Các yếu tố có ý nghĩa trong tiên lượng của các SMM

SMM là u ác tính có khả năng xâm nhập phá huỷ tại chỗ cũng như di căn xa rất cao, phổi là vị trí di căn thường gặp nhất, khoảng trên 10% bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của di căn phổi, trong khi di căn hạch chỉ gặp 2-5%^81,82. So với các ung thư khác, tiên lượng chung của các SMM tốt hơn, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau điều trị 50-75%. Tuy nhiên, SMM lại hay tái phát, tỷ lệ tái phát sau ĐT ban đầu 18-50% tùy theo từng tác giả. Chủ yếu các tái phát xảy ra trong 2 năm đầu. Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá tiên lượng bệnh để tìm ra các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát, di căn và thời gian sống thêm của

các bệnh nhân SMM. Nhìn chung, tiên lượng của bệnh nhân còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố và các yếu tố có sự liên quan với nhau^5,83,84,85.

Các yếu tố tiên lượng gồm 3 nhóm chính là các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, các yếu tố liên quan đến khối u, các yếu tố liên quan đến điều trị^86,87. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như tuổi mắc bệnh, giới tính, thời gian tiến tiển bệnh và biểu hiện triệu chứng, các bệnh lý phối hợp kèm theo.

Các yếu tố liên quan đến khối u thường do các nhà GPB cung cấp như đại thể (vị trí, độ sâu, kích thước), vi thể (típ MBH, ĐMH, xâm nhập mạch máu, cấu trúc, tế bào u không điển hình / đa hình, tỷ lệ nhân chia, hoại tử u). Các yếu tố liên quan đến điều trị cũng ảnh hưởng đến tiên lượng của SMM như chất lượng của PT, sự đáp ứng của khối u đối với hóa chất hoặc xạ trị.

Tuổi : Tuổi bệnh nhân khi được chẩn đoán có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng. Tuổi già khi được chẩn đoán là một yếu tố tiên lượng xấu. Một nghiên cứu phân tích đơn và đa biến SMM ở chi đã cho thấy tuổi > 53 là yếu tố tiên lượng độc lập xấu cho cả tái phát tại chỗ và sống thêm⁸³. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy lứa tuổi trên 50 là một yếu tố tiên lượng xấu⁸⁵.

Giới : Phân tích đơn biến cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về sống thêm giữa nữ và nam, phân tích đa biến không thấy có ý nghĩa^83,84.

Vị trí u: Những khối u ở vị trí sâu, u sau phúc mạc thường có tiên lượng xấu hơn vì gây khó khăn cho PT cắt bỏ rộng và xạ trị sau mổ thường khó thực hiện, hơn nữa khi phát hiện được thường ở giai đoạn muộn, theo dõi sau điều trị khó khăn hơn. Những u ở vùng đầu-mặt-cổ hoặc gần các cơ quan quan trọng cũng gây khó khăn cho PT sạch u vì mục đích bảo tồn và giảm di chứng sau mổ⁸⁸.

Kích thước u: U càng lớn PT bảo tồn càng khó thực hiện và thường đã có di căn xa khi được chẩn đoán lần đầu⁸⁹. Vì vậy có nguy cơ cao tái phát và tử vong.

Diện cắt phẫu thuật - Resection (R): Để tránh tái phát tại chỗ và di căn xa, diện cắt PT phải đảm bảo không có tế bào ung thư và cách mô ung thư ít nhất > 1mm. Diện cắt ÂT sau PT có tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp (9%) mặc dù không được xạ trị bổ trợ⁹⁰. Diện cắt PT không thỏa đáng là yếu tố tiên lượng xấu cho cả tái phát và sống thêm⁹¹.

