Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số, biến số nghiên cứu

Theo khuyến cáo của GOLD 2015 [4], chẩn đoán COPD dựa vào các đặc điểm sau:

- Tuổi > 40.

- Khó thở với các đặc điểm: dai dẳng, tiến triển nặng dần theo thời gian, tăng khi gắng sức.

- Ho mạn tính: có thể cách quãng hoặc ho khan.

- Khạc đờm mạn tính.

- Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, khói bếp, hóa chất, bụi nghề nghiệp.

- Đo chức năng hô hấp: có tắc nghẽn không hồi phục với kết quả sau test hồi phục phế quản: FEV1/VC < 70% hoặc FEV1/FVC < 70%, FEV1 sau test hồi phục phế quản tăng < 12% và < 200ml. Đánh giá mức độ tắc nghẽn dựa trên kết quả FEV1 sau test hồi phục phế quản như sau:

+ Tắc nghẽn nhẹ: FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

+ Tắc nghẽn trung bình: 50 ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết + Tắc nghẽn nặng: 30 ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết + Tắc nghẽn rất nặng: FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Chẩn đoán xác định COPD dựa vào kết hợp các đặc điểm lâm sàng và kết quả đo chức năng hô hấp như đã mô tả.

2.5.2. Đánh giá triệu chứng ở bệnh nhân COPD

Chúng tôi sử dụng song song hai bộ câu hỏi CAT và mMRC để đánh giá triệu chứng ở bệnh nhân COPD [4]. Bệnh nhân được hướng dẫn và trả lời vào mẫu phiếu in sẵn theo nội dung bộ câu hỏi về triệu chứng tại thời điểm trước nhập viện, ngoài đợt cấp (xin xem phụ lục 1).

2.5.3. Đánh giá COPD theo các nhóm ABCD

Theo hướng dẫn GOLD 2015, Đánh giá COPD theo các nhóm ABCD như sau: (1) mức độ triệu chứng (mMRC, CAT), (2) tiền sử đợt cấp 12 tháng qua và (3) mức độ nặng tắc nghẽn (FEV1). Khi đánh giá nguy cơ, chọn nguy cơ cao nhất theo mức độ tắc nghẽn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp (≥ 2 đợt cấp hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, được xếp vào nhóm nguy cơ cao) [4].

- COPD nhóm A, Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10.

- COPD nhóm B, Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.

- COPD nhóm C, Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10.

- COPD nhóm D, Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.

2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD

Theo hướng dẫn của GOLD 2015: Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính xảy ra vượt quá dao động hàng ngày của bệnh nhân thể hiện bằng tăng nặng các triệu chứng ho, khó thở, số lượng đờm và/hoặc đờm mủ dẫn đến các thay đổi thuốc và phương thức điều trị [4].

2.5.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD do nhiễm trùng

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đợt cấp COPD và có các một trong dấu hiệu: sốt, đau rát họng, ho khạc đờm đục hoặc thay đổi màu sắc đờm (vàng, xanh), số lượng bạch cầu tăng > 10G/l, bạch cầu đa nhân trung tính >

75%, tốc độ máu lắng tăng, CRP > 0,5 mg/dl, procalcitonin tăng > 0,25ng/ml, thâm nhiễm mới trên x quang phổi [71].

2.5.6. Chẩn đoán đợt cấp COPD không do nhiễm trùng

Là đợt cấp COPD do các nguyên nhân khác: tràn khí màng phổi, suy tim sung huyết, tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại gây kích ứng đường hô hấp, thay đổi thời tiết, thiếu tuân thủ điều trị, do dùng một số thuốc (vd: chẹn beta, an thần…)…Ho, khạc đờm trong [80].

 Đợt cấp COPD do thay đổi thời tiết: các biểu hiện của đợt cấp xuất hiện khi chuyển mùa, khi thay đổi nhiệt độ, độ ẩm.

 Đợt cấp COPD do ô nhiễm môi trường: các biểu hiện của đợt cấp xuất hiện khi bệnh nhân hít phải khói, bụi (xin xem phụ lục 2).

