QUY TRÌNH PHƯƠNG PHÁP PESA/ICSI SỬ DỤNG TINH

Trong trường hợp mẫu tinh trùng đánh giá 3+ sẽ được tư vấn cho bệnh nhân để đông lạnh. Mẫu tinh trùng trích xuất từ mào tinh được lọc rửa ở ống nghiệm 5ml được chuẩn bị trước hai lớp thang nồng độ 45% và 90%. Mẫu được quay ly tâm 1500 vòng trong 15 phút. Lấy cặn lọc tinh trùng cho vào trong ống nghiệm 5 ml có sẵn 1 ml IVF (Vitrolife), quay ly tâm 1500 vòng trong 5 phút, hoặc chỉ rửa đơn thuần với môi trường nuôi cấy. Cặn ly tâm được bổ sung chất bảo quản, rồi được cho vào ống trữ lạnh (cryovial) hoặc cọng rạ (straw)… và để cân bằng ở nhiệt độ phòng khoảng 10-15 phút trước khi trữ lạnh. Trữ lạnh tinh trùng thu nhận từ phẫu thuật thường được thực hiện với nhiều đơn vị bảo quản để có thể kiểm tra được khả năng sống của tinh trùng sau rã đông trước khi tiến hành chọc hút noãn. Trong trường hợp không có tinh trùng sống sau rã đông, có thể tiến hành một trong các lựa chọn sau: lặp lại quy trình phẫu thuật thu tinh trùng, xin tinh trùng, trữ đông noãn.

1.5. QUY TRÌNH PHƯƠNG PHÁP PESA/ICSI SỬ DỤNG TINH

Phác đồ dài được sử dụng chất đồng vận (GnRHa) để ức chế tuyến yên, sau đó kích thích buồng trứng bằng Gonadotropin ngoại sinh (FSH). Trong phác đồ ngắn, FSH được sử dụng sau khi dùng GnRHa một vài ngày. Trong phác đồ đối vận, antagonist được sử dụng nhằm mục đích tránh đỉnh LH sớm.

Theo dõi trong quá trình kích thích bằng siêu âm và định lượng estradiol huyết thanh (E2). Khi có ít nhất 2 nang kích thước 18mm sẽ tiêm hCG trưởng thành noãn.

1.5.2. Chọc hút noãn và chuẩn bị noãn.

Noãn được chọc hút qua đường âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm, sau mũi tiêm hCG 34 - 36 tiếng. Dịch nang chuyển vào phòng Lab để nhặt noãn dưới kính hiển vi đảo ngược.

Ủ noãn khoảng 2 giờ. Tách tế bào hạt ra khỏi noãn. Đánh giá chất lượng noãn trước khi làm ICSI.

Noãn sau khi được chọc hút sẽ ủ trong 2-3 giờ. Tách tế bào hạt xung quanh bằng enzyme hyaluronidase, có tác dụng làm bong các tế bào hạt ra khỏi noãn. Tách tế bào hạt giúp đánh giá chất lượng noãn và làm ICSI dễ dàng.

Đánh giá độ nguyên vẹn, độ trưởng thành của noãn. Chỉ có noãn metaphase II (MII) mới có thể tiến hành làm ICSI. Nhận định noãn MII là noãn không có nang mầm và cực cầu I đã bị đẩy ra ngoài.

1.5.3. Rã đông tinh trùng PESA để chuẩn bị tinh trùng

Tinh trùng PESA đông lạnh từ trước được rã đông vào sáng ngày chọc hút noãn của vợ, lấy ống chứa mẫu tinh trùng ra khỏi bình trữ cho vào nước ấm 37⁰C và để cho rã đông trong thời gian 10 – 15 phút. Tùy theo chất lượng mẫu mà lọc hoặc rửa lại để loại bỏ chất bảo quản trước khi làm ICSI. Cặn được soi dưới vật kính 10 kính hiển vi đảo ngược đánh giá lại chất lượng tinh trùng xem có đủ để làm ICSI cho bệnh nhân hay không. Nếu tinh trùng sau rã không đủ hoặc chết toàn bộ, tiến hành chọc hút lại mào tinh để lấy tinh trùng tươi làm ICSI cho bệnh nhân.

1.5.4. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) [73].

1.5.4.1. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.

Trước khi kỹ thuật ICSI được giới thiệu thì một loạt các kỹ thuật hỗ trợ thụ tinh được báo cáo, bao gồm kỹ thuật vi thao tác phẫu tích một phần màng zona (partial zona dissection - PZD), kỹ thuật tiêm tinh trùng vào dưới màng zona (subzonal sperm injection - SUZI). Tuy nhiên kết quả của các kỹ thuật này không được khả quan nên ít được áp dụng và ngày nay không còn được thực hiện nữa [74],[75],[76],[77],[78],[79].

Kỹ thuật ICSI được Palermo giới thiệu lần đầu tiên năm 1992, từ đó đến nay kỹ thuật này được áp dụng một cách rộng rãi tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới. Chỉ định của kỹ thuật cũng được mở rộng nhiều đặc biệt là các trường hợp vô sinh nam [80],[81].

Kỹ thuật được tiến hành trên kính hiển vi có gắn hệ thống vi thao tác.

Noãn đã được tách tế bào hạt, đặt trên đĩa ICSI và giữ bằng kim giữ sao cho cực dưới noãn tiếp xúc với đáy đĩa, cực cầu nằm ở vị trí 6 giờ hoặc 12 giờ nhằm tránh làm tổn thương thoi vô sắc khi chọc kim vào bào tương noãn.

Tinh trùng được hút vào kim tiêm noãn, bơm đẩy ra sát phía đầu kim.

Đẩy kim tiêm vào thẳng màng bào tương noãn, khi đầu kim tiêm vào đến khoảng giữa noãn thì màng noãn sẽ bị thủng (quan sát thấy màng noãn vị trí chọc kim rung lên, bào tương và tinh trùng bị đẩy ngược trở lại lòng kim tiêm).

Bơm tinh trùng vào bào tương noãn Sau khi rút kim, quan sát lại chỗ chọc, vị trí chọc phải có hình nón với đỉnh nón quay vào phía trong noãn, nếu quan sát thấy đỉnh nón quay ra ngoài thì nguy cơ bào tương noãn sẽ bị rò rỉ qua lỗ chọc [82],[83].

1.5.4.2. Kiểm tra thụ tinh sau làm ICSI, chuyển phôi và theo dõi.

Khoảng 12 đến 17 giờ sau khi thực hiện ICSI sẽ kiểm tra sự thụ tinh, số lượng và kích thước tiền nhân. Đánh giá sự phân chia của phôi sau 24 giờ, số lượng và kích thước các phôi bào [82].

Đánh giá sự phát triển phôi vào ngày 1, 2 về số lượng phôi bào, độ đồng đều, các mảnh vỡ. Chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3. Phôi dư thừa sẽ được trữ lạnh. Hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi. Xác định có thai bằng xét nghiệm βhCG >25IU/l sau chuyển phôi 2 tuần. Thai lâm sàng khi siêu âm có túi thai, âm vang và tim thai.

1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA KỸ