Sự thay đổi các thông số huyết động trước và sau can thiệp điều trị

có 8 bệnh nhân phải dùng dobutamin và có 6 bệnh nhân đáp ứng với điều trị (chiếm 75%), dobutamin làm tăng chỉ số tim có ý nghĩa sau điều trị. Nghiên cứu ảnh hưởng của dobutamin ở bệnh nhân sốc tác giả Hernandez nhận thấy dobutamin làm tăng đáng kể chỉ số tim và thể tích tống máu thất trái nhưng không làm cải thiện tưới máu mao mạch [120]. Theo tác giả Arnaldo ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng thường có thay đổi đáp ứng với dobutamin. Ở nhóm đáp ứng với điều trị, khi dùng dobutamin như một thuốc làm tăng co bóp cơ tim làm tăng huyết áp, tăng chỉ số tim, còn ở nhóm không đáp ứng thì dobutamin gây tác dụng ngược lại làm giảm huyết áp, chỉ số tim không thay đổi hoặc tăng rất ít và còn gây ảnh hưởng nổi bật là tăng nhịp tim và giãn mạch [121].Chính vì vậy, cần phải theo dõi huyết động dựa vào các thống số huyết động động để có hướng điều trị phù hợp tránh làm nặng thêm cho bệnh nhân. Siêu âm USCOM có thể cung cấp cho chúng ta biết lưu lượng tim, thể tích tống máu và sức cản mạch hệ thống cũng như thể tích tuần hoàn.

Theo kết quả ở bảng 3.10 đến 3.13 tỷ lệ bệnh nhân phải điều chỉnh dobutamin giảm dần, ở thời điểm 6 giờ và 24 giờ vẫn còn khoảng 20% số bệnh nhân phải điều chỉnh liều dobutamin và 16,7% số bệnh nhân phải điều chỉnh liều noradrenalin và dobutamin, nhưng đến thời điểm 48 giờ chỉ còn 14,3% và thời điểm 72 giờ là 17,9% số bệnh nhân điều chỉnh liều dobutamin, số bệnh nhân đạt đích điều trị cũng tăng lên có ý nghĩa.

4.3.2. Sự thay đổi các thông số huyết động trước và sau can thiệp điều trị

dịch, dùng hoặc tăng giảm liều noradrenalin, dobutamin) chỉ số tim tăng hơn so với trước can thiệp điều trị và trở về giới hạn bình thường tại thời điểm 6 giờ với CI 3,53 ± 0,93 lít/phút/m².

Từ kết quả bảng 3.14 chỉ số tim tăng ở tất cả các thời điểm sau khi bù dịch, điều chỉnh liều dobutamin nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) ở thời điểm 6 giờ và 12 giờ so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Tuy nhiên, tại thời điểm 24 giờ chỉ số tim tăng và có xu hướng ổn định duy trì ở thời điểm 48 và 72 giờ so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu có ý nghĩa (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của tác giả Faten chỉ số tim tăng có ý nghĩa sau 24 giờ điều trị (3,7 ± 1,2 so với 4,2 ± 1,1 lít/phút/m² với p < 0,05) [122].

Như vậy, dựa vào các thông số huyết động đo được bằng siêu âm USCOM để điều trị huyết động tình trạng huyết động ở bệnh nhân dần được cải thiện theo thời gian. Qua đây, một lần nữa khẳng định vai trò của siêu âm không xâm lấn USCOM có thể tin cậy trong hướng dẫn hồi sức huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.

 Chỉ số sức cản mạch máu

Theo biểu đồ 3.4 chỉ số sức cản mạch máu trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều trong giới hạn bình thường có thể là do các bệnh nhân trong nghiên cứu được dùng noradrenalin sớm ngay khi có tụt huyết áp để duy trì đích huyết áp > 65 mmHg. Tuy nhiên vẫn còn một số bệnh nhân chỉ số sức cản vẫn rất thấp, không đáp ứng với điều trị là những bệnh nhân sốc nhiễm trùng nặng do đến bệnh viện muộn hoặc được chẩn đoán muộn. Sau khi điều trị bù dịch và điều chỉnh liều noradrenalin chỉ số sức cản trung bình tăng ở thời điểm 6 giờ (p > 0,05) và giảm xuống nhưng vẫn trong giới hạn bình thường, sự giảm này có ý nghĩa thống kê từ thời điểm 24 giờ (p

< 0,05). Theo nghiên cứu của tác giả Faten chỉ số sức cản mạch máu cũng giảm có ý nghĩa ở thời điểm 6 giờ so với thời điểm nghiên cứu (1398 ± 535 so với 1514 ± 550 d.s/cm⁵/m²) và tăng trở lại nhưng không có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 24 giờ (1514 ± 550 so với 1487,9 ± 430,6 d.s/cm⁵/m²; p > 0,05) [122]. Điều này có thể giải thích là do tác dụng bù dịch khôi phục thể tích tuần hoàn làm tăng lưu lượng tim, theo cơ chế bù trừ chỉ số sức cản mạch máu sẽ giảm xuống làm giảm hậu ghánh, tăng tưới máu tổ chức.