 Đợt cấp COPD do nhiều nguyên nhân phối hợp: có bằng chứng xuất hiện các nguyên nhân phối hợp như nhiễm trùng, ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết, dùng thuốc chẹn beta, an thần…

2.5.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng trong đợt cấp COPD

 Theo Anthonisen S (1987) dựa trên 3 triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng thể tích đờm và tăng đờm mủ chia ra 3 mức độ: Độ 1 (nặng) khi có cả 3 triệu chứng chính, độ 2 (trung bình) khi có 2 trong 3 triệu chứng chính, độ 3 (nhẹ) khi có 1 trong 3 triệu chứng chính kèm theo một hoặc nhiều các dấu hiệu và triệu chứng phụ: ho, khò khè, sốt không do nguyên nhân khác, tăng ho hoặc khò khè, sốt không có nguồn gốc rõ ràng, nhiễm trùng hệ hô hấp 5 ngày trước đó, tăng nhịp tim và nhịp thở trên 20% so với trạng thái cơ bản [32].

 Theo hướng dẫn của GOLD 2015 những dấu hiệu nặng của đợt cấp COPD bao gồm: (1) sử dụng các cơ hô hấp phụ, (2) vận động thành ngực nghịch thường, (3) xanh tím nặng hơn hoặc khởi phát mới, (4) xuất hiện phù ngoại vi, (5) huyết động không ổn định, (6) suy giảm tri giác [4].

2.5.8. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng suy hô hấp

Theo hướng dẫn của Celli BR - Barnes PJ (2007) [152] và GOLD 2015 [4].

- Không suy hô hấp: nhịp thở 20 – 30 lần/phút, không sử dụng cơ hô hấp phụ, không thay đổi tri giác, hạ oxy máu cải thiện với thở oxy mask với FiO2 28 – 35%, không tăng CO2 máu.

- Suy hô hấp cấp - không nguy kịch: nhịp thở > 30 lần/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ, không thay đổi tri giác, hạ oxy máu cải thiện với thở oxy mask với FiO2 35 – 40%, tăng CO2 máu (tăng so với mức nền hoặc tăng trong khoảng 50 – 60 mmHg).

- Suy hô hấp cấp - nguy kịch: nhịp thở > 30 lần/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ, thay đổi tri giác cấp tính, hạ oxy máu không cải thiện với thở oxy mask FiO2 > 40%, tăng CO2 máu (tăng so với mức nền hoặc tăng > 60 mmHg), hoặc nhiễm toan (pH ≤ 7,25).

2.5.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc động mạch phổi

Theo hướng dẫn của Hội tim mạch học châu Âu năm 2014, chẩn đoán tắc động mạch phổi dựa trên kết hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các thang điểm dự đoán lâm sàng (Wells, Geneva cải tiến) [20], xét nghiệm D- dimer, chụp CT-PA. Trong đó hình ảnh tắc động mạch phổi trên phim chụp CT-PA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Ngoài ra, chúng tôi sử dụng thang điểm Padua để phân tích và đánh giá thêm nguy cơ xuất hiện TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD [153]. (xin xem phụ lục 3).

2.5.10. Phân tầng nguy cơ tử vong do tắc động mạch phổi Áp dụng theo hướng dẫn của ESC 2014 [20].

 Nguy cơ cao: bệnh nhân có shock hoặc tụt huyết áp, tụt huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥ 40 mmHg, kéo dài > 15 phút nêu không do các nguyên nhân như loạn nhịp khởi phát mới, giảm thể tích tuần hoàn, sepsis.

 Nguy cơ không cao: bệnh nhân không có shock hoặc tụt huyết áp, sử dụng bảng điểm PESI để phân tầng bệnh nhân vào nhóm nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ thấp. (xin xem phụ lục 4).

2.5.11. Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn nhịp tim, suy tim, suy vành, tăng huyết áp: theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2007) [154], Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch của Bộ Y tế năm 2015 [155] và khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2015 [156], [157] (xin xem phụ lục 5, 6).

2.5.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2014 [158] (xin xem phụ lục 6).