Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.4. Quy trình sàng lọc
- Phân độ M
* Kết quả phân giai đoạn ung thư theo TNM 8 - Giai đoạn sớm: từ I-IIIA
- Giai đoạn muộn: IIIB-IV
* Phương thức điều trị
* Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật chụp CLVT liều thấp: tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính của phương pháp.
2.2.4.2. Tư vấn cho đối tượng nghiên cứu
Các đối tượng nghiên cứu được tư vấn những ưu điểm, sự cần thiết, vai trò của kỹ thuật này trong sàng lọc UTP cũng như những nhược điểm có thể xảy ra khi thực hiện kỹ thuật. Những đối tượng đồng ý chụp CLVT liều thấp được thực hiện các bước tiếp theo.
2.2.4.3. Chụp CLVT liều thấp
Sử dụng máy chụp CLVT Somatom 2 dãy tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị
Chuẩn bị chụp CLVT liều thấp
Trước khi thực hiện kỹ thuật, chọn chương trình chụp CLVT liều thấp để đảm bảo liều hiệu dụng E khoảng từ 0.6 đến 1.4 mSV.
Quy trình chụp CLVT liều thấp - Người thực hiện:
- Bác sỹ chuyên khoa - Kỹ thuật viên điện quang - Phương tiện
- Máy chụp CLVT
- Hệ thống lưu trữ hình ảnh
Hình 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính
- Đối tượng chụp
- Được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc - Tháo bỏ khuyên tai, vòng cổ, cặp tóc nếu có
- Phiếu xét nghiệm
Có phiếu chỉ định chụp CLVT
Các bước tiến hành
- Chụp theo chế độ xoắn ốc
- Đặt người chụp nằm ngửa, hai tay giơ cao qua đầu, hướng dẫn người bệnh hít vào, nín thở nhiều lần với mức độ giống nhau để có được đúng các lớp cắt liên tiếp
- Chụp định vị (scout view) lấy toàn bộ lồng ngực từ nền cổ đến hết cơ hoành - Chụp các lớp cắt liên tiếp từ đỉnh phổi đến hết góc sườn hoành, độ dày lớp cắt khoảng từ 3-5mm.
- Đặt ref. mA: 25 - Eff.mAs: 130 kA
- FOV: tùy thuộc vào kích thước, độ dày của người bệnh, 32-40 - Đặt cửa sô trung thất: WL = 25, WW = 350
- Đặt cửa sổ nhu mô: WL = - 650, WW = 1500
- In phim hoặc chuyển ảnh sang trạm làm việc của bác sỹ 2.2.4.4. Phân tích kết quả đánh giá tổn thương trên CLVT
Các kết quả được đọc theo mẫu phiếu CLVT bởi 2 bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh độc lập, có đối chiếu và thống nhất kết quả cuối cùng, nếu có tổn thương sẽ được mô tả các tiêu chí sau:
Hình ảnh nốt mờ, vị trí (xác định vị trí nốt nguyên phát theo 5 thùy phổi gồm: thùy trên phải, giữa phải, dưới phải, trên trái và dưới trái).
Đo kích thước nốt mờ: kích thước nốt được đo trên cửa sổ phổi, bao gồm cả phần kính mờ xung quanh (nếu có) theo tác giả Detterbeck (2010) [82].
Hình 2.2. Đo kích thước nốt trên cửa sổ nhu mô [82]
Đo đường kính lớn nhất của tổn thương trên mặt phẳng axial theo tiêu chuẩn của WHO và RECIST: [39]
Hình 2.3. Cách đo kích thước tổn thương theo tiêu chuẩn của WHO và RECIST [39]
Hình dạng nốt mờ theo Richards và cộng sự (2014), chia làm ba nhóm:
bờ tròn nhẵn, bờ tua gai và hình hang. Hình tua gai hay hình chân nhện là hình xuất hiện hình các gai nhọn, độ dài, mật độ khác nhau xuất phát từ đường bờ khối u lan toả vào phần nhu mô phổi lành xung quanh [83].
Tổn thương kính mờ (8 +5) : 2 = 6,5mm
Kính mờ Nốt đặc một phần Nốt đặc
Kính mờ: 8 x 5 = 6,5mm Nốt đặc: 4 x 3 = 3,5mm
Nốt đặc: 7 x 3 = 5mm
Hình ảnh mật độ nốt mờ theo BTS 2015 gồm: đặc hoàn toàn và đặc không hoàn toàn (bán đặc và kính mờ) [84]. Hình đặc hoàn toàn là hình mờ đồng đều che khuất bờ mạch máu và thành đường dẫn khí. Hình kính mờ là hình như sương mù ở nhu mô phổi, tăng tỷ trọng, ranh giới không rõ hoặc không, vẫn thấy rõ mạch máu và thành đường dẫn khí, quan sát được trên cửa sổ nhu mô nhưng không quan sát được trên cửa sổ trung thất. Hình đặc một phần (bán đặc) bao gồm cả thành phần đặc hoàn toàn và kính mờ.
