Thuốc bupivacain và sufentanil

1.3.11. Thuốc bupivacain và sufentanil

đệm kiềm ở mô thuốc dễ dàng chuyển sang dạng không ion để có thể ngấm vào qua màng tế bào thần kinh. Một khi đã vào trong tế bào dạng kiềm tự do của bupivacain lại kết hợp với ion H⁺ để tạo ra dạng ion của phân tử bupivacain.

Dạng ion này có thể gắn vào thụ thể để làm đóng cửa các kênh natri, làm mất khử cực màng hoặc làm cường khử cực màng đều làm cho màng tế bào thần kinh bị “trơ” với các kích thích đau và có tác dụng giảm đau [65],[66].

 Dược lực học của bupivacain

Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần so với lidocain, tăng đậm độ lên nữa cũng tăng độ mạnh tác dụng nhưng đồng thời cũng làm tăng độc tính. Dung dịch thuốc thường dùng trên lâm sàng là 0,25% và 0,5%. Bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm độ thuốc thấp bupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động, mức ức chế vận động ở đậm độ bupivacain 0,75% trong khi lidocain ức chế vận động và cảm giác gần như nhau [66],[67].

 Chỉ định và liều lượng

- Chỉ định: gây tê thấm, gây tê thân thần kinh, gây tê đám rối thần kinh, gây tê cạnh cột sống. Đặc biệt bupivacain được sử dụng rộng rãi cho gây tê ngoài màng cứng liên tục để giảm đau trong đẻ và giảm đau sau mổ.

- Liều lượng tối đa cho người lớn không quá 150 mg một lần gây tê trong vòng ít nhất 4 giờ và trong một ngày tổng liều không quá 400 mg. Để gây tê ngoài màng cứng liều thường dùng 20 - 100 mg. Đối với gây tê tuỷ sống liều tối đa không vượt quá 12,5 mg [66].

 Chống chỉ định

- Bupivacain tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch, và gây tê vùng răng miệng.

- Dị ứng với thuốc tê nhóm amino amid. Thận trọng khi dùng đối với

những bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết áp, thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch (thiếu máu cơ tim, QRS dãn rộng…), tăng kali máu.

 Độc tính của bupivacain

- Độc tính trên thần kinh: ngưỡng độc trên thần kinh của bupivacain là rất thấp, biểu hiện đầu tiên là choáng váng, chóng mặt xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương là 1,6 g/ml, còn co giật xảy ra ở đậm độ là 4 g/ml.

- Độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 - 20 lần, bupivacain làm chậm dẫn truyền trong tim, loạn nhịp thất đôi khi gây rung thất. Độc tính trên tim của bupivacain là do nó ngăn cản các ion Na^+., Ca⁺⁺ và K⁺ vận chuyển qua màng tế bào cơ tim. Thời gian gắn trên màng tế bào cơ tim của bupivacain kéo dài 1,5 giây nên bupivacain không bị nhả trong thì tâm trương như lidocain, do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài, điều đó sẽ làm cho cấp cứu những bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacain rất khó khăn. Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếu oxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ [66],[67].

1.3.11.2. Thuốc sufentanil.

Sufentanil là một dẫn xuất của fentanyl, được tổng hợp vào năm 1974, mạnh hơn fentanyl 5 - 10 lần và có thời gian tác dụng ngắn hơn. Sufentanil ở dạng muối citrate có tác dụng khởi phát nhanh và thời gian bán thải ngắn [68].

 Dược động học

 Hấp thu và phân bố

Sufentanil tan nhanh trong lipid nên sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc được hấp thu nhanh chóng và phân bố tập trung vào những mô được tưới máu nhiều. Thể tích phân bố của sufentanil là 1,7 - 2,5 l/kg thể trọng. Sufentanil gắn kết nhiều với protein huyết tương mà chủ yếu là 1- acid glycoprotein, với tỷ lệ xấp xỉ 93% ở nam giới khỏe mạnh, 91% ở các bà mẹ và 79% ở trẻ sơ sinh. Việc tăng hoặc giảm lượng 1 - acid glycoprotein trong huyết thanh đều có thể ảnh hưởng đến sự gắn kết và hoạt tính dược lý của sufentanil. Dược động học của sufentanil thay đổi qua 3 phần với bán thời gian phân bố là 1,4

phút, bán thời gian tái phân bố là 17,1 phút và thời gian bán thải là 164 phút.

