TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Bệnh lý DDĐTMN được mô tả từ cuối thế kỷ 19 bởi Steinheil nhưng kể từ khi ra đời của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp mạch Seldinger (1953) và cắt lớp vi tính (1971) thì bệnh lý này mới được biết đến một cách rõ ràng hơn. Cho đến nay, sự phát triển về các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể được chia làm hai nhóm: chẩn đoán hình ảnh động học và chẩn đoán hình ảnh tĩnh. Chẩn đoán hình ảnh động học bao gồm chụp DSA, chụp CLVT 4D, chụp CHT động học. Nhìn chung các phương tiện chẩn đoán hình ảnh động học của CLVT và CHT cho đến nay vẫn đang được nghiên cứu áp dụng, chưa thể thực hiện hệ thống.

Trong các phương tiện thăm dò không xâm lấn thì chụp CLVT động mạch não có ưu điểm nhiều hơn CHT trong việc phân tích các đặc điểm của cấu trúc mạch trong ổ dị dạng, đặc biệt trong điều kiện cấp cứu [6]. Trong một nghiên cứu hồi cứu 125 bệnh nhân DDĐTMN được chụp CLVT động mạch não, DSA, xung mạch TOF (máy 1.5 tesla). CLVT động mạch não có độ nhạy 90% phát hiện DDĐTMN so với chụp DSA trong khi với xung mạch TOF trên máy 1.5 tesla độ nhạy đạt 74% phát hiện DDĐTMN. Ngoài ra, CLVT động mạch tốt hơn TOF 1.5 tesla trong phát hiện phình động mạch nuôi (90% độ nhạy so với 31% độ nhạy của TOF) và phát hiện phình trong nidus của ổ dị dạng (83% so với 0% độ nhạy) [3].

Về điều trị nút mạch với PHIL, do PHIL mới được cho phép sử dụng ở Mỹ từ năm 2016 nên các nghiên cứu trước năm 2016 công bố thường là các nghiên cứu trên mô hình hoặc trên động vật [10, 11]. Sau khi được cơ quan dược phẩm và thuốc của Mỹ cho phép thực hiện trên người năm 2016, một số

báo cáo về PHIL ở các bệnh nhân thông động mạch màng cứng, DDĐTMN

cho thấy tính an toàn và hiệu quả cao [12, 71]. Cho đến nay, chúng tôi chưa tìm được một nghiên cứu nào đã công bố với số lượng lớn bệnh nhân, tuy nhiên các nghiên cứu áp dụng PHIl trong nút DDĐTMN đang được tiến hành với cỡ mẫu lớn ở một số trung tâm ở châu Âu, Mỹ đang được tiến hành với mục đích đánh giá mức độ an toàn và hiệu quả của PHIL trên một cộng đồng rộng hơn.

1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước

Về chẩn đoán bệnh, năm 1997, phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền được áp dụng tại bệnh viện Bạch Mai và sau đó là sự ra đời của máy chụp CLVT đa dãy đã tạo ra bước đột phá trong chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não ở nước ta. Cùng với sự phát triển của công nghệ là các công trình nghiên cứu sâu về lâm sàng, hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch não của Dư Đức Chiến, Lê Văn Thính (2003), Phan Văn Đức (2005), Phạm Hồng Đức (2008)…[23, 72, 73, 74].

Về điều trị, từ khi ra đời chụp mạch não và chụp CLVT ở nước ta, việc điều trị DDĐTMN mới bắt đầu phát triển. Năm 1998, Lê Hồng Nhân và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật cho 43 trường hợp DDĐTMN trên lều tại bệnh viện Việt Đức [75]. Năm 2009, Lê Hồng Nhân báo cáo kết quả nghiên cứu sau mổ cho 84 bệnh nhân cũng đã cho kết quả khả quan 82,5% (cải thiện về lâm sàng và lấy hết ổ dị dạng) [76]. Điều trị bằng can thiệp nội mạch được thực hiện đầu tiên ở nước ta năm từ đầu năm 2000 tại bệnh viện Bạch Mai.

Báo cáo đầu tiên của các Dư Đức Chiến nghiên cứu 35 bệnh nhân nút DDĐTMN bằng histoacryl có tỷ lệ tắc hoàn toàn ổ dị dạng 14% (n=5) [74].

Sau đó Phạm Hồng Đức và cộng sự báo cáo một loạt các nghiên cứu về nút mạch DDĐTMN, điển hình như kết quả nút mạch cho 150 bệnh nhân thấy tỷ

lệ tắc khỏi hoàn toàn là 29% (44/150) [77]. Cũng theo tác giả này nhận xét, các yếu tố tiên lượng nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng là: ổ dị dạng có kích thước nhỏ dưới 3cm, có < 3 cuống động mạch nuôi, vi ống thông có thể vào sát ổ dị dạng và tỷ lệ pha Histoacryl với Lipiodol hợp lý theo đặc điểm của ổ dị dạng [23, 77].

Ở nước ta, Onyx được sử dụng từ năm 2005 cho bệnh lý DDĐTMN và một số bệnh nhân thông động mạch – màng cứng (FD). Năm 2010, báo cáo đầu tiên về sử dụng Onyx của Vũ Đăng Lưu và cộng sự cho bệnh lý thông động mạch – màng cứng trên 15 bệnh nhân [78]. Đánh giá kết quả điều trị bước đầu tại Việt Nam về sử dụng Onyx vào năm 2014 cho bệnh lý DDĐTMN, Phạm Hồng Đức và cs báo cáo kết quả nút mạch DDĐTMN bằng Onyx cho 40 bệnh nhân thuộc nhóm vỡ và chưa vỡ [79]. Năm 2017, Nguyễn Hữu An đánh giá kết quả của điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ hoặc nguy cơ cao bằng nút mạch tiền phẫu [80]. Hiện nay, việc cập nhật liên tục và giao lưu chặt chẽ với các hội can thiệp mạch não trên thế giới và trong khu vực… đã giúp cho ứng dụng nhanh chóng những kỹ thuật và vật liệu mới nhất trên thế giới vào Việt Nam. PHIL xuất hiện trên thị trường thế giới từ năm 2014 thì cũng đồng thời có mặt ở Việt Nam vào cuối năm 2014. Hiện nay, sau 5 năm sử dụng vật liệu tắc mạch mới PHIL chưa có nghiên cứu nào áp dụng vật liệu này ở Việt Nam.

Ngoài ra, việc chỉ định điều trị DDĐTMN ở Việt Nam gần đây cũng đã có sự thay đổi từ khi nghiên cứu ARUBA (2014) được công bố. Chỉ định điều trị chủ yếu những dị dạng mạch đã vỡ hoặc nguy cơ vỡ cao thay vì những ổ dị dạng lớn như trước kia. Việc kết hợp các chuyên khoa trong điều trị DDĐTMN gần đây cũng phổ biến hơn, đặc biệt là điều trị nút mạch tiền

phẫu. Năm 2017, Nguyễn Hữu An và cs báo cáo về kết quả điều trị phối hợp nút mạch với phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân DDĐTMN đã vỡ và chưa vỡ kết quả tắc khỏi hoàn toàn ổ dị dạng bằng phối hợp hai phương pháp là 97%

[80]. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu các câu hỏi hiện nay trong điều trị DDĐTMN: chỉ định điều trị khi nào? Khi nào nút mạch? Khi nào mổ đơn thuần? khi nào phối hợp nút mạch với phẫu thuật? vai trò của nút mạch trong chiến lược điều trị DDDD?