Tia xạ

Đây là phương pháp điều trị sử dụng bức xạ ion hóa năng lượng cao (tia X, tia gamma, hạt proton)

1.5.1.1. Mục đích

- Tiêu diệt các tế bào u.

- Kiểm soát sự phát triển u, làm cho khối u chậm hoặc ngừng phát triển mà không gây biến chứng thần kinh khác..

1.5.1.2. Chỉ định

- U có kích thước nhỏ và vừa, đường kính dưới 3 cm.

- Những trường hợp có triệu chứng nhưng phẫu thuật nguy cơ tai biến cao hoặc có chống chỉ định của phẫu thuật.

- U tồn dư hoặc tái phát sau phẫu thuật.

1.5.1.3. Các phương pháp điều trị tia xạ

 Xạ phẫu (Radiosurgery)

Hiện nay chủ yếu sử dụng xạ phẫu Gamma knife.

Ưu điểm:

- Điều trị không xâm lấn: áp dụng được cho các BN ở mọi lứa tuổi, chống chỉ định hoặc từ chối phẫu thuật. BN không cần gây mê, sớm trở lại sinh hoạt và công việc.

- Tỷ lệ kiểm soát u cao, từ 86-100% với thời gian theo dõi trung bình 3-6 năm và thể tích khối u khi điều trị là 3,9-10 ml (Bảng 1.1).

- Rất ít biến chứng mới về thần kinh (<10%), và thường liên quan đến các tổn thương chức năng TK V là chủ yếu như tê bì và đau mặt [60].

- 31-72% BN hồi phục được các triệu chứng so với trước mổ (Bảng 1.2).

Nhược điểm

- Không phải là lựa chọn điều trị cho những khối u có kích thước lớn > 10ml, khối u có chèn ép thân não, não thất IV, có phù thân não, u hai bên trong hội chứng NF2, u dạng nang.

- Cần theo dõi lâu dài để xác định hiệu quả.

- Phẫu thuật khó khăn hơn nếu xạ phẫu thất bại: sau tia xạ, màng nhện dày lên, thay đổi về cấu trúc và mạch máu nuôi u, khiến u dính hơn vào cầu não và các cấu trúc lân cận, dẫn đến phẫu tích khó khăn hơn, tăng nguy cơ tai biến [61].

Liều xạ

Liều sử dụng cho Gamma knife thông thường là 13-18Gy [32] [62] [63].

Liều xạ thích hợp cho những khối u ở gần thân não là sự cân bằng giữa kết quả

đạt được và tác dụng phụ của xạ với não. Những nghiên cứu kiểm tra sự dung nạp của thân não ở những BN có khối u lành tính trong trục được điều trị bằng xạ phẫu cho thấy 18,4% bệnh nhân xuất hiện tổn thương trên hình ảnh. Những tổn thương này có liên quan tới những triệu chứng thần kinh mới xuất hiện.

7,9% BN tái phát triệu chứng mà không có tổn thương trên hình ảnh. Điều đó gợi ý nguyên nhân là do phơi nhiễm phóng xạ của thân não với liều xạ là 12Gy và thể tích u nhỏ hơn 0,1 cm³. Sự dung nạp phóng xạ của bệnh nhân tuỳ thuộc vào tuổi, thể tích và mô bệnh học của khối u.

Bảng 1. 1: Kết quả xạ phẫu của u dây TK V Nghiên cứu Năm Số

BN

Thời gian theo dõi

(tháng)

Thể tích trung

bình (ml)

Liều xạ (Gy)

Kiểm soát u (%)

Triệu chứng TK Tốt hơn

Xấu hơn Huang và cs [62] 1999 16 44 5,3 15,3 100 31% 0%

Nettel và cs [64] 2004 23 40 4,5 15 91 52 9

Pan và cs [65] 2005 56 68 8,7 13,3 93 68 7

Sun và cs [66] 2006 58 42,5 4,6 13,1 93 48 12 Peker và cs [42] 2007 15 61 4 16 100 40 7 Hasegawa [60] 2007 37 54 10 14,2 86 40 14 Sheehan và cs [67] 2007 25 48,5 3,9 15 88 72 12 Kano và cs [68] 2009 33 72 4,2 15 87,9 33 9 Sun và cs [69] 2013 52 61 7,2 13,9 86,5 67 4

 Xạ trị (Radiotherapy)

Hiện vẫn còn rất ít nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng xạ trị phân liều (Fractionated Stereotactic Radiotherapy) trong điều trị u dây TK V. Wallner và cs [70] đã mô tả 8 BN u dây thần kinh sọ (ngoài dây TK VIII) được xạ trị sau phẫu thuật từ năm 1945 đến năm 1983. Mỗi đợt điều trị kéo dài 5 ngày mỗi tuần với phân liều xạ là 1,6-1,8Gy cho tới khi đạt tổng liều là 45-54Gy. 2 trong số 3 BN đã được xạ trị sau khi phẫu thuật cắt u bán phần. 1 trong số 3 BN đã được xạ trị sau khi lấy gần hết u. Hai BN đã được xạ trị sau mổ sinh thiết u và

1 trường hợp u tái phát. Xạ trị phân liều sau mổ không làm giảm sự tái phát của khối u sau khi cắt bỏ một phần u gặp ở 50% trường hợp.

Zabel và cs [71] đã báo cáo 13 trường hợp u dây TK sọ (ngoài u dây TK VIII) đã được điều trị bằng xạ trị với tổng liều xạ là 54-57,6 Gy trong thời gian từ năm 1996 đến năm 2000. Có 7 BN trong số đó là u dây TK V. Kết quả là

kích thước khối u không thay đổi ở 9 BN, giảm ở 4 BN, khả năng kiểm soát u là 100%. 2 BN có sự tăng nhẹ về kích thước ở tháng theo dõi thứ 3, một trường hợp u thoái triển sau 6 tháng và trường hợp còn lại khối u vẫn giữ nguyên. Các biến chứng do xạ trị thường gặp như mệt mỏi tạm thời ở 2 bệnh nhân, ban đỏ và ngứa ở da ở 1 trường hợp. Cuối cùng, những triệu chứng thần kinh trước mổ

không thay đổi sau điều trị ở 8 bệnh nhân và cải thiện ở 4 trường hợp khác. Một bệnh nhân phàn nàn tình trạng tê bì mặt nặng hơn so với trước điều trị. Thời gian theo dõi trung bình là 33 tháng (từ 13-70 tháng).

Nishioka và cs [72] nghiên cứu 17 BN u dây TK nội sọ (ngoài u dây TK VIII) được điều trị bằng xạ trị (SRT: stereostatic radiotherapy) từ tháng 6 năm 1994 đến tháng 12 năm 2006 trong đó có 5 BN là u dây TK V. Xạ trị được sử dụng điều trị ban đầu cho 10 bệnh nhân (59%) và điều trị sau khi cắt u bán phần. Thể tích khối u dao động trong khoảng 0,3-31,3ml (trung bình 8,2ml).

Tổng liều xạ được sử dụng là 40-54Gy được chia thành 20-26 phân liều. Kết quả thu được là 3 trường hợp khối u teo đi, không thay đổi ở 13 trường hợp và

1 trường hợp u vẫn tiếp tục to lên, khả năng kiểm soát u là 94%. Một bệnh nhân sau điều trị xạ trị 32 tháng đã được phẫu thuật cắt u.

Tóm lại, kinh nghiệm điều trị xạ trị u cho u dây TK V hiện vẫn còn chưa nhiều. Phương pháp này có lẽ thích hợp hơn với những trường hợp u có kích thước lớn mà nguy cơ rủi ro do phẫu thuật cao và không đáp ứng với xạ phẫu.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU