Chương 4: BÀN LUẬN
4.4. NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
4.4.1. Nhận xét về các thuốc chống trầm cảm và các thuốc hướng thần
4.4.1.1. Các loại thuốc chống trầm cảm được sử dụng trên các bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) bao gồm sertraline, fluvoxamine và paroxetine được lựa chọn sử dụng điều trị trầm cảm ở các BN ĐTĐ týp 2 nhiều hơn cả. Trong đó sertraline là thuốc được chỉ định cho hầu hết các BN (chiếm 64,1%) trong tháng thứ nhất và vẫn được duy trì cho hơn một nửa số BN trong tháng thứ 2 và trong tháng thứ 3 (chiếm tỷ lệ lần lượt là 58,7% và 53,5%) với liều thấp nhất trong 3 tháng lần lượt là 50mg, 50mg và 100mg;
liều cao nhất là 200mg.
Mirtazapine cũng là thuốc chống trầm cảm được chỉ định cho khá nhiều BN với 26,6% trong tháng thứ 1 với liều từ 15 – 60 mg/ngày, 26,1 % trong tháng thứ 2 với liều từ 30 – 45 mg và 32,6% trong tháng thứ 3 với liều từ 15 – 45 mg.
Có một số BN được sử dụng amitriptyline với tỷ lệ trong 3 tháng lần lượt là 9,8%; 10,9% và 9,3% và liều sử dụng thấp nhất là 50mg/ngày và cao nhất là 125mg/ngày.
Rất ít các BN được chỉ định phối hợp các thuốc chống trầm cảm (10,9% trong tháng 1, 2,2% trong tháng 2 và 2,3% trong tháng 3).
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các BN nội trú nên việc lựa chọn các thuốc chống trầm cảm ban đầu phải dựa trên nguồn cung cấp thuốc sẵn có của bệnh viện. Tuy nhiên, bệnh viện Bạch Mai là một bệnh viện lớn nên gần như tất cả các nhóm thuốc chống trầm cảm đều có sẵn. Cho nên có
thể thấy là rất nhiều loại thuốc chống trầm cảm đã được chỉ định điều trị trầm cảm cho BN.
Do đặc điểm của các BN trầm cảm này là các BN có bệnh lý ĐTĐ, lại hầu hết là người cao tuổi nên các thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI được ưu tiên sử dụng hàng đầu. Đây là nhóm thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin, đã được chứng minh về hiệu quả cũng như độ an toàn trong nhiều nghiên cứu ở BN ĐTĐ. Các thuốc trong nhóm này được cho là tác động trung tính hoặc có lợi trên chuyển hoá đường, tác động trung tính hoặc giảm cân trên cân nặng và rất ít tác động lên tim mạch. Nhóm SSRI được khuyến cáo sử dụng điều trị trầm cảm ở người bệnh ĐTĐ với mức độ 1A. Tuy nhiên, các thuốc nhóm SSRI lại không tác dụng tốt trên các triệu chứng cơ thể của trầm cảm hay một số biến chứng của ĐTĐ. Chính vì thế, các thuốc chống trầm cảm khác vẫn được các bác sỹ cân nhắc chỉ định cho BN bao gồm các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và các thuốc chống trầm cảm tác động kép.
Mirtazapine là một thuốc chống trầm cảm tác động trên hệ norepinephrinergic và đặc hiệu trên serotoninergic, tuy chưa được nghiên cứu nhiều như các thuốc nhóm SSRI nhưng hiện nay đang được sử dụng rộng rài trong điều trị trầm cảm. Mirtazapine tác động trên chuyển hoá đường không rõ ràng và gây tăng cân trong một số trường hợp nên mức độ khuyến cáo sử dụng cho BN ĐTĐ ở mức 1B [84]. Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, điển hình là amitriptyline, do gây tăng cân đáng kể, kháng cholinergic, tác động trên tim mạch nên không được khuyến cáo sử dụng cho các BN ĐTĐ. Tuy vậy, amitriptyline lại có tác dụng gây ngủ và giảm đau nên vẫn có bác sỹ chỉ định amitriptyline cho những người bệnh trẻ tuổi, không có bệnh lý tim mạch.
Chúng tôi thấy rất ít các trường hợp có sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc chống trầm cảm và liều dùng của các thuốc đều trong giới hạn khoảng liều được khuyến cáo [139].
4.4.1.2. Các tác dụng không mong muốn liên quan với các thuốc chống trầm cảm
Như kết quả đã mô tả trong biểu đồ 3.9, chúng tôi nhận thấy tăng cân là tác dụng không mong muốn hay gặp, đặc biệt ở tháng thứ 2 và thứ 3 sau điều trị với tỷ lệ lần lượt là 23,9% và 25,5%, chủ yếu gặp ở các BN uống mirtazapine và amitriptyline. Tăng cân ở đây được chúng tôi xác định bằng việc tính cân nặng (tính theo đơn vị kg) ở thời điểm đánh giá cao hơn với trước điều trị. Tuy nhiên, khi so sánh chỉ số khối cơ thể BMI trung bình (kết quả được trình bày trong bảng 3.37), chúng tôi thấy chỉ có BMI trung bình ở thời điểm đánh giá sau 3 tháng điều trị (22,9 ± 0,3 kg/m2) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với giá trị trước điều trị (22,2 ± 0,4 kg/m2).
