Điều trị ALL tái phát

nào, ngoại trừ vaccine thủy đậu, cũng là chống chỉ định cho bệnh nhân đang được điều trị bằng hóa chất [2].

điều trị hóa chất cho bệnh nhân tái phát nên được sử dụng tích cực nhiều loại thuốc để điều trị tái tấn công, tiếp theo là giai đoạn củng cố và điều trị hóa chất duy trì. Sự phối hợp của thuốc VCR, prednisolone và L- asparaginase đã giúp lui bệnh hoàn toàn của bệnh nhân đạt từ 70 đến 75% ở lần tái phát tủy xương đầu tiên. Sự phối hợp thêm với thuốc daunorubicin trong điều trị làm tăng tỷ lệ này lên 80 đến 90%. Những phác đồ được dùng có phối hợp chặt chẽ các thuốc đã không được sử dụng trong suốt quá trình điều trị lần đầu tiên của bệnh nhân đã giúp ích làm tăng liều của tất cả các thuốc lên mức chịu đựng tối đa và làm tỷ lệ lui bệnh đạt trên 90%[46, 47]. Ở giai đoạn điều trị tích cực có sử dụng thuốc cytarabine và teniposide hoặc ifosfamide liều cao với etopside cho thấy lui bệnh hoàn toàn ở xấp xỉ 1/ 3 bệnh nhân không đạt được đáp ứng hoàn toàn so với phác đồ sử dụng 4 thuốc L-asparaginase, VCR, daunorubicin và prednosolone. Trong thời gian tái phát tủy xương, hệ TKTƯ cũng phải được kiểm tra và nên được điều trị dự phòng. Nếu không dự phòng, 50% bệnh nhân tái phát tủy xương sẽ có tái phát hệ TKTƯ ở lần lui bệnh thứ 2[48]. Trong nhiều nghiên cứu, tái phát tủy xương xảy ra trong thời gian đang điều trị hoặc 6 tháng sau khi kết thúc điều trị được coi là một tiên lượng rất xấu. Trẻ có thời gian tái phát sau khi kết thúc điều trị trên 6 tháng có lui bệnh lần 2 dài hơn nhiều[49]. Một nghiên cứu đã gợi ý rằng để biết được khả năng sống thì thường chia thời gian sau khi kết thúc điều trị thành giai đoạn 3 tháng một để đánh giá[50]. Trong phân tích này, bệnh nhân tái phát sau khi hoàn thành điều trị từ 3- 6 tháng thì có tiên lượng tốt, tương tự với tái phát từ 6- 12 tháng sau điều trị, mặc dù tỷ lệ sống không bệnh tốt nhất được quan sát thấy ở những bệnh nhân tái phát sau kết thúc điều trị trên 12 tháng.

Sử dụng phác đồ điều trị tái tấn công, nhóm nghiên cứu BFM đã nhận thấy lui bệnh hoàn toàn lần 2 kéo dài ở khoảng 50% trẻ có lui bệnh lần đầu tiên và

không có đột biến NST Philadelphia (Ph^-). Những bệnh nhân tái phát với Ph⁺ thì thời gian sống sót chỉ chiếm 8% ở cùng một nghiên cứu[51]. Kết quả của một số nghiên cứu chỉ ra rằng lui bệnh lần 2 trên 2 năm có thể đạt được nếu điều trị hóa chất tích cực ở bệnh nhân tái phát khi đang điều trị là 10 đến 30%

và trên 50% bệnh nhân bị tái phát sau khi kết thúc điều trị[52].

1.4.6.2. Tái phát hệ TKTƯ:

Song song với điều trị tấn công là điều trị phòng tái phát hệ TKTƯ. Các nhà khoa học nhận thấy rằng tái phát hệ thống TKTƯ là một trở ngại chính gây nên thất bại của điều trị nên luôn luôn cố gắng để phòng bệnh cho hệ TKTƯ. Cơ sở của điều trị phòng thâm nhiễm hệ TKTƯ dựa vào giả thuyết những hoạt động của hệ thống thần kinh như là một nơi trú ẩn của những tế bào lơxêmi, không bị phát hiện lúc chẩn đoán và được bảo vệ bởi hàng rào máu- não ngăn không cho thuốc điều trị BCC vào hệ thống này.Việc ngăn chặn tái phát hệ thống TKTƯcần thiết hơn là dự phòng, thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi. Dự phòng thâm nhiễm hệ thống TKTƯ được thực hiện bằng nhiều phương pháp khác nhau. Tia xạ (sọ não hoặc tủy sống), tiêm tủy sống hoặc hóa trị liệu liều cao và thường phối hợp các biện pháp này với nhau để phòng bệnh thâm nhiễm TKTƯ. Tái phát hệ TKTƯ thường hay gặp ở trẻ ít tuổi và có số lượng bạch cầu máu ngoại biên tăng cao lúc chẩn đoán hoặc gan lách hạch to. Mặc dù không có một yếu tố đơn độc hoặc một nhóm nguy cơ nào tuyệt đối được dự đoán là sẽ gây nguy cơ tái phát hệ TKTƯ nhưng người ta nhận thấy rằng những bệnh nhân khác nhau với những nguy cơ của bản thân họ có phát triển thành lơxêmi cấp hệ TKTƯ hay không đều cần đến những thăm dò tìm hiểu nguyên nhân làm giảm thành công trong việc điều trị dự phòng hệ TKTƯ. Điều trị dự phòng bằng tia xạ sọ não thì không cần thiết đối với những bệnh nhân có tiên lượng tốt. Tiêm tủy sống MTX liên tục theo

