Thông tim chụp buồng tim

Trước khi có siêu âm tim được ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh tim bẩm sinh nói chung và bệnh hẹp van ĐMP nói riêng, thì chẩn đoán hẹp van ĐMP hoàn toàn dựa vào khám lâm sàng kết hợp với một số thăm dò cận lâm sàng như chụp X quang tim phổi, điện tâm đồ. Nhưng các phương pháp này không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hẹp van ĐMP. Vì vậy nếu để chẩn đoán xác định hẹp van ĐMP phải dựa vào thông tim chụp buồng thất phải kết hợp với đo áp lực thất phải, ĐMP và thất trái để chẩn đoán xác định hẹp van ĐMP, cũng như mức độ hẹp van ĐMP.

1.7.4.1. Huyết động học nhĩ phải, thất phải và ĐMP ở trẻ bình thường.

Đường sóng biểu thị áp lực của nhĩ phải được chỉ trong hình 1.10 và hình 1.11. Sóng a là biểu thị thì tâm thu nhĩ, sóng c là sóng biểu thị ngay khi bắt đầu thì tâm thu của thất, sóng v là sóng liên quan đến nhĩ và đổ đầy của thất.

Sóng a là sóng chiếm ưu thế hơn trong nhĩ phải, và nó luôn luôn cao hơn sóng v.

Khi nhịp tim tăng lên thì sóng c có thể không nhận biết được [53], [54],[55].

Hình 1.10: Hình sóng áp lực bình thường của nhĩ phải và nhĩ trái [53].

Hình 1.11: Hình sóng áp lực bình thường của nhĩ phải, với sóng a và v tương ứng với sóng P và sóng T trên điện tâm đồ [55].

Ở trẻ lớn hơn, áp lực trung bình của nhĩ phải khoảng 2 - 6 mmHg, với sóng a khoảng 5 - 10 mmHg và sóng v khoảng 4 - 8 mmHg. Ở trẻ nhũ nhi áp lực trung bình thường là 0 - 4 mmHg, tương ứng với thấp đi của sóng a và sóng v. Ở trẻ đẻ non áp lực nhĩ phải có xu hướng thấp hơn [53],[54],[55].

Áp lực tâm thu thất phải ở trẻ em bình thường và người lớn khỏe mạnh vào khoảng 15 - 25 mmHg, và áp lực cuối tâm trương là 0 - 7 mmHg, áp lực cuối tâm trương của thất phải cân bằng hoặc giảm nhẹ hơn so với sóng a của nhĩ trong hình 1.12. Nếu nhịp tim tăng lên hoặc đoạn hở phổi ngắn, áp lực cuối tâm trương cân bằng với sóng a, nhưng khi đoạn hở phổi dài ra, thì sóng a bắt đầu giảm đi trước thì tâm thu của thất [53],[54],[55].

Hình 1.12: Hình sóng áp lực bình thường của thất phải [55].

Ở trẻ nhũ nhi, bình thường áp lực tâm thu thất phải cao hơn so với trẻ lớn hơn và người trưởng thành. Trẻ sau sinh, áp lực thất phải là tương tự áp lực động mạch hệ thống, nhưng áp lực này giảm đi nhanh, ngang bằng với sự giảm áp lực ĐMP tâm thu sau sinh [53].

Áp lực tâm thu động mạch phổi bình thường (hình 1.13) tương tự như áp lực tâm thu thất phải, áp lực tâm trương ở trẻ lớn bình thường khoảng 8 - 12 mmHg và trung bình khoảng 10 - 16 mmHg [53],[54],[55].

Hình 1.13: Hình sóng áp lực bình thường của ĐMP [55].

(ĐMP: động mạch phổi, mũi tên chỉ tương ứng với van ĐMP đóng).

1.7.4.2. Thông tim đo bão hòa oxy và áp lực

Trong hẹp van ĐMP có vách liên thất nguyên vẹn, thông tim để đo áp lực thất phải và ĐMP là rất quan trọng để chẩn đoán và đánh giá mức độ hẹp van ĐMP bằng cách so sánh áp lực thất phải với áp lực hệ thống và chênh áp tâm thu tối đa qua vị trí hẹp tức là giữa thất phải và ĐMP. Khi áp lực tâm thu tối đa của thất phải < 35 mmHg và chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải và ĐMP dưới 10 mmHg là được coi như trong giới hạn bình thường [33],[41].

