
--- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---Số: ………..……..
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC DƯỢC LIỆU/THUỐC CỔ TRUYỀN CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM Kính gửi: Bộ Y tế.
(Tên cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép nhập khẩu các thuốc (loại thuốc nhập khẩu (2) hoặc mục đích nhập khẩu (3)) theo quy định tại Điều ………...(4)……… Nghị định số ………
như sau:
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng
gói
Tên dược liệu (4), bộ phận
dùng (5)
Đơn vị tính
Số lượng
Hạn dùng
Tiêu chuẩn chất lượng
Chỉ định
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước
sản xuất
Tên cơ sở sở hữu giấy phép lưu hành trên Giấy chứng nhận sản phẩm dược
(6)
Tên cơ sở cung cấp thuốc: (chỉ áp dụng đối với trường hợp nhập khẩu thuốc sử dụng cho mục đích cấp cứu, chống độc theo quy định tại Điều 68 của Nghị định số……….)
BỘ Y TẾ
Chấp thuận đơn hàng xuất khẩu gồm…….. trang……..khoản kèm theo Công văn số……./……… ngày ……. tháng ……. năm …….. của Bộ Y tế
Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm ……..
BỘ TRƯỞNG
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền (Ký tên, đóng dấu)
(1) Điền loại thuốc nhập khẩu phù hợp;
- Có chứa dược chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
- Có chứa dược chất đã có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam nhưng đáp ứng đủ nhu cầu điều trị - Thuộc Danh mục thuốc hiếm
- Thuốc có tên cùng tên thương mại, thành phần hoạt chất, hàm lượng hoặc nồng độ, dạng bào chế với biệt dược gốc có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
(2) Điền mục đích nhập khẩu phù hợp:
- Đáp ứng nhu cầu cấp bách cho quốc phòng, an ninh, phòng, chống dịch bệnh, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa - Đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt
- Phục vụ cho chương trình y tế của Nhà nước
- Làm mẫu kiểm nghiệm/nghiên cứu khoa học/thử nghiệm lâm sàng/đánh giá sinh khả dụng/tương đương sinh học (3) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức nhập khẩu
(4) Ghi tên tiếng Việt kèm tên khoa học. Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên koa học.
(5) Đối với bán thành phẩm dược liệu, ghi dạng bào chế.
(6) Đối với vị thuốc cổ truyền: không bắt buộc ghi nội dung này.
Mẫu số
18
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
---CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---Số: ………..……..
BÁO CÁO KẾT QUẢ KINH DOANH THUỐC GÂY NGHIỆN/THUỐC HƯỚNG THẦN/THUỐC TIỀN CHẤT/THUỐC PHÓNG XẠ/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI
HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT/THUỐC TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ CẤM TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Kỳ báo cáo: từ ngày ……… đến ngày……….
)
STT
Tên thuốc, hàm lượng/
nồng độ, dạng bào chế, quy cách đóng
gói
Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu
Đơn vị tính
Số lượng tồn kho cuối kỳ
báo cáo trước
Số lượng nhập khẩu trong kỳ báo
cáo
Số lượng xuất trong kỳ
báo cáo
Số lượng hao hụt (hỏng, vỡ, hết hạn dùng)
Tồn kho cuối kỳ
báo cáo Ghi chú
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) = (5) + (6)
-(7)-(8) (10)
Tài liệu kèm theo:
- Báo cáo chi tiết về số lượng hao hụt (nếu có).
- Danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng, số lượng thuốc mua trong kỳ báo cáo từ cơ sở nhập khẩu.
Nơi nhận:
- Bộ Y tế;
- Lưu tại cơ sở.
Người lập báo cáo ………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số
19
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
--- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---Số: ………..……..
DANH MỤC VẮC XIN/SINH PHẨM/THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi: (Tên cơ sở nhập khẩu).
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .……….……….……….……….……….………
Địa chỉ:: .……….……….……….……….……….………..
Số giường bệnh: .……….……….……….……….……….………..
Để đáp ứng đủ thuốc phục vụ công tác khám chữa bệnh, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đề nghị (tên cơ sở nhập khẩu) nhập khẩu các thuốc sau để cung cấp cho nhu cầu điều
trị của cơ sở:
STT Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói
Hoạt chất, hàm lượng/
nồng độ Đơn vị tính Số lượng Chỉ định Tên nhà sản xuất - Tên nước sản xuất 1
2
(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) cam kết sử dụng các thuốc trên đúng mục đích, đúng đối tượng, đúng chỉ định theo các quy định hiện hành.
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên,đóng dấu)
(1) Thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất: lập danh mục theo Mẫu số 20.
Mẫu số
20
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
--- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---Số: ………..……..
DANH MỤC THUỐC GÂY NGHIỆN/THUỐC HƯỚNG THẦN/THUỐC TIỀN CHẤT/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT CHƯA CÓ
GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT Kính gửi: (Tên cơ sở nhập khẩu).
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .……….……….……….……….……….………
Địa chỉ:: .……….……….……….……….……….………..
Số giường bệnh: .……….……….……….……….……….………..
Để đáp ứng đủ thuốc phục vụ công tác khám chữa bệnh, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đề nghị (tên cơ sở nhập khẩu) nhập khẩu các thuốc sau để
cung cấp cho nhu cầu điều trị của cơ sở:
STT Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói
Hoạt chất, hàm
lượng/nồng độ Đơn vị tính Số
lượng
Tên nguyên liệu phải kiểm soát
đặc
biệt-Tổng số khối lượng nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt
tính ra gam
Chỉ
định Tên nhà sản xuất -Tên nước sản xuất 1
2 3
(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) cam kết sử dụng các thuốc trên đúng mục đích, đúng đối tượng, đúng chỉ định theo các quy định hiện hành.
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên,đóng dấu)
Mẫu số
21
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
---CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---Số: ………..……..
DANH MỤC THUỐC DƯỢC LIỆU/THUỐC CỔ TRUYỀN CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi: (Tên cơ sở nhập khẩu).
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .……….……….……….……….……….………
Địa chỉ: .……….……….……….……….……….………..
Để đáp ứng đủ thuốc phục vụ công tác khám chữa bệnh, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đề nghị (tên cơ sở nhập khẩu) nhập khẩu các thuốc sau để cung cấp cho nhu cầu điều trị của cơ sở: