T.H.Thanh V.T.Thái

≤ 21 ≤18 ≤18 ≤12

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm bệnh không tiến triển, xét giá trị nhãn áp cao nhất ở từng trường hợp, so sánh phân bố các mức nhãn áp cao nhất này ở mỗi giai đoạn, khi đó mức nhãn áp chiếm tỷ lệ cao nhất sẽ gần với giá trị nhãn áp đích. Kết quả cho thấy, ở giai đoạn sơ phát, nhãn áp đích dưới 21mmHg, ở giai đoạn trung bình và tiến triển, nhãn áp đích dưới 18mmHg, ở giai đoạn trầm trọng, nhãn áp đích dưới 15mmHg. Kết quả này phù hợp với khuyến cáo về nhãn áp đích ở các giai đoạn của hội Glôcôm thế giới [9 ],[11]. Tuy nhiên, so với nghiên cứu của AGIS, EGS, JGS, ở giai đoạn sơ phát, nhãn áp đích trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, nhãn áp đích ở giai đoạn trầm trọng trong nghiên cứu của chúng tôi lại thấp hơn nghiên cứu của JGS [10],[52],[56],[57]. Mỗi nghiên cứu tùy thuộc

vào thời gian theo dõi, tiêu chuẩn đánh giá tiến triển mà đưa ra kết luận về các mức nhãn áp đích khác nhau, mặc dù vậy điểm giống nhau ở các nghiên cứu này là nhãn áp đích đều dưới 21mmHg và giảm đi từ 2 đến 3mmHg ở mỗi giai đoạn bệnh nặng hơn. Kết quả này phù hợp với kết luận về mối liên quan giữa giai đoạn bệnh với tiến triển bệnh đó giai đoạn bệnh muộn có nguy cơ tiến triển gấp 4,6 lần giai đoạn sớm, do đó nhãn áp đích càng phải hạ thấp ở giai đoạn bệnh nặng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, còn có một tỷ lệ nhỏ nhãn áp cao hơn mức nhãn áp khuyến cáo nhưng bệnh vẫn ổn định, kết quả này có thể được giải thích bằng hai lý do. Trước hết những trường hợp nhãn áp cao này đã được phát hiện và thay đổi điều trị kịp thời để nhãn áp hạ thấp, thứ hai là tiến triển bệnh cũng như giá trị nhãn áp đích mang tính riêng biệt cá thể, do sự thích nghi với các yếu tố gây tiến triển bệnh khác nhau ở từng cá thể.

4.3.3.3. Nhãn áp ở nhóm có tiến triển

Xét tại thời điểm phát hiện tiến triển, không có trường hợp nào có nhãn áp cao trên 21mmHg, điều này chứng tỏ mỗi cá thể có đáp ứng với nhãn áp khác nhau, có trường hợp nhãn áp tăng cao nhưng bệnh vẫn không tiến triển, có trường hợp mặc dù nhãn áp đã ở mức khuyến cáo là nhãn áp đích nhưng bệnh vẫn tiến triển. Tuy nhiên, trong nhóm có tiến triển, có 6 trường hợp nhãn áp >21mmHg. Tất cả 6/6 trường hợp này đều có tiến triển được phát hiện sau thời điểm phát hiện tăng nhãn áp. Có thể chính những lần tăng nhãn áp mặc dù đã được phát hiện và thay đổi điều trị nhưng vẫn chưa đạt được giá trị nhãn áp đích và nhãn áp vẫn chính là yếu tố gây tiến triển bệnh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp có tiến triển được thay đổi điều trị nhằm hạ nhãn áp thấp hơn, kết quả cho thấy nhãn áp sau thay đổi điều trị thấp hơn trước có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), đồng thời nhãn áp sau thay đổi điều trị tương đối ổn định vì không có sự khác biệt nhãn áp sau thay đổi điều trị giữa thời điểm 1 tháng và 2 tháng. Với kết quả này, trong nhóm có tiến triển không có trường hợp nào tiếp tục tiến triển nặng hơn sau thay đổi điều trị.

Từ những kết quả nêu trên cho thấy nhãn áp cần được theo dõi liên tục trong ngày (có thể dựa vào thiết bị theo dõi nhãn áp 24 giờ) sẽ giúp phát hiện kịp thời được thời điểm nhãn áp cao mà không phải đến lần tái khám định kỳ mới có thể phát hiện được, nhất là những trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn. Quan trọng hơn nữa là trong quy trình theo dõi bệnh nhân glôcôm, nếu chỉ dựa vào chỉ số đo nhãn áp hiện thời mà không đánh giá thị trường, đầu thị thần kinh thì nhiều trường hợp tiến triển sẽ bị bỏ sót.

Nhãn áp tăng cao là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng nhiều nhất đến tiến triển bệnh, điều này đã được khẳng định ở nhiều nghiên cứu. Xác định được chỉ số nhãn áp mà ở đó bệnh ổn định chính là tìm ra tiêu chuẩn vàng trong bảo vệ đầu thị thần kinh, giúp hạn chế tiến triển bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, ở nhóm có tiến triển, tất cả các trường hợp có nhãn áp trên 14mmHg, không có trường hợp nào nhãn áp từ dưới 14mmHg, kết quả này có thể đưa ra mức nhãn áp đích của nghiên cứu là từ dưới 14mmHg. Nghiên cứu của AGIS đưa ra tỷ lệ tiến triển bệnh ở mức nhãn áp trên 18mmHg cao hơn mức nhãn áp từ 14mmHg đến 18mmHg và ở mức nhãn áp dưới 14 mmHg thì hầu như không có tổn hại tiến triển [10]. Mức nhãn áp đích khuyến cáo của mỗi nghiên cứu đều mang tính tương đối, vì mỗi nghiên cứu có nhóm đối tượng khác nhau, hơn nữa, nhãn áp đích mang

tính cá thể, phải cân nhắc giá trị nhãn áp đích cho từng đối tượng cụ thể trong thực tế lâm sàng.

4.3.3.4 . Liên quan dao động nhãn áp với tiến triển bệnh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, dao động nhãn áp dài hạn được khẳng định là yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh.

Bảng 4.6. Liên quan của dao động nhãn áp dài hạn với tiến triển bệnh

Nghiên cứu của chúng tôi cũng như của Mahdavi KN và Loukil I đều cho kết quả là dao động nhãn áp dài hạn ở nhóm có tiến triển cao hơn nhóm không tiến triển có ý nghĩa thống kê [40],[87]. Trong nghiên cứu của chúng tôi dao động nhãn áp dài hạn ở ở nhóm dao động nhãn áp từ trên 3mmHg có nguy cơ gấp 9,4 lần nhóm có dao động nhãn áp dưới 3mmHg (OR =9,4; 95%CI: 2,8-30,9). Mức dao động nhãn áp dài hạn cao nhất gặp ở nhóm có tiến triển và có giá trị là 11mmHg.

Các nghiên cứu Năm

Dao động nhãn áp dài hạn trung

bình X ± SD mmHg P