Các triệu chứng tim mạch

4.1.1.5. Độ to của bướu cổ

Có sự khác biệt về mức độ bướu cổ to giữa các BN cường giáp Việt Nam và nước ngoài. Trong số 263 BN Basedow mới được chẩn đoán tại Hà Lan, Vos S.G thấy nhiều BN có bướu cổ nhỏ, tỷ lệ BN có bướu cổ độ 0, I, II và III lần lượt là 64; 19; 14 và 4%. Tỷ lệ bướu cổ to cao hơn ở nhóm BN lớn tuổi (30 - 50) so với nhóm BN trẻ tuổi (< 30), nhưng những BN cao tuổi lại thường có bướu cổ nhỏ [76]. Còn GS Lê Huy Liệu (1991) thấy 84,5% BN cường giáp có bướu cổ độ IB và II [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 94,74% BN có bướu cổ độ IB hoặc II. Sự khác biệt này có lẽ do các BN của chúng tôi được phát hiện muộn, khi bướu cổ đã to. Lý do khác là các BN trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 50, là những người sinh năm 1960 nên nhiều người có tiền sử bị bướu cổ đơn thuần do thiếu iode khi còn nhỏ, còn tuổi trung bình của các BN trong nghiên cứu của Vos S.G chỉ là 43.

chung đặc điểm là không được phát hiện cường giáp nên điều trị RN không đạt hiệu quả, dù được kiểm soát tốt tình trạng cường giáp về sau.

Chúng tôi chọn các mốc thời gian bị RN là 1 và 4 tháng vì RN dưới 1 tháng được coi là RN mới, còn trên 4 tháng là thời gian mà một số nghiên cứu thấy khả năng về được nhịp xoang là rất thấp [71]. Tính chung thì thời gian bị RN trung bình của cả nhóm là 2,63 ± 8,81 tháng là khá thấp so với các nghiên cứu khác [81, 73]. Đặc biệt nếu bỏ đi 2 BN bị RN lâu nhất (28 và 60 tháng) thì thời gian bị RN trung bình của 55 BN còn lại chỉ là hơn 1 tháng, là thuận lợi lớn cho điều trị chuyển nhịp xoang nếu kiểm soát tốt cường giáp [71].

4.1.2.2. Tần số tim lúc nhập viện

Ở các BN cường giáp, nhịp tim nhanh thường tồn tại cả lúc nghỉ, và càng tăng hơn khi gắng sức nhưng vẫn còn sự dao động ngày đêm [8, 3].

Trong 1 nghiên cứu trên 880 BN cường giáp ở các độ tuổi khác nhau, nhịp tim nhanh lúc nghỉ là dấu hiệu thường gặp thứ 2, chỉ sau bướu cổ [84].

Nghiên cứu của Anakwue ở Nigeria thấy tần số tim trung bình của các BN Basedow cao hơn có ý nghĩa so với các BN bình giáp (102 so với 78 c/ph [4].

Ở Việt Nam, H.T.Vinh thấy 86,6% BN Basedow có nhịp tim nhanh ≥ 100 c/ph, và hồi hộp đánh trống ngực là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất, có ở 87,9% BN [19]. Nghiên cứu của Đ.T.A Đào (2009) tại BV Bạch Mai cũng thấy 90% BN có nhịp tim nhanh ≥ 90 c/ph với tần số tim trung bình là 101 c/ph [85].

Các BN của chúng tôi có tần số tim trung bình là 109 c/ph, trong đó 34/57 BN có tần số tim ở trong giới hạn bình thường (≤ 90 c/ph), có lẽ là do các BN đều được khám sau khi vào viện và nằm nghỉ ít nhất 30 phút, và tuổi trung bình của các BN là 50 nên còn khả năng dung nạp khá tốt. Lý do khác, vì nhịp tim nhanh là triệu chứng rất phổ biến nên nhiều BN cường giáp bị

chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót chẩn đoán và chỉ được điều trị triệu chứng bằng thuốc làm giảm nhịp tim trước khi nhập viện. Cụ thể có 8 BN được phát hiện RN tại Viện Tim mạch, và đều đã được điều trị thuốc chẹn beta hoặc digitalis từ 1 - 3 ngày trước khi chuyển sang khoa chúng tôi.

4.1.2.3. Huyết áp của các BN

Cường giáp là một nguyên nhân gây tăng HA tâm thu đơn độc do làm giảm sức cản hệ thống mạch, tăng tần số tim và tăng cung lượng tim [86].

Tăng HA tâm thu đơn độc làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, suy tim, suy thận, đột quỵ và làm tăng tỷ lệ tử vong [86]. Nghiên cứu của H.T.Vinh trên 106 BN Basedow, thấy 5 BN có tăng HA tâm thu (4,7%) [19]. Nghiên cứu của Osman ở các BN cường giáp thấy HA ở các BN có RN cao hơn so với HA ở những BN không RN: 147 ± 5 so với 136 ± 1 mmHg và 83 ± 3 so với 75 ± 1 mmHg (p < 0,005) [7]. Tuy nhiên Anakwue nghiên cứu ở Nigeria lại thấy HA không khác biệt giữa 2 nhóm BN Basedow và bình giáp [4]. Điểm chung của các nghiên cứu này là bao gồm cả những BN có tăng HA từ trước.