định kỳ của phác đồ là đủ đề phòng tái phát hệ TKTƯ cho những bệnh nhân này. Điều trị duy trì bằng hóa chất tiêm tủy sống 3 lần/đợt duy trì, phối hợp tiêm tủy sống với MTX tĩnh mạch liều trung bình, và liều cao thì thấy có giá trị bảo vệ như những bệnh nhân được tia xạ sọ não và tiêm tủy sống MTX ở nguy cơ trung bình với tái phát hệ TKTƯ[53]. Nếu sử dụng cả 2 biện pháp tia xạ sọ não/ tủy sống và tiêm hóa chất tủy sống để dự phòng hệ TKTƯ trong suốt quá trình điều trị ban đầu đã làm giảm tỷ lệ tái phát hệ TKTƯ xuống còn 1% đến 2%[54]. Theo CH Pui, tỷ lệ mắc tái phát hệ TKTƯ từ 3- 8% với chế độ điều trị thông thường[55].

1.4.6.3. Tái phát tinh hoàn:

Với việc điều trị tích cực ở nhiều phác đồ mà tỷ lệ mắc tái phát tinh hoàn đã giảm từ 10- 15% ở những năm 1970 xuống còn 2- 5% ở những năm 1980[25]. Việc phát hiện tái phát tinh hoàn tùy thuộc vào các dấu hiệu trên lâm sàng hoặc sinh thiết tinh hoàn theo định kỳ. Phương pháp điều trị tối ưu cho tái phát tinh hoàn là tia xạ tại chỗ kết hợp với điều trị hóa chất một cách hệ thống. Liều tia xạ thường ít hơn 1200 cGy, liều tia xạ cả 2 bên tinh hoàn khoảng 2400 cGy là đủ, tuy nhiên với bệnh nhân có kháng thuốc điều trị thì nên dùng liều cao hơn sẽ cho kết quả tốt hơn. Tia xạ 2 bên tinh hoàn được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có tái phát tinh hoàn, nếu điều trị tia xạ 1 bên thì phải theo dõi sát vì dễ tái phát tinh hoàn còn lại. Bệnh nhân có tái phát tinh hoàn đơn thuần thì có tiên lượng tốt hơn so với trẻ có kèm theo tái phát tủy xương. Kết quả ở những bệnh nhân có tái phát tinh hoàn đơn thuần thì khác nhau tùy thuộc vào thời gian xuất hiện tái phát. Theo nghiên cứu của CCG, trẻ đang giai đoạn điều trị mà tái phát tinh hoàn thì có tiên lượng xấu. Nếu trẻ được điều trị tích cực lại kết hợp với điều trị tia xạ tinh hoàn thì tỷ lệ sống EFS có thể đạt gần 50%. Ngược lại nếu trẻ có tái phát muộn, 1 bên và có dấu

hiệu tái phát trên lâm sàng sau khi kết thúc điều trị thì tiên lượng tốt hơn. Tiến hành sinh thiết tinh hoàn nhằm phát hiện những trường hợp có bệnh ALL ở tinh hoàn của trẻ trai chiếm khoảng 10%- 15% các trường hợp. Tỷ lệ sống ở những trẻ này đạt khoảng 60% đến 70%[56]. Nguy cơ ung thư thứ phát ở trẻ được điều trị BCC vào khoảng 3%- 12% trong khoảng thời gian từ 5 đến 24 năm sau khi có chẩn đoán ban đầu[57].

Bảng 1.6. Phân loại nguy cơ của ALL tái phát[58, 59].

ALL tế bào B ALL tế bào T Ngoài

tủy

Kết hợp

Tủy xương

Ngoài tủy

Kết hợp

Tủy xương Rất sớm

< 18 tháng trong khi điều trị Cao Cao Cao Cao Cao Cao Sớm

> 18 tháng trong khi điều trị

< 6 tháng khi ngừng điều trị

Trung bình

Trung bình

Cao Trung bình

Cao Cao Muộn

> 6 tháng khi ngừng điều trị

Không cao

Trung bình

Trung bình

Không

cao Cao Cao