So với fentanyl thì sufentanil ít tích lũy hơn [69].

 Chuyển hóa và thải trừ

Sufentanil bị chuyển hóa ở gan và ruột non qua hai quá trình N - Dealkyl hóa và O - Demethyl hóa. Các chất chuyển hóa không có hoạt tính sinh học và được bài tiết ra nước tiểu. Khoảng 80% lượng sufentanil hấp thu được bài tiết ra nước tiểu trong vòng 24 giờ và chỉ có 1 - 2% là ở dạng không đổi. Thời gian bán thải của sufentanil ngắn hơn fentanyl: 164 phút so với 219 phút. Thời gian bán thải chung của sufentanil khoảng 2,5 giờ [69],[70].

 Dược lực học

 Các tác dụng đặc trưng

Tác động trên hệ thần kinh trung ương: sufentanil làm tăng biên độ và giảm tần suất sóng não trên điện não đồ (EEG), EEG là phương pháp đáng tin cậy để đo lường các tác động của opioid trên hệ thần kinh trung ương.

Tác động trên hệ tim mạch: các báo cáo cho thấy rằng sufentanil có thể tạo ra độ mê đủ sâu với ảnh hưởng rất nhỏ lên hệ tim mạch. Do đó, nó được khuyến cáo sử dụng với liều cao cho những bệnh nhân phẫu thuật tim mạch.

Nó ức chế hiệu quả các đáp ứng giao cảm (tăng huyết áp và nhịp tim nhanh) với những kích thích do phẫu thuật và gây mê (ví dụ như đặt nội khí quản, rạch da và các thao tác trong phẫu thuật), tạo ra sự ổn định huyết động mà không gây ức chế miễn dịch, tán huyết và không giải phóng histamin [69].

Ảnh hưởng đến hormon và hệ nội tiết: sufentanil làm giảm sự giải phóng hormon (catecholamin, cortisol) do stress (gây ra bởi quá trình phẫu thuật) vào trong máu nhưng không ngăn cản hoàn toàn. Sufentanil không gây phóng thích histamin và giúp kiểm soát tốt các đáp ứng của cơ thể đối với stress.

 Tác dụng phụ và bất lợi

Sufentanil có thể gây hạ huyết áp và nhịp tim chậm. Nó có tính inotropic âm tính yếu, đặc biệt khi dùng kết hợp với thuốc benzodiazepin, barbiturat hoặc N2O, và tính chronotropic âm tính, sẽ nghiêm trọng hơn nếu

phối hợp với các thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi và vecuronium. Ngoài ra, sufentanil cũng gây dãn mạch ngoại biên. Tỷ lệ xuất hiện nhịp tim chậm tùy thuộc vào liều, tốc độ truyền và tình trạng mất nước của bệnh nhân [68],[69].

Tương tự như các thuốc giảm đau opioid khác, sufentanil gây ức chế hô hấp tùy theo liều. Do đó, cần theo dõi bệnh nhân trong suốt thời gian hậu phẫu để đảm bảo tình trạng hô hấp của họ luôn đạt yêu cầu. Có thể trung hòa tác dụng ức chế hô hấp bằng thuốc đối kháng (naloxon). Sufentanil có thể gây co cứng cơ, có biểu hiện chủ yếu là sự co cơ thành ngực từ nhẹ đến trung bình và làm giảm khả năng hô hấp của bệnh nhân. Sufentanil làm giảm lưu lượng máu não và mức độ chuyển hóa não của các bệnh nhân trên lâm sàng [69].

 Chỉ định [69],[70].

 Dùng đường tĩnh mạch

- Giảm đau trong mổ: khởi mê và duy trì mê.

- Dùng trong an thần và giảm đau cho bệnh nhân tại khoa hồi sức - Giảm đau sau mổ: PCA với sufentanil

 Dùng đường ngoài màng cứng

- Phối hợp với bupivacain để giảm đau trong chuyển dạ đẻ và sau mổ đẻ - Phối hợp với bupivacain để giảm đau trong và sau phẫu thuật bụng, lồng ngực, tiết niệu, chỉnh hình và phụ khoa.

 Chống chỉ định

- Không có phương tiện hỗ trợ hô hấp, tăng mẫn cảm với thuốc họ morphin - Bệnh nhân bị porphyrin gan cấp tính, suy tế bào gan nặng

- Bệnh nhân đang điều trị thuốc IMAO

1.4. Tình hình nghiên cứu của gây tê cạnh cột sống ngực