 Chỉ số thể tích tống máu

Theo biểu đồ 3.5 chỉ số thể tích tống máu sau điều trị tăng dần so với trước điều trị nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Từ kết quả bảng 3.11 chỉ số thể tích tống máu có xu hướng ổn định duy trì từ thời điểm 24 giờ so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu có ý nghĩa (p <

0,05). Thể tích tống máu (SV) là thể tích máu được bơm ra khỏi tim trong mỗi nhịp đập hay chính là hiệu số giữa thể tích máu cuối tâm trương và thể tích máu cuối tâm thu. Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) bằng thể tích nhát bóp chia cho tổng diện tích cơ thể. Đây là hai thông số chính trong kiểm soát tuần hoàn, giá trị của chúng phụ thuộc vào tiền gánh, sức co bóp cơ tim và hậu gánh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị của thông số SVI giảm thấp tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (32,52 ± 6,83 ml/m²). Tuy nhiên, qua quá trình hồi sức dịch, thể tích tuần hoàn được bồi phụ đầy đủ, giá trị thông số SVI trung bình tăng dần và trở về giới hạn bình thường tại thời điểm T48 với SVI 36,06 ± 8,87 ml/m² và T72 SVI là 38,21 ± 5,56 ml/m². Kết quả của chúng tôi cũng tương tự của tác giả Faten chỉ số thể tích tống máu tăng có ý nghĩa sau 24 giờ điều trị (24,9 ± 8,3 so với 30 ± 8,4 ml/m²) [122].

Qua đây, một lần nữa khẳng định vai trò của siêu âm không xâm lấn USCOM có thể tin cậy trong hướng dẫn hồi sức huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.

 Biến thiên thể tích tống máu

Theo kết quả biểu đồ 3.6 biến thiên thể tích tống máu sau khi can thiệp điều trị giảm so với trước điều trị. Tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Khi so sánh chỉ số biến thiên thể tích tống máu ở các thời điểm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy từ thời điểm 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ chỉ số biến thiên thể tích tống máu giảm có ý nghĩa (p < 0,05) so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu (Bảng 3.17). Kết quả của chúng tôi khác với kết quả của Phùng Văn Dũng nghiên cứu trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng sau 2 giờ bù dịch chỉ số biến thiên thể tích tống máu giảm có ý nghĩa (từ 23,92 ± 10,01 % xuống 17,38 ± 8,3% p < 0,001) sau 6 giờ điều trị bù dịch (SVV lúc vào là 25,33 ± 9,85 % và sau 6 giờ là 13,17 ± 7,29% (p < 0,001) [83]. Có sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của tác giả Phùng Văn Dũng nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân nội khoa, chưa phải phẫu thuật và thời điểm nghiên cứu cũng sớm hơn của chúng tôi, gồm cả bệnh nhân tự thở và thở máy, hơn nữa thông số SVV chỉ chính xác khi bệnh nhân thở máy với thể tích khí lưu thông > 8 ml/kg.

Nghiên cứu của tác giả Yu-wei Cheng theo dõi đáp ứng truyền dịch bằng siêu âm USCOM ở bệnh nhân trẻ em sau phẫu thuật tim bẩm sinh cũng đưa ra kết luận. Thông số biến thiên thể tích tống máu được đánh giá bởi siêu âm USCOM có thể sử dụng để dự đoán đáp ứng truyền dịch và ngưỡng chẩn đoán của SVV là 17,04% với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 84,8% và 60,7% [123].

Theo nghiên cứu của tác giả Faten dùng siêu âm qua thành ngực đánh giá chỉ số tim và chỉ số sức cản mạch máu ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng thu được kết quả chỉ số tim, chỉ số thể tích tống máu tăng có ý nghĩa sau 6 giờ điều trị (3,7

± 1,2 so với 4,4 ± 1,1 lít/phút/m² với p < 0,001) và (24,9 ± 8,3 so với 29 ± 7,9 ml/m²), chỉ số sức cản mạch máu cũng giảm có ý nghĩa thống kê (1,514 ± 550; 6 giờ: 1,398 ± 535 p > 0,05) [122].