Típ mô học: Típ mô học là một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến điều trị và tiên lượng của SMM. Thực tế đã có nhiều nghiên cứu chứng minh SM nhày, SM biệt hoá cao, DFSP có tiên lượng tốt, hầu như không di căn; trong khi sarcôm cơ vân, UMBXAT, sarcôm phần mềm hốc có tính chất xâm lấn và di căn cao^83,84. Trong một típ mô học thì các dưới typ cũng có ý nghĩa tiên lượng khác nhau: SM biệt hóa cao và SM nhày có tiên lượng tốt, tỷ lệ tái phát thấp và sống thêm rất cao ngược với SM đa hình và SM mất biệt hóa. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh típ mô học là yếu tố tiên lượng cả tái phát và sống thêm⁹².

Độ mô học:

SMM là một nhóm gồm nhiều loại u với hình thái mô học đa dạng và diễn biến lâm sàng phức tạp. Việc chẩn đoán chính xác típ mô học của một SMM không phải lúc nào cũng dễ dàng, đặc biệt trên các bệnh phẩm sinh thiết nhỏ và tại các phòng xét nghiệm thiếu các kỹ thuật bổ trợ cho chẩn đoán.

Hơn nữa, loại mô học của SMM không luôn cung cấp những thông tin đầy đủ để dự đoán diễn biến lâm sàng và lập kế hoạch điều trị. Trong việc điều trị cũng như tiên lượng của các SMM, ĐMH có ý nghĩa đặc biệt quan trọng, thậm chí trong nhiều trường hợp ĐMH của sarcôm còn quan trọng hơn típ mô học của nó^83,89. Tuy nhiên, việc xếp ĐMH của SMM lại luôn phức tạp và thay đổi do thiếu những tiêu chuẩn cho việc xếp độ được chấp nhận rộng rãi⁸³. Qua nhiều năm, rất nhiều bảng xếp độ đã được đề xuất và được đánh giá là có giá trị. Một hệ thống xếp độ lý tưởng cần dễ sử dụng, có được sự thống nhất cao giữa các nhà bệnh học và hơn hết là phân biệt một cách chính xác nhất các u ở các nhóm

nguy cơ di căn xa thấp hoặc cao.

Có nhiều Bảng phân loại ĐMH khác nhau như: Hệ thống NCI của Hoa Kỳ, tiêu chuẩn của Broder, hệ thống của Markhede… nhưng hiện nay hệ thống Liên hiệp Quốc gia các Trung tâm chống Ung thư của Pháp (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer - FNCLCC) đã được TCYTTG khuyến cao sử dụng rộng rải. Hệ thống này được định nghĩa chính xác hơn, rõ ràng hơn và là hệ thống có tiềm năng lặp lại hơn trong thực hành của các nhà bệnh học. Một nghiên cứu của các nhà bệnh học từ 30 nước đã cho thấy rằng hệ thống xếp độ của Pháp đã được sử dụng rộng rãi hơn bất cứ hệ thống nào:

FNCLCC (37,3%), tiêu chuẩn của Broder (12%) và hệ thống của Markhede (1,3%) và 25,3% không theo lý thuyết^93,94.

Xếp ĐMH các SMM theo hệ thống 3 độ của Pháp (FNCLCC) dựa trên mức độ hoại tử, chỉ số phân bào và mức độ biệt hoá của u (đánh giá trên KHV quang học)⁹⁴. Đây là hệ thống xếp độ SMM được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới hiện nay.

Giai đoạn bệnh: Giai đoạn của SMM phụ thuộc vào các thông tin mô học và lâm sàng. Hệ thống giai đoạn chủ yếu được sử dụng cho SMM được phát triển từ Liên hiệp Quốc tế chống Ung thư và ủy ban Phối hợp Mỹ về Ung thư (AJCC). Giai đoạn bệnh chứng tỏ có giá trị tiên lượng và có ích về lâm sàng. Hệ thống TNM này liên kết ĐMH cũng như kích thước, độ sâu u, liên quan đến hạch lymphô vùng và di căn xa. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định giai đoạn lâm sàng có liên quan chặt chẽ với thời gian sống thêm và là yếu tố tiên lượng độc lập^{6, 85}.

Ngoài ra, gần đây, các yếu tố DTTB, SHPT cũng đang được nghiên cứu như những yếu tố có ý nghĩa trong tiên lượng SMM^6,95.