Thông tim để chẩn đoán mức độ hẹp van ĐMP thường phải đo áp lực thất phải và ĐMP, ống thông được đưa lên thân ĐMP sau đó ống thông được rút từ từ qua van ĐMP bị hẹp vào thất phải (hình 1.14). Sự thay đổi huyết động sẽ đột ngột từ nơi áp lực thấp là ĐMP đến nơi áp có áp lực cao hơn là thất phải được biểu thị sóng trên màn hình monitoring (theo dõi). Hình ảnh hẹp van ĐMP càng nặng thì đường cong sóng áp lực của thất phải càng gần hình tam giác hơn, với sự tăng lên và giảm đi chậm. Nếu có phối hợp cả hẹp van ĐMP và phần phễu ĐMP thì ta sẽ thấy cả hai chênh áp. Áp lực cuối tâm

ĐMP

trương thất phải có thể bình thường hoặc cao hơn ở bệnh nhân có hẹp van ĐMP nặng. Đường cong sóng áp lực ở nhĩ phải thường có sóng a cao hơn bình thường khi có hẹp nặng van ĐMP, nếu hẹp từ nhẹ đến trung bình thì sóng a có thể bình thường [1], [41],[54],[56].

Hình 1.14: Áp lực thất phải ở bệnh nhi (Phạm Văn T) hẹp van ĐMP nặng.

A: Áp lực tâm thu thất phải trước nong van ĐMP khoảng 156/10 mmHg.

B: Áp lực tâm thu thất phải sau nong van ĐMP khoảng 49/8 mmHg.

Chỉ số bão hòa oxy và áp lực của bệnh nhân hẹp van ĐMP (hình 1.2) đánh giá trên thông tim đối với bệnh nhân hẹp van ĐMP đơn thuần mà không có dòng shunt qua lỗ bầu dục ở tầng nhĩ thì có bão hòa oxy của hệ tĩnh mạch chủ trên, chủ dưới, nhĩ phải ngang bằng với thất phải và ĐMP là khoảng 65 đến 70%. Bão hào oxy ở nhĩ trái, thất trái và động mạch là cao như nhau, khoảng 97 đến 100%, không có bước nhảy của bão hòa oxy. Đo áp lực thấy áp lực thất phải tăng cao hơn so với bình thường, kèm theo có chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải và ĐMP [1],[4],[57]:

- Từ 10 - 34 mmHg là hẹp van ĐMP rất nhẹ (hẹp không đáng kể).

- Từ 35 - 40 mmHg là hẹp van ĐMP nhẹ.

- Từ > 40 - 60 mmHg là hẹp van ĐMP trung bình.

- Từ > 60 mmHg là hẹp van ĐMP nặng.

Sóng TP (trước nong van ĐMP) Sóng TP (sau nong van ĐMP)

A B

Đối với bệnh nhân hẹp van ĐMP đơn thuần nặng (hình 1.4), lỗ bầu dục thường mở ra tạo dòng shunt ở tầng nhĩ. Vì vậy khi đo bão hòa oxy không có sự khác nhau đáng kể ở bên tim phải của hệ tĩnh mạch chủ trên, chủ dưới, nhĩ phải, thất phải và ĐMP, chỉ số này giao động khoảng 60 đến 65%. Nhưng ngược lại ở bên tim trái có sự thay đổi về bão hòa oxy tạo ra bước nhảy oxy giữa tĩnh mạch phổi khoảng 97 đến 100%, nhưng khi máu ở tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái được trộn với một lượng máu của nhĩ phải có lượng bão hòa oxy thấp sang nhĩ trái qua lỗ bầu dục, vì vậy bão hòa oxy ở nhĩ trái sẽ thấp hơn bão hòa oxy của tĩnh mạch phổi, nhưng sẽ cao hơn ở nhĩ phải, dao động khoảng 90% đến 93% tùy theo mức độ nặng của bệnh. Người ta gọi đây là bước nhảy oxy. Sau đó máu từ nhĩ trái có độ bão hòa oxy thấp hơn tĩnh mạch phổi xuống thất trái làm máu ở thất trái cũng có lượng bão hòa oxy thấp như ở nhĩ trái. Đồng thời với đo độ bão hòa oxy ta cũng đo áp lực thì thấy rõ áp lực buồng thất phải tăng cao trên 75% áp lực của động mạch hệ thống, và có chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải và ĐMP trên 60 mmHg [1],[57].

1.7.4.2. Thông tim chụp buồng tim.

Thông tim chụp buồng thất phải ở tư thế chếch trước đầu bên phải và tư thế nghiêng trái 90⁰ (hình 1.15). Với tư thế này sẽ cho thấy rõ hình ảnh của hẹp van ĐMP, lá van ĐMP dày di động hạn chế và biên độ mở van nhỏ, van ĐMP đóng mở hình vòm, thân ĐMP giãn, đôi khi thấy có phì đại phần phễu thất phải do khối cơ buồng thất phải dày lên ở những bệnh nhân hẹp van ĐMP nặng điều trị muộn [6],[23],[57].

Hình 1.15: Hình chụp buồng thất phải ở tư thế nghiêng trái 90⁰ (BN: Bùi Hoàng Đ, 6 tháng tuổi).

A: lá van ĐMP dày, thân ĐMP giãn B: biên độ mở van ĐMP nhỏ 1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI