Chương 1: TỔNG QUAN
1.4. Lâm sàng chết não
Đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán chết não là bước đầu tiên trong cả quy trình chẩn đoán chết não. Chúng ta thường căn cứ trên các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân như: Hôn mê sâu, kích thước hai đồng tử giãn to và mất phản xạ với ánh sáng mạnh, mất phản xạ giác mạc, mất phản xạ ho khi hút nội khí quản… Đây là các dấu hiệu được theo dõi và khám hàng ngày để đánh giá diễn biến của bệnh nhân có tổn thương sọ não nặng trong hồi sức tích cực, khi có các biểu hiện nêu trên thì có thể xem xét khám chẩn đoán chết não. Nhưng trước khi tiến hành chẩn đoán lâm sàng chết não thì các điều kiện tiên quyết hết sức chặt chẽ phải được thỏa mãn, nếu không có thể đưa đến chẩn đoán sai chết não. Chẩn đoán lâm sàng chết não gồm 3 thành phần: Hôn mê sâu, mất các phản xạ thân não và ngừng thở (test ngừng thở dương tính).
1.4.1. Các điều kiện tiên quyết
Trong chẩn đoán chết não, các điều kiện tiên quyết có vai trò rất quan trọng và phải được thỏa mãn trước khi tiến hành chẩn đoán, các điều kiện tiên quyết đó bao gồm như sau [13],[44],[45],[46],[47]:
- Rõ nguyên nhân chết não được xác định dựa trên hỏi tiền sử, khám lâm sàng, bằng chứng hình ảnh tổn thương thần kinh trên phim chụp cắt lớp não, không chẩn đoán chết não khi chưa rõ nguyên nhân.
- Loại trừ các yếu tố gây nhiễu có thể làm sai chẩn đoán chết não bao gồm:
+ Các thuốc ức chế thần kinh trung ương: Loại trừ bằng hỏi tiền sử bệnh, xét nghiệm sàng lọc thuốc hoặc tính độ thanh thải của thuốc bằng sử dụng 5 lần thời gian bán thải (t/2) của thuốc (với chức năng gan thận bình thường) hoặc nếu định lượng được nồng độ thuốc thì phải dưới ranh giới điều trị, với rượu thì giới hạn nồng độ trong máu là < 0,08%.
+ Không dùng thuốc ức chế thần kinh – cơ hoặc nếu dùng thì chỉ số kích thích chuỗi 4 > 0,9 (TOF: Train of four).
+ Không có rối loạn điện giải, toan kiềm và nội tiết nặng.
+ Thân nhiệt đạt mức ≥ 32oC.
+ Huyết áp tâm thu đạt mức bình thường (≥ 90mmHg), tối ưu ≥ 100mmHg.
1.4.2. Hôn mê sâu
Hôn mê được định nghĩa là mất bất cứ một đáp ứng dẫn truyền qua não đối với kích thích có hại như đau ở các chi (ấn giường móng tay) và ở đầu (ấn trên hốc mắt hoặc khớp thái dương hàm). Có thể vẫn gặp các phản xạ tủy sống khi đã chết não nhưng không còn dấu hiệu co cứng do mất vỏ não [48],[49].
Hôn mê sâu là 1 trong 3 thành phần của chẩn đoán lâm sàng chết não ngoài mất các phản xạ thân não và test ngừng thở dương tính (mất khả năng tự thở). Tiêu chuẩn hôn mê sâu trong chẩn đoán chết não được xác định bằng thang điểm GCS 3 điểm hay mức độ tổn thương não là rất nặng [44].
1.4.3. Mất các phản xạ thân não
Các phản xạ thân não được tạo thành từ các đường dẫn truyền phản xạ ở não giữa, cầu não và hành não, khi chết não xảy ra bệnh nhân sẽ mất các phản xạ theo hướng bụng – đuôi (rostral to caudal) và hành não là phần cuối cùng của não mất chức năng [50],[51]:
Mất các phản xạ thân não bao gồm:
- Mất phản xạ đồng tử với với ánh sáng mạnh (ánh sáng đèn pin), hai đồng tử cố định ở giữa và kích thước đồng tử giãn > 4mm.
- Mất phản xạ giác mạc.
- Mất phản xạ đầu – mắt: Khi đầu quay sang 1 bên, bình thường nhãn cầu chuyển động về phía đối bên (dấu hiệu mắt búp bê), mất phản xạ đầu – mắt nếu nhãn cầu đứng yên, test này không những khó đọc kết quả mà còn gây nguy hiểm cho bệnh nhân nếu có chấn thương cột sống cổ kèm theo.
