Điều trị

Nguyên tắc điều trị: bao gồm nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa.

Mục đích kiểm soát tình trạng đau và viêm, duy trì chức năng vận động của các khớp, cột sống và phòng biến dạng khớp, và cột sống [4],[22],[36].

Phác đồ điều trị theo khuyến cáo của ASAS (2009) [37].

- Giáo dục người bệnh tuân thủ điều trị, luyện tập thường xuyên, kết hợp vật lý trị liệu.

- Điều trị thuốc chống viêm không steroid, kết hợp giảm đau và thuốc giãn cơ vân.

- Thể ngoại biên phối hợp thêm sulfasalazin, điều trị glucocorticoid tại chỗ.

- Thể nặng (kháng lại thuốc chống viêm) chỉ định điều trị sinh học (thuốc kháng TNFα).

- Giai đoạn di chứng viêm dính khớp háng, gù vẹo cột sống quá mức ảnh hưởng đến chức năng vận động: thay khớp háng và chỉnh sửa cột sống.

1.2.4.1. Vận động liệu pháp

Tư vấn, hướng dẫn cho người bệnh các bài tập vận động khớp và cột sống, tham gia các hoạt động thể dục (bơi, đi bộ, đi xe đạp...) phù hợp với tình trạng bệnh và giai đoạn bệnh.

- Hướng dẫn bệnh nhân tập thở, nằm đúng tư thế (không dùng gối cao, không nằm đệm mềm, không nằm co khớp gối...).

- Điều trị vật lý trị liệu: chiếu tia hồng ngoại, siêu âm, tắm nước khoáng nóng, tắm bùn, xoa bóp...

1.2.4.2. Điều trị thuốc

* Thuốc giảm đau: Có thể lựa chọn một trong các thuốc giảm đau.

- Acetaminophen (Paracetamol, Dolodon, Tylenol...) 0,5g x 2-4 viên /24h

* Thuốc chống viêm không steroid

Theo nhiều nghiên cứu ngày nay các thuốc nhóm này vẫn có hiệu quả tốt trong điều trị VCSDK. Có thể lựa chọn một trong các loại thuốc kháng viêm không steroid sau phụ thuộc vào đáp ứng của thuốc, tình trạng bệnh và khả năng kinh tế của người bệnh (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ). Nên ưu tiên dùng các loại thuốc có thời gian bán hủy kéo dài để tránh đau về ban đêm.

- Piroxicam 20mg/ngày.

- Diclofenac 150mg/ngày.

* Thuốc tác dụng chậm (điều trị cơ bản): hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc này ít hiệu quả

- Sulfasalazine (Salazopyrine) 1000-2000mg/24h. Chỉ có chỉ định với thể có tổn thương khớp ngoại vi.

- Methotrexat 7,5-15mg/tuần: đối với trường hợp viêm cột sống dính khớp thể khớp ngoại vi.

* Thuốc Corticoid:

Điều trị corticoid tại chỗ: tiêm khớp, tiêm các điểm bám gân.

(:Hydrocortison acetat: 125mg/5ml, Depo-medrol 40mg/ml...).

Điều trị corticoid toàn thân trong các trường hợp bệnh tiến triển nặng không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid hoặc trường hợp bệnh nhân phụ thuộc corticoid, liều dùng 1-1,5 mg/kg/24h và giảm liều dần theo tình trạng tiến triển và đáp ứng của bệnh nhân.

* Nhóm thuốc sinh học mới: các kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u TNF-α (Remicade, Entanecept....) điều trị các trường hợp kháng với các thuốc điều trị. Đây là các thuốc có tác dụng điều trị đích, là cuộc cách mạng trong điều trị các bệnh lý tự miễn những thập niên gần đây. Trước khi sử dụng cần làm các bilan kiểm soát lao, chức năng gan.

* Thuốc điều trị phối hợp

- Bệnh nhân có dùng thuốc Methotrexat: acid folic 5mg x 2 viên/tuần.

- Bệnh nhân có biểu hiện viêm dạ dày hành tá tràng: Omeprazone 20mg/24h.

- Bệnh nhân dùng corticoid, có loãng xương: Calcitonin (Miacalcic, Rocalcic) 50-100UI/24h (tiêm bắp hoặc xịt mũi); Biphosphonat (Fosamax, Alenta...) 70mg/tuần; Calcium 0,5-1g/24h.

- Bệnh nhân có thoái hóa khớp thứ phát: Diacerin (Artrodar) 50-100mg/25h; Glucosamin sulfat (Viartril-s, Bosamin, Lubrex-F...) 1g-1,5g/24h, Chondroitin 0,5-1g/ngày [37].

1.2.4.3. Điều trị phẫu thuật

Thay khớp háng, thay khớp gối, giải phóng khớp dính hoặc khớp bị biến dạng. Thay khớp háng trên bệnh nhân VCSDK gặp nhiều khó khăn do:

- VCSDK là bệnh ảnh hưởng tới toàn thân như tim phổi, các khớp, cột sống, bản thân người bệnh được điều trị nhiều loại thuốc kháng viêm không steroid và steroid nên trước, trong và sau mổ phải hết sức thận trọng tránh để xảy ra biến chứng.

- Vô cảm trong thay khớp háng trên bệnh nhân VCSDK là một trong những khó khăn lớn vì cột sống thường bị cứng ở một tư thế do các cầu xương: gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng khó thực hiện được vì không thể chọc được tủy sống vùng thắt lưng, gây mê khó do cổ cứng khó cho việc đặt nội khí quản.

- Thay khớp trong VCSDK cũng là một khó khăn vì khớp thường cứng ở một tư thế, giải phóng khớp khó khăn, cắt và lấy bỏ chỏm xương đùi nhiều khi rất khó khăn. Trong các trường hợp chỏm và ổ cối dính nhau hoàn toàn, ban đầu là dính xơ sau đó là dính xương hay chỏm và ổ cối hòa làm một khối, quanh viền ổ cối nhiều gai xương và biến dạng phức tạp, kèm theo phần mềm

co rút lâu dài có khi phải cắt 2 đường, 1 đường cắt sát chỏm và 1 đường cắt của cổ xương đùi trước, sau đó mới đánh trật để lấy bỏ chỏm sau hoặc thậm chí phải mở vào ổ khớp theo đường đục mấu chuyển lớn xương đùi.

- Đối với dính khớp háng trong viêm cột sống dính khớp, thay khớp háng toàn phần là chỉ định bắt buộc vì cả chỏm, ổ cối bị hỏng và dính vào nhau không còn hình dạng, vì vậy TKHTP mới đảm bảo được việc cải thiện chức năng vận động của khớp háng.

Các phương pháp điều trị ngoại khoa [38],[39],[40]:

- Tạo khớp giả: cắt cổ xương đùi đầu trên hai mấu chuyển.

- Phẫu thuật Voss: cắt tổ chức xơ cứng xung quanh khớp.

- Thay khớp háng: là phương pháp điều trị ngoại khoa mang lại kết quả tốt nhất.

1.2.4.4. Điều trị phục hồi chức năng sau thay khớp háng

Đây là điều hết sức quan trọng vì nếu phục hồi chức năng không tốt việc cải thiện chức năng sau thay khớp sẽ rất kém, ảnh hưởng xấu đến kết quả TKHTP. Cần phải tập phục hồi chức năng rất sớm sau mổ theo hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức năng và có kỹ thuật viên phục hồi chức năng tập liên tục hàng ngày [37].