Tổn thương phổi kẽ

Nồng độ N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT- proBNP) cũng có tương quan đáng kể với huyết động, ngay cả khi siêu âm tim bình thường. Nồng độ NT-proBNP tăng trên 3 lần giới hạn trên của mức bình thường có thể nghĩ đến TAĐMP [111]. Nồng độ NT-proBNP có thể tiên đoán sự phát triển TAĐMP ở bệnh nhân XCBHT và đây là xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn và có thể là một công cụ sàng lọc hấp dẫn cùng với các thông số khác [112].

Nghi ngờ có TAĐMP khi chức năng phổi có giảm DLCO dưới 60% giá trị lý thuyết trong trường hợp không có TTPK lan tỏa và nếu DLCO bình thường (> 80% giá trị lý thuyết) có thể loại trừ TAĐMP. Có ý kiến cho rằng, theo thời gian, giảm DLCO là yếu tố tin cậy dự đoán sự phát triển tiếp theo của TAĐMP.

Tỷ lệ FVC/DLCO ≥1,4 có thể dự đoán chính xác TAĐMP [11]. Vì vậy, hội khớp học Mỹ (ACR) đề nghị sàng lọc có hệ thống TAĐMP bằng siêu âm tim và thăm dò chức năng phổi được thực hiện ít nhất hàng năm trên tất cả các bệnh nhân XCBHT như một phương pháp phát hiện sớm TAĐMP [110].

Tăng áp động mạch phổi sẽ tiến triển tăng dần với tiên lượng rất xấu. Ở bệnh nhân XCBHT, nguyên nhân tử vong do TAĐMP chiếm 30% các ca tử vong và nếu không được điều trị, thời gian sống trung bình có thể chỉ 1 năm sau chẩn đoán. Những tiến bộ mới trong kỹ thuật chẩn đoán và sự xuất hiện các phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng giúp phát hiện bệnh sớm hơn, do đó điều trị hiệu quả hơn. Phần lớn bệnh nhân XCBHT được chẩn đoán TAĐMP muộn, với hơn 2/3 số bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc IV (theo phân loại suy tim của hội tim mạch Hoa Kỳ và phân loại của tổ chức y tế thế giới), tại thời điểm chẩn đoán [11].

tác giữa các quá trình này dẫn đến rối loạn hoạt hóa nguyên bào sợi và không kiểm soát được quá trình tu sửa của chất cơ bản ngoại bào, dẫn tới tăng lắng đọng xơ ở lưới protein ngoại bào do tương tác giữa tế bào nội mô, tế bào đơn nhân (lymphocyte và monocyte), nguyên bào sợi trong tình trạng mạch máu bị hoạt hóa quá mức và mô thiếu oxy [7], [113].

Mặc dù trình tự chính xác của các triệu chứng là không rõ ràng, viêm mạn tính có thể là phản ứng từ một chấn thương không rõ, được cho là đóng vai trò quan trọng trong quá trình xơ hóa [113]. Nghiên cứu dịch rửa phế quản cho thấy có dấu ấn gen phù hợp với sự gia tăng của chemokine và thụ thể của chemokine liên quan đến việc tập hợp các tế bào lympho T và kích hoạt đại thực bào mạn tính, tương tác với tế bào TCD8+ chủ yếu ủng hộ quá trình tiền xơ thông qua cytokine của Th2 là IL-4 và IL-5. Phân tích protein đã khẳng định cytokine Th2 chiếm ưu thế trong dịch rửa phế quản của bệnh nhân XCBHT. Tổn thương vi mạch máu và tế bào nội mô được xem là các yếu tố khởi đầu dẫn đến tăng sản xuất thrombin, endothelin-1, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và phân tử kết dính, do đó gây viêm [8]. Một nghiên cứu về mô phổi qua khám nghiệm tử thi, cho thấy sự hình thành quá mức các mao mạch phế nang hình dạng không đều với sự gia tăng số lượng các tế bào nội mô trong giai đoạn đầu của xơ hóa phổi. Tuy nhiên, phân tích hồi quy thấy có hiện tượng phân phối lại mạch máu từ các khoảng trống khí ở các vùng có xơ hóa phổi. Mặc dù tổn thương mạch máu gần như chắc chắn có trước xơ, nhưng chuỗi các sự kiện và tương tác với tự miễn dịch không rõ ràng. Có ý kiến cho rằng, tổn thương vi mạch máu gây ra viêm và tự miễn dịch, do đó nó có vai trò trực tiếp và gián tiếp trong kích hoạt nguyên bào sợi, đây chính là chìa khóa cho sự phát triển xơ hóa [7].