Xác định vị trí nốt mờ ở trung tâm hay ngoại vi: Theo W. Richard Webb và Charles B.Higgins (2011): Nốt mờ trung tâm khi nốt nằm ở 1/3 trong về phía rốn phổi tương ứng với khu vực từ phế quản gốc đến hết phế quản phân thùy (từ phế quản thế hệ 1 đến hết phế quản thế hệ 2), ngược lại là nốt mờ ngoại vi [60].
Hình 2.4. Mô hình vị trí nốt mờ trung tâm và ngoại vi trên CLVT lồng ngực [60]
Quai động mạch chủ
Ngoại vi Ngoại vi
Trung tâm
2.2.4.5. Xét nghiệm cơ bản khác
Những đối tượng nghiên cứu có nốt mờ được làm các xét nghiệm sau:
Xét nghiệm huyết học: (cho các đối tượng có nốt mờ trên 8mm)
Xét nghiệm công thức máu thường quy, xét nghiệm đông cầm máu được tiến hành tại Khoa Huyết học và Truyền máu Bệnh viện Hữu Nghị.
Xét nghiệm sinh hóa máu:
Đánh giá chức năng gan thận, xét nghiệm canxi máu, chất chỉ điểm khối u: CEA, Cyfra 21-1, NSE... bằng máy sinh hóa tự động tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Hữu Nghị.
Đo chức năng hô hấp:
Đo chức năng thông khí phổi đo các chỉ số FEV1, Gaensler... bằng máy Spirometer HI-801 tại Khoa Hô hấp-Dị ứng Bệnh viện Hữu Nghị.
Nội soi phế quản ống mềm: Các đối tượng nghiên cứu có nốt mờ trên 8mm, tỉ trọng trên 15HU sau khi có kết quả công thức máu, đông máu cơ bản, CLVT lồng ngực, được giải thích và tiến hành NSPQ ống mềm tại khoa Hô hấp-Dị ứng để xác định đặc điểm các hình ảnh tổn thương bao gồm: bình thường, đè đẩy lòng phế quản từ bên ngoài và phù nề niêm mạc phế quản, u sùi, chít hẹp…[85], sinh thiết tổn thương nếu có thể lấy ít nhất 3 mẫu bệnh phẩm làm mô bệnh học hoặc rửa phế quản phế nang làm xét nghiệm tế bào và vi khuẩn học. Nếu kết quả mô bệnh học chưa chẩn đoán xác định được, các nốt mờ sẽ được sinh thiết tiếp bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực.
Sinh thiết xuyên thành ngực: đối với các đối tượng nghiên cứu không lấy được bệnh phẩm qua sinh thiết NSPQ, hoặc NSPQ không đóng góp cho chẩn đoán được giải thích và tiến hành STXTN dưới hướng dẫn của CLVT tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học.
Hình 2.5. Sinh thiết xuyên thành ngực dưới CLVT
Phẫu thuật chẩn đoán: Đối với các nốt mờ sau khi được thực hiện các thủ thuật như NSPQ hoặc STXTN không giúp cho chẩn đoán mà vẫn nghi ngờ khả năng ác tính và đủ điều kiện làm phẫu thuật sẽ được thực hiện kỹ thuật này.
Xét nghiệm mô bệnh học: Mỗi đối tượng nghiên cứu được lấy từ 3 - 4 mẫu bệnh phẩm bằng một trong những phương pháp: qua NSPQ sinh thiết phế quản khi thấy tổn thương, STXTN khi kết quả của sinh thiết qua NSPQ âm tính hoặc không thấy tổn thương trong lòng phế quản. Các mẫu bệnh phẩm đủ lớn để tiến hành làm mô bệnh học. Bệnh phẩm sau khi được lấy cố định bằng dung dịch formol trung tính 10% với thể tích dung dịch gấp 30 lần thể tích bệnh phẩm, cho vào ống đựng chuyên biệt, đem chuyển, đúc, cắt, nhuộm làm mô bệnh học tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị với phương pháp nhuộm HE, PAS thường quy. Các tiêu bản được đọc và phân tích kết quả dưới kính hiển vi quang học bởi 02 bác sỹ giải phẫu bệnh khác nhau có kiểm chứng bởi bác sỹ trưởng khoa.
2.2.5. Quy trình theo dõi chẩn đoán các nốt mờ ở phổi của bệnh viện Mayo