Do chúng tôi chủ động loại trừ các BN đã có tăng HA từ trước nên trong nhóm BN của chúng tôi, chỉ 3 BN có tăng huyết áp lúc vào viện. Một lý do khác có thể là BN đã được dùng thuốc chẹn beta và thuốc ức chế hệ RAA để điều trị các triệu chứng tim mạch trước đó.

4.1.2.4. Biến chứng suy tim

Suy tim là một biến chứng thường gặp của cường giáp, nhất là khi BN có RN, chủ yếu là suy tim do tần số nhanh [6, 87]. Kết luận suy tim trên lâm sàng ở các BN cường giáp có thể gặp khó khăn do triệu chứng của suy tim xung huyết thường không điển hình, BN chỉ khó thở khi gắng sức do đặc điểm có tăng cung lượng tim [88]. Ngoài ra BN cường giáp có thể bị yếu mỏi cơ vân hoặc cơ hô hấp, và mất khả năng tăng nhịp tim và giảm sức cản mạch

hơn nữa như các hoạt động gắng sức ở người bình thường [89]. Điều trị cường giáp thường cải thiện nhanh các triệu chứng lâm sàng tim mạch, tuy nhiên nếu để kéo dài thì suy tim xung huyết có thể tiến triển nặng và trở thành không đảo ngược được [87].

Có tới 35,1% BN trong nghiên cứu có suy tim. Trong đó, 90% (18/20) BN là suy tim độ NYHA II, có lẽ do vì các BN đều mới bị RN nên suy tim không quá nặng. Tương tự, nghiên cứu của N.M.P.Dung tại BV Bạch Mai thấy 34,4% BN Basedow có suy tim, trong đó 31,4% là suy tim toàn bộ [6].

Còn nghiên cứu của Anakwue ở 50 BN Basedow thấy tỷ lệ bị suy tim xung huyết là 16% [4], thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi do tác giả chỉ tính những trường hợp suy tim nặng với các triệu chứng là ho, khó thở, phù chân.

Bảng 4.1: So sánh giữa 2 phân nhóm BN rung nhĩ có và không có suy tim

Thông số Không suy tim (n = 37)

Có suy tim

(n = 20) p

Tuổi < 50 (năm) 9 8 > 0,05

Thời gian cường giáp 3,29 ± 2,98 4,75 ± 4,45 > 0,05 Thời gian RN (tháng) 1,00 ± 2,47 5,65 ± 14,23 > 0,05 FT4 (pmol/L) 69,38 ± 28,00 81,01 ± 26,66 > 0,05 TSH (U/mL) 0,0056 ± 0,0013 0,0062 ± 0,0019 > 0,05 Phân suất tống máu (%) 67,09 ± 6,62 57,30 ± 8,46 < 0,001 Áp lực ĐMP (mmHg) 42,51 ± 8,78 46,70 ± 13,30 > 0,05 ĐK nhĩ trái (mm) 36,05 ± 5,77 38,67 ± 6,65 > 0,05

Ngoại trừ khác biệt về phân suất tống máu, thì nhiều thông số lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm tim khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 phân nhóm BN

cường giáp ngắn hạn. N.M.P.Dung thấy các BN Basedow bị suy tim đều trên 40 tuổi, bị cường giáp lâu, trong đó có nhiều BN không điều trị hoặc bỏ điều trị [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 18/20 BN bị suy tim có tuổi từ 40 trở lên tuy nhiên không thấy có mối liên quan giữa suy tim với tuổi.

4.1.2.5. Đau ngực

Cường giáp có thể làm nặng thêm bệnh tim có sẵn như bệnh mạch vành im lặng, hoặc suy tim do làm tăng nhu cầu oxy cơ tim và tần số tim... [89]. Có nhiều báo cáo đơn lẻ mô tả các ca bệnh cường giáp có các cơn đau thắt ngực, đặc biệt khi nhịp tim nhanh trên 100 c/ph. Điện tâm đồ thấy có biến đổi như ST chênh, T dẹt ở các chuyển đạo trước tim, chụp mạch vành thấy bình thường. Khi đỡ cường giáp thì BN hết đau và điện tim cũng trở về bình thường [90, 91].

Có một số BN của chúng tôi bị tức ngực nhưng không BN nào bị đau ngực kiểu cơn đau thắt ngực. N.M.P.Dung nghiên cứu cũng thấy một số BN Basedow có đau tức ngực trái nhưng đối chiếu với điện tim không thấy biểu hiện của thiếu máu cơ tim [6]. Trong quá trình chọn BN, chúng tôi đã loại trừ các BN đã biết có bệnh mạch vành nhưng thực sự không thể loại bỏ hoàn toàn vai trò của bệnh mạch vành lên biến chứng RN ở các BN trong nghiên cứu.

4.1.3. Kết quả các xét nghiệm máu