Rối loạn dạ dày ruột cũng được ghi nhận ở một số BN với 14,1% ở nhóm sau điều trị 1 tháng, 13% sau điều trị 2 tháng và 11,6% sau điều trị 3 tháng. Các BN gặp tác dụng không mong muốn này thường đang được sử dụng các thuốc nhóm SSRI. Biểu hiện có thể là buồn nôn, nôn, ậm ạch, đầy bụng hoặc đi lỏng.
Rối loạn chức năng tình dục ít gặp hơn với tỷ lệ lần lượt trong tháng thứ nhất, tháng thứ 2 và tháng thứ 3 là 6,3%; 6,5% và 7%. Mặc dù bản thân bệnh lý ĐTĐ hay trầm cảm đã thường gây rối loạn chức năng tình dục nhưng cũng có một số BN xuất hiện các rối loạn này sau khi uống các thuốc chống trầm cảm và hầu như tất cả các thuốc chống trầm cảm được sử dụng cho đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều có thể gây ra các rối loạn chức năng tình dục.
Kháng cholinergic bao gồm khô miệng, nhìn mờ, táo bón gặp ở một số BN sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng, với tỷ lệ không nhiều (6,3% ở nhóm sau điều trị 1 tháng; 8,7% ở nhóm sau 2 tháng và 4,7% ở nhóm sau 3 tháng).
Như vậy, có thể thấy các tác dụng không mong muốn đã được cảnh báo khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm đều được thấy ở các BN trong nghiên cứu của chúng tôi nhưng với một tỷ lệ không cao.
4.4.1.3. Các thuốc hướng thần khác được sử dụng trên các bệnh nhân nghiên cứu
Mặc dù tỷ lệ phối hợp các loại thuốc chống trầm cảm khác nhau trong điều trị là rất hiếm gặp nhưng rất nhiều trường hợp đã được chỉ định phối hợp giữa thuốc chống trầm cảm và một hoặc hơn thuốc hướng thần khác, được thể hiện trong bảng 3.25. Mô hình hay gặp nhất là một thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là thuốc nhóm SSRI, kết hợp với quetiapine (với tỷ lệ 64,1% trong tháng thứ nhất, 67,4% trong tháng thứ 2 và 60,5% trong tháng thứ 3). Quetiapine ngoài được cho là có tác dụng giảm lo âu, còn có hiệu quả trong việc cải thiện giấc ngủ nên có thể hỗ trợ tốt cho các thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI vốn không gây ngủ tốt.
Các an thần kinh khác được dùng ở một số BN chủ yếu trong tháng đầu tiên: sulpiride (10,9%); risperidone (6,3%); haloperidol (6,3%) và olanzapine (4,7%). Các thuốc này được sử dụng chủ yếu cho các BN trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần hoặc có ý tưởng/hành vi tự sát mà không đóng vai trò chính trong việc cải thiện trầm cảm nên thường được ngừng sử dụng khi BN đã hết các triệu chứng loạn thần.
Diazepam được chỉ định cho gần một nửa số BN trong tháng thứ 1 (48,4%), nhưng được giảm đi gần hết trong 2 tháng tiếp theo (4,3% ở tháng thứ 2 và 2,3% ở tháng thứ 3). Đây là một thuốc giải lo âu, gây ngủ tốt nhưng lại gây lệ thuộc nên thường chỉ được sử dụng kèm các thuốc chống trầm cảm trong những ngày đầu của quá trình điều trị.
4.4.1.4. Các tác dụng không mong muốn liên quan với các thuốc hướng thần khác
Loạng choạng là tác dụng không mong muốn gặp nhiều nhất với tỷ lệ ở tháng thứ nhất là 12,5%; tháng thứ 2 là 13% và giảm đi ở tháng thứ 3 (4,7%).
Đây là biểu hiện thường gặp ở các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi uống quetipine. BN thường than phiền cảm giác loạng choạng, ngầy ngật đặc biệt khi ngủ dậy.
Bồn chồn, đứng ngồi không yên cũng gặp rất ít với 4,7% ở tháng thứ 1 và 2,2% ở tháng thứ 2, không gặp ở tháng thứ 3. Loạn trương lực cơ cấp rất hiếm gặp với chỉ 1,6% số BN trong tháng thứ 1, không gặp ở 2 tháng tiếp sau đó. Hai tác dụng không mong muốn này gặp ở các BN được chỉ định các thuốc haloperidol và risperidone.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong biểu đồ 3.10, cho thấy các tác dụng không mong muốn liên quan với các thuốc hướng thần khác trên các BN ĐTĐ týp 2 có trầm cảm trong nghiên cứu của chúng tôi không thường gặp và chủ yếu xuất hiện ở tháng thứ nhất sau điều trị.