Nguyên bào sợi ở phổi có vai trò chính khi chúng được kích hoạt và sản xuất các trung gian ở lưới ngoại bào gây ra viêm, xơ hóa. Nguyên bào sợi có thể biệt hóa thành các tế bào với tính năng trung gian giữa nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn, gọi là cơ xơ hóa (myofibroblast) [8]. Đây là kết quả của tăng tổng hợp

collagen quá mức của sợi actin - α của cơ trơn. Các nhà khoa học đã chứng minh nguyên bào sợi ở phổi của bệnh nhân XCBHT sản xuất protein ngoại bào nhiều hơn, bao gồm cả collagen I, co bóp nhiều hơn và tăng đáp ứng với các kích thích chết theo chương trình so với nguyên bào sợi bình thường [7],[12].

Hiện chưa rõ các yếu tố môi trường và di truyền có thể đóng góp vào sự phát triển của TTPK trong XCBHT. Bằng chứng cho thấy trào ngược dạ dày thực quản có thể đóng góp vào việc khởi phát hoặc tiến triển của bệnh, mặc dù vai trò chính xác của trào ngược vẫn chưa được hiểu rõ [8],[12].

Tự kháng thể cổ điển được gặp nhiều nhất ở XCBHT là kháng thể kháng Scl-70, được chứng minh luôn gắn liền với xơ hóa phổi. Gần một nửa bệnh nhân XCBHT bị xơ hóa phổi có kháng thể Scl-70 dương tính, ngược lại, hầu hết bệnh nhân (>85%) với Scl -70 dương tính có xơ hóa phổi [7],[111]. Một nghiên cứu gần đây về các dưới nhóm của yếu tố dạng thấp trong XCBHT, phát hiện rằng kháng thể IgA -RF cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có TTPK (56% so với 26% bệnh nhân không có TTPK) [114].

Chẩn đoán hình ảnh: Chụp CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao là nhạy nhất và đặc hiệu cho chẩn đoán và đánh giá đặc điểm của từng loại TTPK trong XCBHT. CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao phát hiện bất thường ở 90% bệnh nhân XCBHT [115],[116],[117]. Trên hình ảnh CLVT thấy một trong hai tổn thương chiếm ưu thế: tổn thương dạng kính mờ hoặc phối hợp giữa tổn thương dạng kính mờ và dạng lưới nốt. Ở giai đoạn sớm của bệnh, dấu hiệu kính mờ nổi bật ở vùng đáy ngoại vi và sau đó tiến triển dần đến tổn thương dạng lưới. Xơ hóa dạng tổ ong thường gặp ở bệnh nhân XCBHT lan tỏa hơn bệnh nhân XCBHT hạn chế và CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao là cần thiết để chẩn đoán phân biệt. Tổn thương kính mờ trên CLVT phổi có thể đại diện cho một trong hai thay đổi viêm hoặc xơ hóa. Mặc dù không thể phân biệt xơ hoặc viêm một cách chắc chắn trên CLVT, nhưng gợi ý thành lập xơ bao gồm tổn thương

hỗn hợp lưới, kính mờ và sự hiện diện của giãn phế quản. Chụp CLVT còn được sử dụng để dự đoán và đánh giá đáp ứng điều trị [92].

Hình 1.12: Chụp CLVT lồng ngực và thăm dò CN phổi để theo dõi TTPK [116]

Các loại tổn thương trên chụp CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao [92]:

- Tổn thương dạng kính mờ vùng đáy phổi được cho là có liên quan chặt chẽ với quá trình viêm.

- Xơ phổi, dày tổ chức kẽ, lưới, co kéo giãn phế quản thường ở cả 2 bên phổi và tập trung ở vùng đáy phổi.

- Tổn thương nang dạng tổ ong (nang chứa đầy khí và dày vách nang), tổn thương thường ở cả 2 bên phổi, không đồng nhất, hay gặp ở vùng ngoại vi, dưới màng phổi và vùng đáy phổi.