- Mất phản xạ mắt – tiền đình hay còn gọi là test kích thích nhiệt lạnh (cold caloric). Test này có thể nhầm lẫn khi có máu ở ống tai ngoài, thủng màng nhĩ hoặc tổn thương nhãn cầu hay hốc mắt, có thể phải soi khám tai trước khi làm test nếu nghi ngờ có sự bít tắc ống tai ngoài.
- Mất phản xạ ho khi kích thích khí quản bằng cách luồn một ống hút qua ống nội khí quản đến chỗ chia đôi phế quản gốc (vùng carina) tạo kích thích khí quản.
- Test ngừng thở [44],[45],[52],[53]:
+ Test ngừng thở dương tính khi: Bệnh nhân không thở lại khi bỏ máy thở trong thời gian 10 phút và xét nghiệm khí máu ngay trước thời điểm lắp lại máy thở, với giá trị PaCO2 tăng ≥ 60mmHg hoặc PaCO2 tăng ≥ 20mmHg so với PaCO2 nền ở bệnh nhân có ứ CO2 mạn tính (delta PaCO2); hoặc bệnh nhân không thở lại trong thời gian < 10 phút (phải ngừng test do xuất hiện biến chứng trong khi tiến hành và lắp lại máy thở cho bệnh nhân) nhưng xét nghiệm khí máu động mạch với giá trị PaCO2 vẫn tăng ≥ 60mmHg hoặc delta PaCO2 vẫn ≥ 20mmHg.
+ Test ngừng thở là test quan trọng nhất trong các test lâm sàng xác định mất chức năng thân não, trong chẩn đoán lâm sàng chết não thì test ngừng thở bắt buộc phải được tiến hành (trừ chấn thương tủy cổ cao). Tuy nhiên, test này cũng là test nguy hiểm nhất và được tiến hành sau cùng trong
các test lâm sàng chẩn đoán chết não do thời gian tháo máy thở tương đối dài, nên trong khi tiến hành test có thể xuất hiện các biến chứng như: Ưu thán rất nặng (PaCO2 ≥ 80mmHg), toan hô hấp nặng (pH < 7,20), tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg), tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn nhịp tim, thậm chí là ngừng tim và tràn khí màng phổi.
+ Khi test ngừng thở không thể được tiến hành như bệnh nhân bị chấn thương tủy cổ cao, hoặc test ngừng thở không xác định thì phải xem xét chỉ định các test cận lâm sàng giúp khẳng định chết não.
1.4.4. Các tình trạng thần kinh dễ gây nhầm lẫn trong chết não
Chẩn đoán sai chết não có thể mắc phải nếu không nhận biết được hội chứng khóa trong (lock – in syndrome), hội chứng này thường có các biểu hiện lâm sàng như: Liệt hoàn toàn cơ ở miệng và tứ chi, nhưng vẫn còn di động mắt theo chiều dọc nên có thể giao tiếp bằng ánh mắt thay cho lời nói, và có thể liệt hoàn toàn (kể cả di động mắt theo chiều dọc và ngang) trong hội chứng khóa trong thể liệt hoàn toàn. Nguy kịch hơn là hội chứng Guillain – Barré với các biểu hiện: Yếu mỏi các cơ ở ngọn và gốc chi, bắt đầu ở chân rồi lên tay, lan lên thân, cơ liên sườn, cơ gáy rồi xâm phạm đến các dây thần kinh sọ não, trường hợp nặng có thể biểu hiện như: Liệt toàn bộ (kể cả cơ hô hấp), có những rối loạn thực vật như nhịp tim nhanh, huyết áp tăng xen với huyết áp hạ… Đã có những báo cáo về trường hợp bị hội chứng Guillain – Barré nặng với biểu hiện lâm sàng như chết não [54],[55],[56].
Hạ thân nhiệt do phơi nhiễm lâu với môi trường lạnh sau tai nạn, hoặc hạ thân nhiệt chỉ huy trong điều trị bảo vệ não có thể có biểu hiện trên lâm sàng giống như mất chức năng não. Phản xạ đồng tử với ánh sáng bị mất ở thân nhiệt 28 – 32oC, và các phản xạ thân não biến mất khi thân nhiệt tụt xuống dưới 28oC. Các phản xạ trên đều có khả năng hồi phục ngay cả sau hạ thân nhiệt sâu [46],[57],[58].
Các thuốc an thần và gây mê cũng gây tác dụng rất giống chết não, đặc biệt khi dùng liều cao có thể gây mất một phần các phản xạ thân não [59].