Điều trị phẫu thuật

U lympho PPNC chiếm từ 8 đến 10% tổng số các u lympho, chủ yếu là kiểu ngoài hạch của tế bào B (extranodal lymphomas) hay còn gọi là type MALT.

Tăng sản lympho hay giả u lympho được phân biệt chủ yếu nhờ kỹ thuật trình diện tế bào B đơn dòng hoặc qua kỹ thuật hóa mô miễn dịch hoặc qua nghiên cứu tái bố trí gen của các globulin miễn dịch do tế bào B sản xuất ra. U lympho tế bào B, týp MALT gần như 100% có biểu hiện tại phần phụ nhãn cầu. U dưới kết mạc thường là u lympho B lan tỏa hoặc u tế bào nhỏ.

Một khi bệnh chưa có biểu hiện tòan thân, chỉ có những biến loạn về mắt thì bệnh nhân sẽ chọn chuyên khoa mắt để đến khám và điều trị. Lúc này, chuyên khoa mắt là “người tiên phong” chẩn đóan bản chất u, phân loại giải phẫu mô bệnh học, điều trị bước đầu, phối hợp điều trị và theo dõi bệnh nhân

lâu dài. Với những bệnh nhân đã được chẩn đóan ở chuyên khoa khối u nhờ chọc hạch và làm tủy đồ thì chuyên khoa mắt sẽ tiếp đón bệnh nhân ở giai đoạn muộn hơn, khi bệnh lan tràn đến mắt hay biến chứng tại mắt do xạ trị.

Với cả u lympho tiên phát hay thứ phát phần phụ nhãn cầu chuyên khoa mắt còn phải giải quyết ngay các biến chứng của khối u, đương đầu với một số thể bệnh đặc biệt của nhóm bệnh này: thể xâm nhập nội nhãn, giả viêm củng mạc sau, giả viêm màng bồ đào.

Điều trị phẫu thuật gần như bắt buộc để có được chẩn đoán xác định nhờ việc lấy mô làm xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học lại có tác dụng loại bỏ khối u ra khỏi cơ thể. Phương pháp phẫu thuật khối u gần 50 năm nay không có bước đột phá mà chỉ có những cải tiến nhỏ [7]. Có những chỉ định chính của phẫu thuật như sau:

1.5.6.1. Phẫu thuật với mục đích sinh thiết

- Sinh thiết tối thiểu (incisional biopsy): phẫu thuật cắt một mẩu khối u có kích cỡ 1 cm³ để chuyển cho labo giải phẫu bệnh. Phẫu thuật rất khó đi vào đúng mô bệnh lý đòi hỏi phải làm nhiều điểm hoặc nhiều lần, ít chảy máu nhưng khi chảy lại rất khó cầm máu. Các loại pince có răng hoặc phẫu thuật thô bạo có thể làm biến dạng tổ chức, khó cho xử lý bệnh phẩm sau này. Phẫu thuật này thường đi kèm với kỹ thuật sinh thiết lạnh,

- Sinh thiết rộng (excisional biopsy): khắc phục được những nhược điểm của phương pháp sinh thiết tối thiểu, lấy trọn vẹn hoặc lấy tổ chức rộng rãi nhất có thể. Áp dụng cho những khối u phần nông, u có ranh giới rõ và ở những vị trí ít ảnh hưởng tới chức năng thị giác. Có thể coi là một loại phẫu thuật điều trị trong khi vẫn phục vụ luôn cho mục đích chẩn đoán.

- Sinh thiết lõi: đòi hỏi khối u phải tương đối lớn, có siêu âm hoặc CT dẫn đường, phẫu thuật viên dùng một kim sinh thiết đặc biệt có gắn đầu khoan để lấy ra 1cm3 tổ chức khối u.

- Sinh thiết lạnh, sinh thiết bằng dùng kim 21G hút một mảnh tổ chức hiện nay gần như không được nhắc đến.

1.5.6.2. Phẫu thuật với mục đích cắt bỏ khối u

 Cắt bỏ khối u đơn thuần là sự lựa chọn hàng đầu cho u lympho týp MALT ở những vị trí thuận lợi. Cũng nên đặt vấn đề phẫu thuật nếu u có xu hướng lan tràn, nằm cạnh và gây hại cho các mô quan trọng của nhãn cầu:

chèn ép thị thần kinh, chèn ép mạch máu, gây tăng nhãn áp... Cắt bỏ khối u còn được khuyến cáo rộng rãi cho các khối u nằm ở kết mạc, dưới kết mạc.

 Phẫu thuật cắt u kết hợp với lạnh đông hoặc tiêm thuốc được một vài nhóm nghiên cứu cho là có kết quả tốt, đặc biệt là khối u thuộc kết mạc. Tiêm triamcinolone, tiêm alpha interferone tại chỗ sau mổ cắt bỏ u cho thấy hiệu quả cao: u không xuất hiện lại sau 2 năm theo dõi là 100%.

 Phẫu thuật cắt bỏ u cần thực hiện bất cứ khi nào có các biểu hiện sau đây:

 U đẩy nhãn cầu ra trước gây hở mi.

 U chèn ép thị thần kinh, hệ mạch trung tâm võng mạc: gây giảm thị lực hoặc mù lòa.

 U chèn ép tòan diện gây tăng nhãn áp, điều trị nội khoa không giải quyết được đòi hỏi phải phẫu thuật giải phóng chèn ép.

 U xâm lấn cơ trực gây hạn chế vận nhãn và song thị.

Tổ chức u lấy được từ phẫu thuật sẽ được xử lý theo công thức: cố định bệnh phẩm, nhuộm thường qui HE, chuyển một phần bệnh phẩm nhuộm hóa mô miễn dịch nếu chẩn đóan chưa rõ hoặc cần phân định dưới nhóm của khối u (subtype), thực hiện các kỹ thuật khác nếu cần: flow cytometry, PCR...

1.5.6.3. Một số kỹ thuật đặc biệt

- Dùng đường mổ chuyên khoa thần kinh: Kronlein, cần phối hợp với phẫu thuật viên thần kinh sọ não.

- Dùng đường nội soi của chuyên khoa Tai-Mũi-Họng: tiếp cận hốc mắt qua đường nội soi theo trình tự mũi-xoang trán hoặc xoang hàm-hốc mắt. Có thể áp dụng để cắt khối u trong chóp cơ, quá gần thị thần kinh vì có thể quan sát tốt, ít xâm hại tổ chức lành. Cần có máy móc và phẫu thuật viên chuyên khoa TMH phối hợp.

- Một số kỹ thuật cải tiến: tùy thuộc vào khả năng và kinh nghiệm hay dụng cụ sẵn có mà phẫu thuật viên có thể áp dụng trong một số trường hợp, kỹ thuật của Kersten and Kulwin là một ví dụ.

Hình 1.19: Đường mổ hốc mắt qua mi hướng đứng dọc của Kersten and Kulwin

Hình 1.20: Đường vào hốc mắt qua xoang hàm của chuyên khoaTai-Mũi-Họng Nguồn: Ducas A. [5]